PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp 081265095149 email:pkm.gdaratmedan@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….....
No. Telp : ………………………………………………………………………

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT.

Yang bertandatangan dibawah ini: Hubungan : Anak / Istri / Suami / Kakak / Adik
Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No. Telp : ………………………………………………………………………..

Selaku PASIEN/ WALI HUKUM dengan ini menyatakan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Glugur Darat sebagai pasien rawat jalan/inap
b. Pengobatan dan pemberian pemeriksaan tambahan berupa, tes darah, tes urine, tes TCM, dan
perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infus dan penyuntikan dan evaluasi (berupa
wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk tindakan invasive (misalny
aoperasi) atau tindakan yang memiliki risiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Glugur Darat atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan tes diagnostic lainnya yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas Glugur Darat akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang ke pihak puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan jika diperlukan untuk memproses klaim asuransi,
perusahaan atau lembaga pemerintah.
c. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Glugur Darat untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLUGUR DARAT
Jalan Pendidikan No.8 Medan Kode Pos 20238
Telp 081265095149 email:pkm.gdaratmedan@gmail.com

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapatkan informasi tentang ‘Hak danTanggung jawab Pasien’ di Puskesmas
Glugur Darat Melalui Banner/ Leaflet yang disediakan oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas Glugur Darat tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas Glugur Darat.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika
ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, Puskesmas Glugur Darat menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan oleh Puskesmas Glugur Darat.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Glugur
Darat dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan Puskesmas Glugur Darat.
d. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Puskesmas Glugur Darat, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk dimintai
identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Puskesmas Glugur Darat.
V. PRIVASI
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN * Puskesmas Glugur Darat memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang–orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama) :
………………………………
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Puskesmas Glugur Darat.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami items pada
persetujuan umum / general consent.
Pasien/ Wali (<18 tahun) Saksi

( ………………………….. ) ( …………………………..)