RM 001/PKM/2019

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso No. 56 Tlp. (0265) 740285 Pos 46341
Email : Langensaridua@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Nama Lengkap : ....................................... .. Jenis Kelamin :L/P

Alamat : ....................................................................
Umur / Tgl. Lahir : ...................... ........ No. Rekam Medis : ................

JENIS
NO. ISI INFORMASI YA TIDAK
INFORMASI
1 Persetujuan Sesuai dengan kondisi kesehatan saya, saya
untuk menyetujui Dokter, Perawat, Bidan, dan Tenaga
perawatan dan Profesi Kesehatan lainnya untuk melakukan
pengobatan proses diagnosis, pengobatan, dan perawatan
yang dibutuhkan sesuai dengan keputusan
profesi, di :
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Ruang Pemeriksaan Gigi & Mulut
c. Ruang Pemeriksaan KIA / KB
d. Ruang Tindakan
e. Ruang Laboratorium
2 Persetujuan a. Saya memberikan kewenangan pada BLUD
Pelepasan UPTD Puskesmas Langensari 2 untuk
Informasi memberikan informasi tentang diagnosis,
kondisi medis, rencana pengobatan dan
perawatan, indikasi tindakan, pengobatan,
hasil pengobatan maupun perawatan, risiko
dan komplikasi, serta informasi lainnya
yang dibutuhkan oleh lembaga asuransi,
lembaga pemerintah, atau lembaga lain
sesuai peraturan perundangan
b. Saya memberikan kewenangan kepada
BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2
untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada anggota
keluarga saya :
Nama : ...............................................
Status : ...............................................
3 Informasi Biaya a. Saya memahami dan menyetujui untuk
pembayaran akibat perawatan dan
pengobatan saya
b. Seluruh biaya akibat perawatan dan
pengobatan saya dibayar oleh saya sendiri
/ BPJS / Lainnya ....................
c. Saya bersedia urun biaya dan konsekuensi
lain akibat tindakan dan perawatan atas
permintaan saya sendiri
d. Urun / selisih biaya akibat tindakan
 RM 001/PKM/2019
dan/atau perawatan akan dibayar
oleh : ...........................................................
..
No JENIS ISI INFORMASI YA TIDAK
INFORMASI
4 Informasi a. Saya telah mendapat informasi tentang
tentang Hak tata tertib, Hak dan Kewajiban Pasien
dan Kewajiban BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2
melalui brosur yang disediakan petugas
pendaftaran
b. Saya memiliki Hak untuk mengambil
bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya, perawatan medis dan
rencana pengobatan
c. Dalam kondisi tertentu, dimana saya
tidak mampu mengambil bagian dalam
keputusan, Hak untuk mengambil
keputusan saya limpahkan kepada :
Nama : ..............................................
Status : ..............................................
5 Barang-barang Pada kondisi tertentu, seperti :
milik pasien a. Pasien tidak sadar
b. Tidak ada keluarga yang mendampingi
c. Tidak bisa melindungi harta miliknya
(Gangguan Jiwa, Retardasi Mental)
BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2
bertanggungjawab terhadap kehilangan /
kerusakan barang-barang berharga milik pasien
yang dibawa ke BLUD UPTD Puskesmas
Langensari 2

Dengan menandatangani Persetujuan ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca
dan memahami semua butir pada persetujuan ini.

Langensari, ....................................

Pasien / Wali Saksi Petugas

Tanda tangan / Nama Tanda tangan / Nama Tanda tangan / Nama

( .................................. ) ( .................................. ) ( ................................. )

Catatan :
Jika pasien berumur kurang dari 20 tahun dan belum menikah, Wali yang bertanda tangan