SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................................................
SIP : ........................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : .................................................................................................
SIKTTK / SIKP / SIKB : .................................................................................................
Jabatan : Asisten Apoteker/ Perawat/ Bidan Klinik Citra Husada
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian
Pada pasien : .................................................................................................
Di : Klinik Citra Husada
Pada tanggal : .................................................................................................

Hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Klinik Citra Husada.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang,
Mengetahui,
Direktur Klinik Citra Husada Pemberi Pelimpahan Wewenang