KETENTUAN

1 APLIKASI HFIS MERUPAKAN APLIKASI YANG DIPERGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL FKTP
2 FKTP WAJIB MELAKUKAN REGISTRASI KEKANTOR PUSAT DENGAN MENGGUNAKAN APLIKASI HFIS
3 CARA PENGGUNAAN APLIKASI HFIS AKAN DISOSIALISASIKAN KEPADA FKTP (JADWAL AKAN DI INFORMASIKAN )
4 SEBELUM MELAKUKAN REGISTRASI MELALUI APLIKASI HFIS MAKA FKTP WAJIB MENYIAPKAN :
a. DATA PROFIL FKTP SESUAI JENIS FKTP (PUSKESMAS, KLINIK, DPP ) , DATA TENAGA MEDIS 1 ATAP, DAN DATA JEJARING UT
MEMILIKI JEJARING SESUAI FORMAT DALAM BENTUK SOFT COPY EXCEL DAN HARD COPY
b. KELENGKAPAN BERKAS SEPERTI :
1. SURAT IJIN OPERASIONAL ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
2. SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
3. SURAT IJIN KERJA PERAWAT ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
4. SURAT IJIN KERJA BIDAN ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
5. SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER , ANALIS ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
6. SURAT IJIN KERJA ANALIS ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
7. SURAT IJIN KERJA TENAGA KESEHATAN LAINNYA ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN MAKSIMAL 1 MB
8. SURAT IJIN PRAKTEK / SURAT IJIN KLINIK DAN IJIN KERJA BIDAN JEJARING ASLI SCAND PDF DENGAN UKURAN
MAKSIMAL 1 MB (KHUSUS UNTUK FKTP YANG MEMILIKI JEJARING BIDAN)

AGAR POINT 4 DAPAT DISIAPKAN DAN DISAMPAIKAN KEPADA BPJS KESEHATAN DENGAN MELALUI APLIKASI TELEGRAM PA
5 MASING - MASING FKTP PALING LAMA SENIN, 26 JANUARI 2018 DAN UNTUK HARD COPY NYA DI BAWA PADA SAAT PELAT
HFIS.

6. UNTUK MENENTUKAN TITIK KOORDINASI (LANGITUDE DAN LATITUDE ) FKTP DAPAT MELAKUKAN LANGKAH - LANGKAH BER

a. Mendownload Aplikasi “Lokasi Saya” pada Play Store HP Android Bapak/Ibu dan mengirimkan titik koordinat “Garis Lint
Garis Bujur”, seperti gambar tsb.

b. Untuk mendapatkan “Garis Lintang dan Garis Bujur” lokasi klinik, Bapak/Ibu dapat langsung membuka Aplikasi tersebu
saat Bapak/Ibu berada di Lokasi Klinik.
ORMASIKAN )

DAN DATA JEJARING UTK FKTP YANG

MAKSIMAL 1 MB

DENGAN UKURAN

APLIKASI TELEGRAM PADA GROUP

BAWA PADA SAAT PELATIHAN APLIKASI

NGKAH - LANGKAH BERIKUT :

tik koordinat “Garis Lintang dan

embuka Aplikasi tersebut pada

 FORMAT DATA PROFIL PUSKESMAS…………………………………….. UNTUK REGISTRASI PADA APLIK

NO KATEGORI NO SUB KATEGORI

1 JALAN
2 KELURAHAN
3 KECAMATAN
ALAMAT FKTP 4 KODE POS
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE
7 b. LATITUDE
1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON RAWAT
INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
3 JENIS POLI
PELAYANAN

1 MELAKSANAKAN KBK (YA/ TIDAK)

2 TANGGAL MULAI KBK

3 KBK KONSEKUENSI
4 TANGGAL MULAI KONSEKUENSI
KATEGORI
5 PONED
6 BLUD
7 AKREDITASI
8 TANGGAL AKREDITASI
9 KODE REGISTRASI KEMENKES
1 NAMA FKTP (PADA KARTU JKN KIS)
2 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL
3 TELEPON
4 FAKSIMILE
5 EMAIL
6 NAMA PEMILIK FKTP
PROFIL
7 NIK PEMILIK FKTP
8 NO REKENING FKTP
9 NAMA PADA REKENING
10 BANK
11 NAMA PADA NPWP FKTP
12 NO NPWP FKTP
1 NOMOR SIOP
SIOP (SURAT IJIN OPERASIONAL
ASLI DISCAND PDF)
SIOP (SURAT IJIN OPERASIONAL 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP
ASLI DISCAND PDF) 3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP
4 UNGGAH SIOP ASLI SCAND PDF
1 NAMA
2 NO NIK
PENANGGUNGJAWAB (DATA KA. 3 TELEPON
PUSKESMAS) 4 HP
5 EMAIL
6 JENIS KELAMIN
1 HARI
2 JAM
JADWAL PRAKTER
3 SIAPKAN BERKAS JADWAL PRAKTEK DOKTER
UMUM DAN GIGI
1 APOTIK
LAYANAN 2 BIDAN
3 LABORATORIUM
.. UNTUK REGISTRASI PADA APLIKASI HFIS

SUB KATEGORI
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
 FORMAT DATA PROFIL KLINIK PRATAMA BLESSING UNTUK REGISTRASI PADA APLIKASI

NO KATEGORI NO SUB KATEGORI

1 JALAN
2 KELURAHAN
3 KECAMATAN
ALAMAT FKTP 4 KODE POS
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE
7 b. LATITUDE
1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON RAWAT
INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
3 JENIS POLI
PELAYANAN

1 MELAKSANAKAN KBK (YA/ TIDAK)

2 TANGGAL MULAI KBK
KATEGORI
3 KBK KONSEKUENSI
4 TANGGAL MULAI KONSEKUENSI
1 NAMA FKTP (PADA KARTU JKN KIS)
2 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL
3 TELEPON
4 FAKSIMILE
5 EMAIL
6 NAMA PEMILIK FKTP
PROFIL
7 NIK PEMILIK FKTP
8 NO REKENING FKTP
9 NAMA PADA REKENING
10 BANK
11 NAMA PADA NPWP FKTP
12 NO NPWP FKTP
1 NOMOR SIOP
SIOP (SURAT IJIN OPERASIONAL 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP
ASLI DISCAND PDF) 3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP
4 UNGGAH SIOP ASLI SCAND PDF
1 NAMA
2 NO NIK
PENANGGUNGJAWAB (PIMPINAN 3 TELEPON
ATAU OWNER) 4 HP
PENANGGUNGJAWAB (PIMPINAN
ATAU OWNER)
5 EMAIL
6 JENIS KELAMIN
1 HARI
2 JAM
JADWAL PRAKTEK
3 SIAPKAN BERKAS JADWAL PRAKTEK DOKTER
UMUM DAN GIGI
1 APOTIK
LAYANAN 2 BIDAN
3 LABORATORIUM
TUK REGISTRASI PADA APLIKASI HFIS

SUB KATEGORI
Jln Bunga Kenanga No 15 A
Padang Bulan Selayang 2
Medan Selayang
20131

98,649584 98 38, 58"E

3,545720 3 32'44,59" N
Rawat Inap
4

:
:
:
:
:
:
:
:
:
Klinik Pratama Blessing
KLINIK PRATAMA BLSSING
081376305363
:
heltisembiring@gmail.com
Helti Sembiring
1271175505730005
106-00-1248808-9
Helti sembiring
BRI kanca Medan iskandar muda
CV.BLESTARIA
71.882.845.2-121-000
442/28490/XII/2014
30 DESEMBER 2014
30 DESEMBER 2019
:
Helti Sembiring
1271175505730005
:
081376305363
heltisembiring@gmail.com
Perempuan
:
:
:
:
:
:
 FORMAT DATA PROFIL KLINIK PRATAMA BLESSING UNTUK REGISTRASI PADA APLIKASI HFIS

NO KATEGORI NO SUB KATEGORI

1 JALAN
2 KELURAHAN
3 KECAMATAN
ALAMAT FKTP 4 KODE POS
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE
7 b. LATITUDE
1 MELAKSANAKAN KBK (YA/ TIDAK)
2 TANGGAL MULAI KBK
KATEGORI
3 KBK KONSEKUENSI
4 TANGGAL MULAI KONSEKUENSI
1 NAMA FKTP (PADA KARTU JKN KIS)
2 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL
3 TELEPON
4 FAKSIMILE
5 EMAIL
6 NAMA PEMILIK FKTP
PROFIL
7 NIK PEMILIK FKTP
8 NO REKENING FKTP
9 NAMA PADA REKENING
10 BANK
11 NAMA PADA NPWP FKTP
12 NO NPWP FKTP
1 NOMOR SIOP
SIOP (SURAT IJIN OPERASIONAL 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP
ASLI DISCAND PDF) 3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP
4 UNGGAH SIOP ASLI SCAND PDF
1 NAMA
2 NO NIK
3 TELEPON
PENANGGUNGJAWAB (DATA DPP)
4 HP
5 EMAIL
6 JENIS KELAMIN
1 HARI
2 JAM
JADWAL PRAKTEK
3SIAPKAN BERKAS JADWAL PRAKTEK DOKTER
UMUM DAN GIGI
1 APOTIK
LAYANAN
LAYANAN 2 BIDAN
3 LABORATORIUM
GISTRASI PADA APLIKASI HFIS

KATEGORI
Jln bunga kenanga 15 A
PB.Selayang
Medan selayang
20131

98,649584 98 38'58,5"E
3,545720 3 32'44,59"N
:
:
:
:
klinik pratama blessing
klinik pratama blessing
081376305363

heltisembiring1@gmail.com
Helti Sembiring
1271175505730005
106-00-1248808-9
Klinik Pratama Blessing
Bank Mandiri
CV.BLESTARIA
71.882.845.2-121-000
442/28490/XII/2014
30 DESEMBER 2014
30 DESEMBER 2019
:
DR.Ameria Girsang
1271215311710002

Ameriagirsang@yahoo.co.id
Perempuan
senen- s/d Minggu
24 Jam
:

:Jejaring
:Jejaring
:Jejaring
 DAFTAR TEN

NO JENIS TENAGA MEDIS NO NAMA NIK NO HP

DOKTER UMUM 1 DR.AS 081362496612

1 1271030511790009
2 DR.AG 1271218311710002 81375300384

3 JANGGUT 1271210005900002 08137296581

2
DOKTER GIGI 1 SORAYA 2172006311810002 085272074605

2
3
PERAWAT 1

2
4
BIDAN 1 DSDS 1202141501890000 085358548013

2 GANA 1205168807930002 082277130492

3 HOMBING 1222039505910001 082315092140

4 SURBAKTI 1209149304920002 82172698856

5
APOTEKER 1

3
6
ANALIS 1
YANI (061)4535731
2

3
7

TENAGA KESEHATAN 1
LAINNYA (JEJARING)

KETERANGAN :
1. SIP / SIK /SIPA ASLI DISCAND DALAM BENTUK PFD MAKSIMAL 1 MB
2. SEMUA SDM YANG ADA DI FKTP (JIKA DR. UMUM ADA 5 MAKA DATA 5 DOKTER UMUM DI MASUKKAN KE
DALAM KOLOM)
3. DALAM KONDISI TDK MEMILIKI SIP MAKA DATA SIP DIKOSONGKAN'

4. DATA DISAMPAIKAN DLM BENTUK SOFT COPY EXCEL DIKIRM MELALUI TELEGRAM DAN HARD COPY
KEKANTOR BPJS KESEHATAN
DAFTAR TENAGA MEDIS DI KLINIK A PADA TAHUN 2018

EMAIL NO SIP /SIK SAMA BERLAKU (TGL/BULAN/TAHUN)

445/27454/VII/2017 03 mei 2017

445/32801/VIII/2015 28 desember2016

445/21637/VI/2016 02 Juni 2016

445/32801/VIII/2015 29 februari 2016

1175/1030/3.1/2005/05/2017 06 juni 2017

1174/1038/3.1/2005/05/2017 09 juni 2017

1200/1031/3.1/2005/06/2017 19 juni 2017

1179/1048/3.1/2005/05/2017 07 juni 2017

1349/1152/4.2/1205/02/2015 09 maret 2015

Medan, Februari 2018

TTD dan Stempel Pimpinan FKTP

 SAMA BERAKHIR (TGL/BULAN/TAHUN) ALAMAT PRAKTEK

05 november 2022

13 november 2021

23 november 2020

16 april 2019

01 mei 2018

28 juli2022

15 mei 2019

13-Apr-17
25 Februari 2020
 DAFTAR JEJARING KLINIK PRATAM

NAMA BIDAN,
NO JENIS TENAGA MEDIS NIK NO HP
APOTEKER, ANALIS

1 BIDAN JEJARING BUNIANI

2 BIDAN JEJARING MADON

3 APOTEK JEJARING HADRIANSYAH P

4 LABORATORIUM JEJARING SURITAULADAN
AR JEJARING KLINIK PRATAMA A PADA TAHUN 2018

SAMA BERLAKU
EMAIL NO SIP /SIK,SIPA (TGL/BULAN/TAHUN)

445/358.12/X/2017 02 oktober 2017

445/32623/VIII/2015 12 Agustus 2015
445/29456/VII/2016 29 Juli 2016
Yunilasari@prodia.co.id 1349/1152/4.2/1205/02/2015 09 maret 2015
 SAMA BERAKHIR ALAMAT PRAKTEK
(TGL/BULAN/TAHUN)

08 september 2019 Jl.Prona No.12 P.Bulan

12 Agustus 2020 Jl.Flamboyan Raya
4/21/2021 Jl.Setia Budi NO 99
25 februari 2020 Jl. Letj. S. Parman