No RM :

Nama :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT Tgl lahir/Umur :
RSIA Permata Hati Ruangan :

Apakah pasien mengalami Efek Samping Obat (ESO) :

 Ya
 Tidak
PASIEN
Penyakit Utama Kondisi
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
 Tidak Tahu
Penyakit / Kondisi lain yang menyertai
 Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya
 Gangguan hati  Faktor industri
 Alergi
L/P (hamil/tidak hamil/tidak tahu)
REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/tgl mulai E.S.O :
Bentuk /manifestasi E.S.O yang terjadi :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT
Nama Obat Bentuk Obat yang dicurigai Pemberian Indikasi Penggunaan
Sediaan menimbulkan E.S.O
Rute Dosis Tgl Mulai Tgl Akhir

Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan?

 Ya
 Tidak
 tidak Tahu
PELAPOR
Asal Ruangan :
Apoteker

( )