FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data

PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : 74 tahun Suku : Berat badan : Pekerjaan:
Ny. AD Suku melayu 53 Kg Tidak bekerja
Jenis Kelamin (Beri Penyakit utama :
tanda X ) : Riwayat penyakit arteri koroner, Kesudahan : (Beri tanda X )
Pria : - yang telah menjalani Coronary Sembuh : -
Wanita : X angioplasty dan stenting Meninggal : -
Hamil : Sembuh dengan gejala sisa : -
Tidak Hamil : X Belum sembuh : X
Tidak Tahun : Tidak tahu : -

Penyakit/ kondisi lain yang menyertai ( beri tanda X) :

Gangguan ginjal : Kondisi medis lain : -
Gangguan hati : Faktor industry & lainnya : -
Gangguan Pencernaan : X

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/ Manifesti ESO yang Saat/ Tanggal mula Kesesudahan ESO (Beri tanda X) :
Terjadi : Terjadi : Tanggal :………….
Gangguan pencernaan - Sembuh :
Menginggal :
Sembuh dengan gejala sisa :
Belum sembuh :
Tidak tahu : X
Riwayat ESO yang pernah dialami :
Tidak Ada
Obat :
Pemberian
Nama (nama Bentu Beri Car Dosis/wakt Tangga Tangga Indikasi
dagang/pabrik) k tanda X a u l mulai l penggunaan
sediaa untuk terakhi
n obat r
yang
dicuriga
i
1. Clopidogrel Tablet Oral 1x1 8 15 Obat jantung
2. Aspirin 75 mg Tablet Oral 1x1 8 15 Sinroma
koroner
3. Atvorvastatin Tablet Oral 1x1 8 15 Antikolestero
l
4. Isosorbide Tablet Oral 2x1 8 15 Angina
mononitrat periktoris
5. Atenolol Tablet Oral 1x1 8 15 Antihipertens
i
6. Sodium Tablet X Oral 3x1 8 15 Antiinflamasi
Diklofenak

Keterangan : Data laboratorium (Bila ada) :

Farmasis harus memastikan bahwa Ny. AD tidak memiliki tanda- Tidak Ada
tanda gastrotoxisitas, seperti feses berwarna hitam atau muntah
bernoda darah. Bergantung pada frekuensi dan sifat gejalanya, dan
jika pasien setuju, farmasis dapat menghubungi dokternya
untuk membahas masalah tersebut. Sebagai alternatif,
farmasis dapat menyarankan pasien untuk ke dokter dan
menyarankan pasien untuk berhenti menggunakan sodium
diklofenak sementara.
Tanggal Pemeriksaan

………,………,2021
Tanda Tangan Pelapor

( )