PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Alamat : Jl. Sultan Agung No. 03 Lk II Kelurahan Makarti Jaya
Kode Pos 30972 E-mail : puskes.maja03@gmail.com

FORMULIR INFORM CONSENT

PEMBERIAN INFORMAS (INFORM)

Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberian Persetujuan
VERIFIKASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Tanda √)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko
11. Lain-lain
Makarti Jaya, ……………………….…………………….., Pukul …………… WIB
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan Petugas
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa (saya / keluarga)* pasien ………………………………. Tanda tangan Pasien/
telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf Wali pasien/ Keluarga
dikolom kanan dan telah memahaminya.
Ket : Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekatnya.
PERSETUJUAN TINDAKAN (CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ….………….………………………………………………………………………..…….…… ( L / P ) *
No. KTP/SIM/PASPOR : …………...........................…………………………………………………………………….......…
Tgl Lahir/Umur : ……….……......………………………………………………….…….……......./………….….Tahun
Alamat : ….…………….…………………………………………………………………………………………..……
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang tua □ Keluarga
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan sebagaimana diatas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan Persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut terhadap :
Nama : ….………….………………………………………………………………………..…….…… ( L / P ) *
No. KTP/SIM/PASPOR : …………...........................…………………………………………………………………….......…
Tgl Lahir/Umur : ……….……......………………………………………………….…….……......./………….….Tahun
Alamat : ….…………….…………………………………………………………………………………………..……
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan
timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kebidanan bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kebidanan bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin tuhan yang maha esa.
Makarti Jaya, ………………..2022, Pukul………...WIB
Yang Menyatakan Saksi Petugas

( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )

Ket : Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekatnya.
*Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAKARTI JAYA
Alamat : Jl. Sultan Agung No. 03 Lk II Kelurahan Makarti Jaya
Kode Pos 30972 E-mail : puskes.maja03@gmail.com
FORMULIR INFORM CONSENT

PEMBERIAN INFORMAS (INFORM)

Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberian Persetujuan
VERIFIKASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Tanda √)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko
11. Lain-lain
Makarti Jaya, ……………………….…………………….., Pukul …………… WIB
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan Petugas
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa (saya / keluarga)* pasien ………………………………. Tanda tangan Pasien/
telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf Wali pasien/ Keluarga
dikolom kanan dan telah memahaminya.
Ket : Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekatnya.
PENOLAKAN TINDAKAN (CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ….………….………………………………………………………………………..…….…… ( L / P ) *
No. KTP/SIM/PASPOR : …………...........................…………………………………………………………………….......…
Tgl Lahir/Umur : ……….……......………………………………………………….…….……......./………….….Tahun
Alamat : ….…………….…………………………………………………………………………………………..……
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang tua □ Keluarga
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan sebagaimana diatas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan Persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut terhadap :
Nama : ….………….………………………………………………………………………..…….…… ( L / P ) *
No. KTP/SIM/PASPOR : …………...........................…………………………………………………………………….......…
Tgl Lahir/Umur : ……….……......………………………………………………….…….……......./………….….Tahun
Alamat : ….…………….…………………………………………………………………………………………..……
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan
timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kebidanan bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kebidanan bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin tuhan yang maha esa.
Makarti Jaya, ………………..2022, Pukul………...WIB
Yang Menyatakan Saksi Petugas

( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )

Ket : Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekatnya.
*Coret yang tidak perlu