PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
Ny. H 55 Tahun ………………… 50 kg ……………………
Kelamin (Beri Tanda ) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
Hipersaliva & HT (Beri Tanda ) :
Pria............................... Sembuh
Sembuh dengan gejala sisa
Wanita :
Belum sembuh
Hamil.................... Meninggal
Tidak Tahu
Tidak hamil.......... Penyakit / Kondisi Lain yang Menyertai (Beri Tanda ) :
Tidak tahu............ Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
Alergi Lain-lain :
OBAT
Obat Obat Pemberiaan
Nama JKN yang
(Nama Dagang/Nama Bentuk (Beri Dicurigai Indikasi
No. Bets Dosis/ Tgl. Tgl.
Generik/Industri Sediaan Tanda Cara
(Beri Penggunaan
Farmasi)
Waktu Mula Akhir
) Tanda )
1. Haloperidol 2mg ............... ............. ............. .............. .......... 2mg. ............. ............. antipsikotik.
2. Amlodipin 10mg ............... ............. ............. .............. .......... 10mg ............. ............. Hipertensi
3. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
4. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
5. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
6. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
7. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
8. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
9. ................................ ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
10. ............................... ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
Tgl. Pemeriksaan :
…………..…..., tgl......................20….
Tanda Tangan Pelapor
(………………………….)
RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL
PENGIRIM :
Nama :
Keahlian :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telepon:
PENJELASAN :
1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia bekerja sama dengan WHO-Uppsala
Monitoring Centre (Collaborating Center for International Drug Monitoring) yang dimaksudkan untuk
memonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat. Laporan Efek Samping Obat
(ESO) dapat disampaikan secara elektronik melalui subsite e-meso (https://e-meso.pom.go.id/ADR) yang juga
dapat diakses melalui laman Badan POM (https://pom.go.id/new/#) pada menu Layanan Online bagian
Layanan Informasi atau melalui aplikasi E-MESO Mobile yang dapat diunduh di Play Store.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk melakukan
penilaian kembali obat yang beredar serta untuk melakukan tindakan pengamanan atau penyesuaian yang
diperlukan.
3. Umpan balik akan dikirim kepada pelapor.