Rumah Sakit SHL No RM :

Nama :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN
Ttl :
TINDAKAN SEDASI/ANESTESI
Umur :
Jl. Amd Lintas Timur No. 17 Ciputri, Kadu
Hejo, Pandeglang Banten
Telp. (0253) 206994-5555355
081298130248

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberian Informasi :
Penerima Informasi :
JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA CEKLIS

1. Diagnosa
( WD/DD)
2. Dasar diagnosa
Anamnesis pemeriksaan fisik hasil pemeriksaan fisik EKG

3. Tindakan Kedokteran Sedaasi Anestesi Umum

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara a. Pengertian Anesteeesi Umum

Adalah pembiusan total dimana pasien menjadi tidak merasakan apa- apa ,obat bius di berikan
dengan car suntikan kedalam pembuluh darah atau di hirup melalui sungkup muka.
Seringkali dilakukan dengan pemasangan alat / pipa pernapasan khhusus melalui mulut atau
hidung ke tenggorokan ( pipa endotracheal ) untuk menjaga jalan nafas dan memelihara
kedalaman pembiusan . obat bius pada umumnya akan menyebabkan tidak sadar ,
menghilangnya rasa sakit/nyeri dan melemaskan otot – otot yang bersifat sementara
( riversible )
b. Manfaat
Dari awal pemberian obat anestesipasien sudah tidak sadar, tidak sakit dan relaksasi. Lama
pembiusan dapat di samakan dengan lamanya operasi.nkedalaman anestesi ( hipnosis, analgesi,
dan relaksasi ) dapat diatur sesuai kebutuhan. Fungsi berkemih tidak terpengaruh
c. Kekurangan
Obat bius yang diberikan berefek ke seluruh tubuh terlebih masuk ke aliran pembuluh darah
janin dalam kandungan ,pasca bedah passien harus sadar penuh untuk bisa diberi minum ,
pemulihan lebih lama dan biaya bisa lebih mahal.
d. Komplikasi / efek samping
1. Efek samping pasca bedah berupa mual/muntah , mengigil,pusing mengantuk yang bisa
diatasi dengan obat – obatan
2. Dapat terjadi nyeri tenggorokan danbatuk – batuk karena pemasangan pipa pernafasan
yang bersifat seemetara dan bisa diatasi dengan obat – obatan.
3. Pemasangan pipa pernafasan dapat mencederai gigi dan gusi.
4. Beresiko pada passien yang tidak puaasa bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung
ke dalam saluran pernafasan dan paru
5. Dapat terjadi kesullitan pemmasangan pipa pernaaafasan yang tidakdapat dii duga
sebelumnya
6. Walaupun sangan jarang, dapat terjadi reakasi alergi/ hipersensitif terhadap obat dari
derajat ringan,sedang sampai berat/fatal.
7. Dapat terjadi spasme laring ( kejang pita suara ) spasme bronkus ( kejang jalan nafas
bawah ) dari ringan hingga beratyang bisa mengakibatkan henti jantung. Komplikaasii ini
dapat timbul tanpa di duga sebelumnya dan dapat diatasisesuai prosedur, bila masih ada
yang belum jelas dapat di tanyakan kepada dokter anestesi yang bersangkutan.
e. Lain – lain
Bila diperrlukan dapat dilakukan resusitasi jantung paru
Dengan ini meenyataakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas dengan benar dan jelas serta memberrikan Tanda tangan pemberi informasi
kesempatan bertranya/ diskusi.

……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang telah di sampaikan diatas Tanda tangan penerima informasi

……………………………
 PERSETUJUAN TINDAKAN SEDASI / ANESTESI UMUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir :………………………………………….L/P
No KTP/SIM/PASPOR :…………………………………………….
Alamat :…………………………………………….
……………………………………………
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilaakukan tindakan sedasi / antung kapada ijin tuhan yang Maha
Eestesi umum tersebut diatas terhadap
Saya Suami Istri Anak Ibu Ayah saudara Lainnya

Saya Memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termassuk ressiko ,komplikasi yang akan timbul ,saya
juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bbukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Pandeglang ………..,…………,……….2023
Saksi 1 Saksi 2 Pasien Penanggung jawab Dokter Spesialis Anestesi

……………. ……………. ……………. …………………………. ………………………

 Bila pasien tidak berkopeten atau tidak mau menerima informasi , maka wali/keluarga yang bertanggung jawab