Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Meso

    Diunggah oleh

    restu ibu
    476 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan penyakit penyerta. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai dan akhir. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokumentas

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM MESO.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan penyakit penyerta. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai dan akhir. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokumentas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    476 tayangan2 halaman

    Form Meso

    Diunggah oleh

    restu ibu
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan penyakit penyerta. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai dan akhir. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokumentas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT KODE SUMBER DATA :

    PENDERITA
    Nama ( Singkatan ) Umur : Suku Berat Badan: Pekerjaan :
    ...................................................... ..................... : ......................... ....................................
    . .......
    …
    Penyakit Utama :
    Kesudahan Penyakit Utama (Beri
    Kelamin ( Beri Tanda X ) : Tanda X ) :
     Membaik
    Pria ................ ÿ  Meninggal
    Wanita : ......... ÿ  Sembuh dengan gejala sisa
    Hamil ......... ÿ  Belum sembuh
    Tidak hamil .... ÿ  Tidak tahu
    Tidak tahu ..... ÿ Penyakit / Kondisi Lain Yang Menyertai ( Beri Tanda X ) :
     Gangguan Ginjal ÿ Kondisi Medis Lainnya
     Gangguan Hati ÿ Faktor Industri, Pertanian, Kimia
     Alergi ÿ Lain- Lain
    EFEK SAMPING OBAT ( E. S. O )
    Bentuk/ manifestasi E.S.O. Saat/tanggal mula Kesudahan E.S.O (beri tanda x ):
    yang terjadi : terjadi : Tanggal :
     Membaik
     Meninggal
     Sembuh dengan gejala sisa
     Belum sembuh
     Tidak tahu
    Riwayat E.S.O. yang pernah di alami :

    OBAT
    NAMA Bentuk No. Beri tanda Pemberian Indikasi
    (Nama Dagang/ Sediaan Bets x untuk Cara Dosis/ Tgl. Tgl. Penggunaan
    Nama Generik/ obat yang Waktu Mulai Akhir
    Pabrik/ IF ) dicurigai
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.
    8.
    Keterangan tambahan : ( misalnya : kecepatan Data labolatorium ( bila ada )
    timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat
    dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi Tgl. Pemeriksaan :
    ESO ) ...............................tgl,............20................
    Tanda tangan pelapor

    ( ......................................)

    Anda mungkin juga menyukai