RAHASIA NO.

REKAM MEDIS
-

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801 613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

REKAM MEDIS
NO. BPJS : .......................................................
NAMA : .......................................................
______
ALAMAT : .......................................................

TAHUN KUNJUNGAN

2021

2022

2023

2024

2025

PERHATIAN
1. Dokumen tidak boleh dibawa keluar
ALERGI dari Puskesmas
2. Harap untuk disimpan ditempat yang
telah ditentukan
3. Setelah selesai digunakan harap
segera dikembalikan ke bagian Rekam
Medis untuk disimpan
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801 613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK PASIEN
Setiap pasien puskesmas mempunyai hak :
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dam tanpa diskriminasi;
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional;
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
d. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlakuk di Puskesmas;
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritannya kepada dokter dan
dokter gigi yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP);
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
i. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
j. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak menganggu pasien lainnya;
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas;
l. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
m. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut;
n. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan
rekam medik;
o. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
p. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan;
q. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
 r. Mengelukan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
s. Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata atau pidana.
2. KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PASIEN
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas;
b. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggungjawab;
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di puskesmas;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinnya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

Kademangan

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801 613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No Telp :
selaku pasien/keluarga pasien dengan ini menyatakan persetujuan:
1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kademangan sebagai pasien
rawat jalan/inap*.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di UPT Puskesmas Kademangan dan
penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi mengenai hak
dan kewajiban saya sebagai pasien.
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Kademangan dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak
UPT Puskesmas Kademangan, dokter/dokter gigi, perawat/perawat gigi, bidan
serta tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik lainnya yang dilakukan oleh Dokter/Dokter Gigi, Perawat, Bidan
dan melakukan prosedur diagnostik/ terapi sesuai pertimbangan Dokter/Dokter
Gigi yang diperlukan atau disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kademangan untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam masa perawatan
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju UPT Puskesmas Kademangan wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,
kecuali saya mengungkapan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada
penjamin.
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia
kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
 Pihak pengadilan untuk kepentingan hukum apabila dibutuhkan
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang
tidak diperlukan selama dalam perawatan di UPT Puskesmas Kademangan. Saya
memahami dan menyetujui UPT Puskesmas Kademangan tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medic yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai pasien atau
keluarga pasien , bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan,
biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas
Kademangan.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/
sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
tenaga kesehatan UPT Puskesmas Kademangan untuk memberikan perawatan,
diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan/rawat inap*, termasuk
semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan
dengan kesadaran penuh.

Kademangan, 20
Pukul
Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien
Kademangan

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801 613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

Lembar Kajian Awal Pasien Rawat Jalan

DIISI OLEH PETUGAS REKAM MEDIS

Nama Lengkap Pasien : .................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : .................................../.............Thn/Bln/Hr
Status : Menikah Janda/Duda
Belum Menikah
Agama : Islam Hindu Katholik
Kristen Budha Lainnya........................
Nomor BPJS : ................................................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama :
.........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
.........................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan :

................................................................... ...................................................................
................................................................... ...................................................................
Riwayat Alergi :
.........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga :
.........................................................................................................................................
Pemeriksaan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Diagnosa :
.........................................................................................................................................
Planning :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Treatment :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Edukasi :
.........................................................................................................................................
Dokter

(Nama dan Tanda Tangan)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN
Pemeriksaan Fisik : .......................................................................................................
BB : ............. kg TB : ............. cm
Keadaan Umum :
Gizi : .......................................................................................................
Kesadaran : .......................................................................................................
Tanda Vital : Konsep diri dan kognitif :
Tekanan darah : .............. mmHg Pengetahuan tentang penyakit saat ini :
Temperatur : .............. 0C  Tidak tahu/sedikit tahu/mengerti dan memahami *
Nadi : .............. kali/menit Perawatan / tindakan yang dilakukan :
Pernafasan : .............. kali/menit  Mengerti / tidak mengerti*
Nyeri : ya / tidak Apakah ada perasaan :
 Putus asa / penderitaan / bersalah / kecewa*
*Coret yang tidak perlu
*Coret yang tidak perlu
Analisa masalah keperawatan atau kebidanan
 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Intoleransi aktivitas  Kurang perawatan diri
 Penurunan curahan jantung  Perubahan nutrisi kurang/lebih dari  Koping individu tidak efektif
 Perubahan perfusi jaringan kebutuhan  Perdarahan
jantung, paru, jaringan otak parifer  Gangguan integritas kulit jaringan  Nyeri
 Konstipasi  Gangguan komunikasi verbal  Kelebihan / kurang volume cair
 Keseimbangan cairan dan elektrolit  Harga diri rendah  Diare
 Inkontinensia / retensio urine  Resiko syok anafilatik  Hipertermia / hipotermia
 Cemas  Pola nafas tidak efektif  Konflik peran
 Menyusui tidak efektif  Resiko cidera  Tumbuh kembang
 Kerusakan pertukaran gas  Resiko jatuh
 Resiko infeksi / sepsis
 Diangnosa kebidanan : .............................................................................................................................
 Lain-lain : ..................................................................................................................................................

Implementasi:

Edukasi:

Perawat / Bidan

(Nama dan Tanda Tangan)

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801 613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

STATUS RAWAT JALAN

NO. RM

NOMOR BPJS : ....................................................................................................

NIK : ....................................................................................................
NAMA : ................................................................................................L/P
TANGGAL LAHIR : ....................................................................................................

DIOGNOSA
B/L/ ANAMNESA DAN RENCANA PENGOBATAN DAN
TGL PUKUL PARAF
KKL PEMERIKSAAN FISIK PENATALAKSANAAN ATAU TINDAKAN
ICD X
 B/L/ ANAMNESA DAN DIOGNOSA RENCANA PENGOBATAN DAN
TGL PUKUL PARAF
KKL PEMERIKSAAN FISIK PENATALAKSANAAN ATAU TINDAKAN
ICD X
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADEMANGAN
Jl. Trisula No. 78 Kademangan Telp. (0342) 801613
Email : pusk.kdm@gmail.com
BLITAR

LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG

Penempelan Pertama