FRM 3.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT

Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Tanda (√)

1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal

diatas secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya
dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )

Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
 FRM 3.2

.................
.................

.................