KLINIK UTAMA YAYASAN KESEHATAN HANGGULAN

SHINTA NANGABULIK
Jl. Tjilik Riwut NO 29A, RT 07 Nanga Bulik, Kalimantan Tengah 74611

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

Pemberian Informasi
Pemberi Informasi :…………………………………………………......
Pelaksana Tindakan :……………………………………………………..
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :……………………………………………………..
Jenis Informasi
1. Diagnosa 
2. Dasar Diagnosa 
3. Tindakan 
4. Indikasi Tindakan 
5. Tata Cara 
6. Tujuan 
7. Risiko 
8. Komplikasi 
9. Prognosa 
10. Alternatif dan Risiko 
11. Lain-lain 
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
Pemberi Informasi,

(……………………………)

PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………, umur………………
Laki-laki/Perempuan, NIK………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan …………………………………..
Terhadap saya/ istri/ anak/ orang tua/saudara/ kerabat………………...…….…………………….
Yang bernama………………………………………., umur………………, Laki-laki/Perempuan
NIK…………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko / komplikasi yang mungkin terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukan ilmu
pasti. Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut.

Merambang,……………………………….. Pukul……………WIB

Yang menyatakan, (………………….………)

Saksi I,
(……………………….)
 Saksi II,

(………………………..)