REKAM MEDIS

KLINIK CITRA HUSADA

Ruko Jombang Citra Raya A3 – A4, Jl.Prof.M. Yamin
Desa Pandanwangi, Kecamatan Diwek
Jombang – Jawa Timur

NAMA PASIEN :………………………………………………………………………………………………… L / P

NAMA KK : ………………………………………………………………………………………………………

TANGGAL LAHIR: ………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………

NO. KTP : ………………………………………………………………………………………………………

ADMINISTRASI : ………………………………………………………………………………………………………

NO PESERTA : ………………………………………………………………………………………………………

RAHASIA
PERHATIAN :
1. TIDAK BOLEH DI BAWAH KELUAR DARI
KLINIK CITRA HUSADA
2. SETELAH SELESAI DI GUNAKAN, SEGERA
DI KEMBALIKAN KE RUANG
REKAM MEDIK KLINIK CITRA HUSADA

NO. RM :
 KLINIK CITRA HUSADA
Ruko Jombang Citra Raya A3 – A4, Jl. Prof. M. Yamin
Desa Pandanwangi, Kecamatan Diwek
Jombang – Jawa Timur

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya, dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasitentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Citra Husada melalui
leaflet dan benner yang di sediakan oleh petugas
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenahi tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlakudi Klinik