FORMAT MESO

FORMULIR PELAPOR EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT

PENDERITA

Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Pekerjaan :

Badan :
..………….. ………… ……………… ………………….
………………………. ……… ………… ….……….. ……………………………………
………… …

Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :

Pria : Sembuh
……………………………..
Meninggal
Wanita :
Sembuh dengan
Hamil ................. gejala sisa

Tidak Hamil …. Belum sembuh

Tidak Tahu …… Tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan hati Faktor industri,

pertanian, kimia dan lainnya
Alergi

EFEK SAMPING OBAT ( ESO )

Bentuk / manifestasi ESO yang Saat / tanggal Kesudahan ESO (beri tanda X)
terjadi : mula terjadi :
Tanggal :
……………………………………………
…

Sembuh

Meninggal

Sembuh dengan gejala sisa

Belum sembuh

Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami :

OBAT

Nama Bentu Beri Pemberian Indikasi

(nama k tanda X Pengguna
dagang/pabrik) Sediaa untuk an
n obat
yang Cara Dosis/ Tangg Tangga
dicurigai Waktu al l Akhir
Mulai

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Keterangan tambahan (misalnya kecepatan timbulnya Data Laboratorium (bila
efek samping obat, reaksi setelah obat dihentikan, ada) :
pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)

Tanggal Pemeriksaan :

…………….…..,
…………………...… 20

Tanda Tangan Pelapor,

(
)