RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN No RM :..................................

Jl. Lingkar Selatan Muktisari Kebumen DOKUMEN Nama Pasien :..................................

Telpon. (0287) 3873318, 381101, PEMBERIAN Tgl. Lhr/Umur :..................................
Fax. (0287) 385274 INFORMASI Ruang :..................................
Moho diisi atau ditempelkan label jika ada
ANESTESI UMUM, SEDASI MODERAT DAN DALAM
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi **) :
**) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Tindakan Kedokteran
2 Indikasi tindakan Untuk opersi :
3 Tata Cara Penderita akan diberi penjelasan
 Obat-obat anestesi akan dimasukan lewat infus
 Pasien akan segera tertidur
 Pernafasan akan dikontrol dengan mesin atau manual
 Dilakukan monitoring tanda vital selama anestesi, sedasi
4 Tujuan Kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk
amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi
5 Resiko  Bila terdapat prediksi intubasi sulit
 Gangguan hemodinamik henti jantung
6 Komplikasi Mual muntah pasca operasi, Anestesi memanjang, suara parau dan
sakit di tenggorokan
7 Prognosis
8 Pemberian Analgesi
Pasca Prosedur
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tanda Tangan
tanda pada kolom sebelah kananya dan telah memahami
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama ................................. umur......... tahun, laki-laki/perempuan, alamat,
dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan*) untuk dilakukan tindakan...................................... terhadap
saya/ .......................saya bernama.................................. tgl lahir/umur................ /...... tahun, laki-laki/perempuan,
alamat, saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantungkepada izin Tuhan Yang Maha Esa
.......................tanggal.............pukul...........WIB *)Coret yang tidak perlu

Yang menyatakan*) Saksi

(.....................................) (....................................) (.....................................)