RSIA Permata Hati Formulir Rekonsiliasi Obat

Jl. Tamalanrea Raya Blok 10M No. 9-10

MAKASSAR Nama
Tgl.Lahir :
No.RM :

Tgl A. Daftar obat yang

Keparahan reaksi alergi
menyebabkan alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi Tidak

ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, yang dibawa pasien)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada saat rawat inap Perubahan Nama dan paraf
No Obat-obatan Dosis Pemberian Indikasi ? aturan pakai dokter
Obat
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap
Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan :
Petugas Nama : Tanda Tangan :

Diketahui oleh petugas Farmasi Makassar, Tgl ........................... Jam ............WITA

Tgl........................................ Jam : ........ WITA Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(......................................................) (......................................................)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosa, tindakan dan obat, serta tulis dengan benar dan jelas