RS MITRA HUSADA IDENTIFIKASI PASIEN

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang No. RM :

Kuningan Telp. (0232) 878560 Nama :
Tgl. Lahir/ Umur/JK : ............................................. L / P *)
Ruang/ Kelas : ................................../
(sticker / label pasien)
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI
Dokter Pelaksana Tindakan :

Nama Pemberi Informasi : Jabatan :

Nama Penerima Informasi Hubungan dengan pasien :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1 Diagnosa Kerja

2 Diagnosa Banding
 Anestesi Umum
Tindakan yg akan  Sedasi
3
dilakukan  Anestesi Spinal
 Anestesi Epidural
 Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan
4 Indikasi Tindakan pembedahan
 Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
 Obat disuntikkan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru,
atau dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu nafas.
5 Tata Cara  Obat disuntikkan melalui jarum atau cateter yang ditempatkan kepada
sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
 Obat disuntikkan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
 Nyeri tenggorokan  Infeksi  Kelumpuhan  Suara serak
 Penyempitan jalan nafas  Kematian  Mual, muntah
 Perdarahan  Penurunan tekanan darah  Nyeri otot
6 Resiko Tindakan
 Pembentukkan bekuan darah  Peningkatan tekanan darah
 Trauma pada daerah mata  Awarenes  Reaksi alergi
 Stroke
 Luka lecet pada daerah bibir, gusi dan lidah  Kerusakan otak
7 Komplikasi  Gangguan irama jantung  Trauma pada gigi  Kerusakan saraf
 Henti jantung  Sakitu punggung  Serangan jantung
8 Prognosis

9 Alternatif dan Resiko

10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas Dokter Penanggung Jawab
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau Pelayanan
berdiskusi.

……………………………
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/ keluarga pasien **) telah menerima Pasien/ Keluarga Pasien **)
informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya.

……………………………
Nama Jelas dan Tanda Tangan
1. Beri tanda pada  yang sesuai
2. *) Coret yang tida perlu
3. **) Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberian
persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir : ....................................................................... Laki-laki/Perempuan *
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan :
Terhadap saya sendiri / istri / suami / anak / keluarga saya * :
Nama :
Tanggal Lahir : ...................................................................... Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Oleh sebab itu saya
membebaskan RS Mitra Husada, Dokter, Petugas lainnya dari tanggung jawab hukum apabila resiko yang tidak
diharapkan benar benar terjadi dikemudian hari.

Kuningan, …………………………..
Saksi, Yang menyatakan,

…………………………. ………………………….
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir : ....................................................................... Laki-laki/Perempuan *
Alamat :

Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :

Terhadap saya sendiri / istri / suami / anak / keluarga saya * :
Nama :
Tanggal Lahir : ...................................................................... Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Oleh sebab itu saya
membebaskan RS Mitra Husada, Dokter, Petugas lainnya dari tanggung jawab hukum apabila resiko yang tidak
diharapkan benar benar terjadi dikemudian hari.

Kuningan, …………………………..
Saksi, Yang menyatakan,

…………………………. ………………………….
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan