RM 005/PKM/2019

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso No. 56 Tlp. (0265) 740285 Desa Langensari Kecamatan
Langensari Kota Banjar Jawa Barat Kode Pos 46341
Email : Langensaridua@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN/PENOLAKAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT/ REFUSAL CONSENT)

Nama Lengkap : ............................................. Jenis Kelamin :L/P

Alamat : .......................................................................................................
Umur / Tgl. Lahir : ............................................. No. Rekam Medis : ................
DPJP : ............................................. PPJP : ................
NAMA TINDAKAN : ..................................................................................................................
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan : ......................................................................
Pemberian Informasi : ......................................................................
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan : ......................................................................
Diberikan pada Tanggal : ......................................................................
Tanda (√) / Paraf
No. Jenis Informasi Isi Informasi Penerima
Informasi
Diagnosis
1    
(Diagnosis kerja dan Diagnosis banding
2 Dasar Diagnosis    
3 Tindakan Kedokteran    
4 Indikasi tindakan    
5 Tata cara    
6 Tujuan    
7 Risiko    
8 Komplikasi    
9 Prognosis    
10 Alternatif dan risiko    
11 Lain - lain    
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau diskusi.
Tanda tangan
Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya telah menerima informasi Penerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya,
dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
Halaman 2 / 2
 RM 005/PKM/2019
PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : .........................................................................................
Umur / Tanggal Lahir : ....................................................., Laki-laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .................................
Terhadap Saya / ....................................................................................................
Saya,
Nama : ..........................................................................................
Umur / Tanggal Lahir : ....................................................., Laki-laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada Saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Langensari, .........................
Yang menyatakan Saksi

( ................................. ) ( ...................... ) ( ........................ )

PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : .........................................................................................
Umur / Tanggal Lahir : ....................................................., Laki-laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ........................
Terhadap Saya / ......................................................................................................
Saya,
Nama : ..........................................................................................
Umur / Tanggal Lahir : ....................................................., Laki-laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada Saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa
.
Langensari, .........................
Yang menyatakan Saksi

( ................................. ) ( ...................... ) ( ........................ )