Siloam Hospitals

Stiker Pasien / Patient Sticker

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Saya, , yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti penjelasan
dokter bahwa saya akan menjalani tindakan operasi atau tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan
pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan telah menyarankan alternatif
teknik pembiu- san yang lain bilamana diperlukan, serta menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya
setuju untuk dilaku- kan tindakan pembiusan agar tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada diri saya.
Saya telah dijelaskan semua teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk segala risikonya, serta tidak ada
garansi maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak
terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi, seperti infeksi, perdarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah,
hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kemumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan
kematian.
Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain,
seperti keadaan kondisi fisik, jenis tindakan operasi atau tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.
Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal,
sehingga diperlukan teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum.
Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa napas pada saluran napas (Endotracheal Tube)

Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain
 Pembiusan Umum Neri mulut atau tenggorok, suara sesak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera pada pembuluh darah,
Risiko aspirasi, pneumonia

Keuntungan Tidak merasakan nyeri, respon stres yang menurun, proteksi jalan napas dengan pipa endotrakeal

Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara

 Spinal atau Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural
Epidural
Analgesi/Anestesi Nyeri kepala, punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas yang menetap, rasa baal, nyeri yang menetap, cedera
Risiko
 dengan sedasi pembuluh darah, "total spinal"
 tanpa sedasi
Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena, menjaga napas spontan,
Keuntungan
kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah

Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi
 Major / Minor Teknik Obat diinjeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan turniket
Nerve Block
 dengan sedasi Risiko Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada pembuluh darah
 tanpa sedasi
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernapas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena blok, dapat
Keuntungan berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah

Akibat Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, sebagian atau total amnesia

Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan tidak dapat ditoleransi oleh pasien
 Monitoring
Anesthesia Care Risiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman
(dengan sedasi)
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernapas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena blok, dapat
Keuntungan berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah

Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi,
dr. ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui
oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila
diperlukan.
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui semua risiko, tindakan alternatif
pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar
dan bertanya.

Tanggal : Jam : Tanda tangan wakil / wali

Tanda tangan pasien

Nama lengkap
Hubungan dengan pasien :
Nama lengkap
.......................................................
Tanda tangan saksi pertama (dari keluarga) Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat mem-
berikan persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit
dapat mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan
Nama lengkap
kepada orang tua, pasangan, saudara, atau wali dari pasien
*Alasan lain :
................................................................................
Tanda tangan saksi kedua (dari pihak Rumah Sakit) Tanda tangan dokter

Nama lengkap Nama lengkap

SHAMA 1402.06/2
 Siloam Hospitals

Stiker Pasien / Patient Sticker

CONSENT FOR ANESTHESIA SERVICES

I, , acknowledge that my doctor has explained to me that I will have an
operation, diagnostic or treatment procedure. My doctor has explained to risks of the procedure, advised me of alternative treatments
and told me about the expected outcome and what could happen if my condition remains untreated. I agree to have anesthesia
services done so that my doctor can perform the necessary procedure.
It has been explained to me that all forms of anesthesia involve some risks, and no guarantees or promises can be made
concerning the results of my procedure or treatment. Although rare, unexpected severe complications with anesthesia can occur and
include the remote possibility of infection, bleeding, drug reactions, allergics, blood clots, loss of sensation, loss of limb
function, paralysis, stroke, brain damage, heart attack or death.
I understand that these risks apply to all forms of anesthesia services listed below and the anesthesia technique which will be
used is determined by many factors including my physical condition, the type of my procedure my doctor is to do, his/her preference,
as well as my own preference.
It has been explained to me that sometimes an anesthesia technique which involves the use of local anesthetic, with or without
sedation may not succeed completely and therefore another technique may have to be used including general anesthesia.
Expected Result Total unconscious state, possible placement or tube into windpipe

Technique Drug injected into the bloodstream, breathed into the lungs, or by other routes
 General Anesthesia Mouth or throat pain, hoarseness, injury to mouth or teeth, awareness under anesthesia, injury to blood vessels, aspiration,
Risks
pneumonia

Benefits Painless state, decrease stress response, protection of airway with endotracheal tube

Expected Result Temporary decreased or loss of feeling and/or movement to lower body part

 Spinal or Epidural Technique Drug injected through a needle/catheter placed either directly into the spinal canal or immediately outside the spinal canal
Analgesia/Anesthesia
 with sedation Headache, backache, buzzing in the ears, convulsions, infection, persistent weakness, numbness, residual pain,
Risks
 without sedation injury to blood vessels, "total spinal"
Painless state, peripheral circulatory dilatation with decreased venous thrombosis, maintain spontaneous respiration, awake and
Benefits
aware of surrounding, able to communicate to surgical and anesthesia staff

Expected Result Temporary loss of feeling and/or movement of a specific limb or area
 Major / Minor Technique Drug injected into veins or arm or leg while using a tourniquet
Nerve Block
 with sedation Risks Infection, convulsions, persistent numbness, residual pain, injury to blood vessels
 without sedation
Awake and aware of surrounding, recognition spontaneous respiration, loss of feeling only in area to be operated on, able to
Benefits
communicate to surgical and anesthesia staff

Expected Result Reduce anxiety and pain, partial or total amnesia

Technique Drug injectioninto the bloodstream, breathed into the lungs, or by other routes producing a semiconscious state
 Monitoring
Anesthesia Care Risks An unconscious state, depressed breathing, injury to blood vessels
(with sedation)
Benefits Awake and aware of surrounding, recognition spontaneous respiration, loss of feeling only in area to be operated on, able to
communicate to surgical and anesthesia staff

I hereby consent to the anesthesia service checked above and authorize that it be administered
by or his/her associates, all of whom are credentialed to provide anesthesia services at
this healthcare facility. I also consent to an alternative type of anesthesia, if necessary, as deemed appropriate by them.
I certify and acknowledge that I have read this form or had it read to me, that I understand the risks, alternatives and
expected results of the anesthesia service; and that I had ample time to ask questions and consider my decision.
Date : Time : Substitute’s signature

Patient’s signature
Full name
Relationship to the patient :
Full name
........................................................
1st Witness’s signature (from family) If the patient is below 21 years old, invalid for some reason* or
unable to sign the above, the hospital reserves the discretion
to obtain the signature of parent, spouse, and next of kin or
Full name official guardian of the patient.
*Other reason : ............................................................................
2nd Witness’s signature (from Hospital) Doctor’s signature

Full name Full name

SHAMA 1402.06/2