MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS BHAKTI KASIH

BULAN:

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Penderita
Nama: Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

Kelamin (beri tanda √) : Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda √) :

 Sembuh
Pria   Meninggal
Wanita   Sembuh dengan gejala sisa
Hamil   Belum Sembuh
 Tidak Tahu
Tidak Hamil  Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda √) :
Tidak tahu   Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya
 Gangguan hati  Faktor industri, pertanian, kimia, dll
 Alergi
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula Kesudahan ESO (beri tanda √) :
terjadi: Tanggal :
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
 Tidak Tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat)
Nama Bentuk Beri Tanda “X” Pemberian Indikasi
(Nama dagang/ Sediaan untuk obat yang Penggunaan
pabrik) dicurigai
Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
waktu mula akhir

Keterangan tambahan (misalnya kecepatan timbulnya Efek Data laboratorium (bila ada):
Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan
yang diberikan untuk mengatasi ESO).

Tgl. Pemeriksaan:

Polewali, .................................. 20....

Tanda tangan Pelapor

(........................................................)