FORMULIR PELAPOR EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA

Nama (Singkatan) Umur : Suku :

Tn. K 54 thn Jawa

Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama :

Badan terasa hangat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, kencing banyak, minum banyak, mual
Pria : …………………………….. x kesadaran menurun, luka pada kaki akibat terkena goresan seng

Wanita :

Hamil ................. :
Tidak Hamil …. :
Tidak Tahu …… : Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan ginjal :

Gangguan hati :

Alergi
EFEK SAMPING OBAT ( ESO )

Bentuk / manifestasi ESO yang terjadi : Alergi, muncul bintik warna merah Saat / tanggal mula terjadi :
Riwayat ESO yang pernah dialami : tidak ada
 KODE SUMBER DATA :

Berat Badan : Pekerjaan :

63 kg Wiraswasta

Kesudahan (beri tanda

X) :

uk rumah sakit, kencing banyak, minum banyak, mual +, muntah +, pernafasan capat, x Sembuh
kena goresan seng Meninggal

Sembuh
dengan gejala
sisa Belum
sembuh

Tidak tahu

Kondisi medis
lainnya :

Faktor
industri,pertanian, :
kimia dan lainnya

Kesudahan ESO (beri tanda X)

Tanggal : ………………………………………………

Sembuh
al mula terjadi :
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa X
Belum sembuh
Tidak tahu
OBAT
Pemberian
Beri tanda X
Nama (nama dagang/pabrik) Bentuk untuk obat
Sediaan yang Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Indikasi
dicurigai Waktu Mulai Akhir Penggunaan

1. Ampicillin 2.
3

4 Antiinfeksi
Caplet oral 3x1 1 6 (golongan
penisilin,
betalaktam)
5

6
Data Laboratorium (bila ada)

Keterangan tambahan (misalnya kecepatan timbulnya efek samping obat, reaksi setelah
obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)

Tanggal Pemeriksaan
…………….….., …………………...… 20

Tanda Tangan Pelapor

( )