RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA RM 35 RM 01

Jln. Medan - Tebing Tinggi KM 42,5 No. 752 B

Serdang Bedagai - Sumatera Utara

PERSETUJUAN ANESTHESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini mewakili diri sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / wali saya * dengan :
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Dokter yang merawat :
Telah dijadwalkan untuk menjalani tindakan kedokteran berupa ____________________________________ saya
memahami bahwa pelayanan anesthesi dibutuhkan agar perosedur tindakan kedokteran dapat dilakukan dengan baik.
Telah dijelaskan pada saya, bahwa semua jenis anesthesi bisa menyebabkan beberapa resiko dan tidak ada jaminan
atau janji yang diberikan sehubungan dengan keberhasilan dari tindakan anesthesi.
WALAUPUN JARANG, KOMPLIKASI-KOMPLIKASI BERAT YANG TIDAK DIHARAPKAN BISA TIMBUL
SESUAI JENIS ANESTHESI, TERMASUK KEMUNGKINAN INFEKSI, PERDARAHAN, REAKSI OBAT,
BEKUAN DARAH, KEHILANGAN RASA RABA, HILANGNYA PENGLIHATAN, KEHILANGAN FUNGSI
TUNGKAI, KELUMPUHAN STROKE, KERUSAKAN OTAK, SERANGAN JANTUNG ATAU KEMATIAN.
Saya memahami bahwa resiko- resiko yang disebut diatas bisa timbul oleh semua bentuk anesthesi, dan bahwa
resiko- resiko tambahan yang spesifik sesuai dengan jenis anesthesi akan dijelaskan dibawah ini. Saya memahami
bahwa jenis pelayanan anesthesi yang dipilih dibawah ini akan digunakan untuk prosedur saya dan teknik anesthesi
yang akan digunakan ditentukan oleh banyak faktor termasuk keadaan fisik saya, jenis tindakan/ operasi yang akan
dilakukan, pilihan dokter, juga yang sesuai dengan keinginan saya. Telah dijelaskan bahwa terkadang teknik yang
melibatkan anesthesi lokal, dengan atau tanpa sedasi, bisa tidak sepenuhnya berhasil dan karena teknik lainnya bisa
digunakan , termasuk anesthesi umum.

o Anesthesi Umum
Hasil yang diharapkan Hilang kesadaran, kemungkinan bisa ke saluran nafas

Teknik Injeksi obat ke pembuluh darah, dihirup ke paru atau

rute lain

Resiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cidera

mulut atau gigi, tetap sadar selama pembiusan, cedera
pembuluh darah, muntah, aspirasi, pneumonia.
o Anesthesi Spinal atau Epidural
Hasil yang diharapkan Penurunan atau kehilangan rasa sementara dan atau
gerakan bagian bawah tubuh

Teknik Memberi injeksi obat melalui jarum atau kateter yang

langsung dimasukkan ke cairan spinal atau langsung
diluar kanan spinal.

Resiko Nyeri kepala, nyeri pinggang, telinga mendengung,

kejang, infeksi, kelemahan yang menetap, kebas,
nyeri sisa, cedera pembuluh darah “total spinal”
o Blok Saraf Perifer
Hasil yang diharapkan Kehilangan rasa raba dan gerakan atau daerah
tertentu
 Teknik  Injeksi obat ke vena lengan atau tungkai dengan
memakai tourni (Biers’s block)

 Injeksi obat ke selubung saraf

Resiko (termasuk tapi tidak
terbatas pada)
o Anesthesi Sedasi
Hasil yang diharapkan
Infeksi, kejang, kebas menetap, nyeri sisa, cedera
pembuluh darah.
Mengurangi kecemasan dan nyeri, sebagian atau
amnesia total.

Teknik Injeksi obat ke dalam darah, dihisab ke paru- paru,

atau melalui jalur lain, menyebabkan keadaan
setengah sadar.

Resiko (termasuk tapi tidak Keadaan tidak sadar, defresi pernafasan, cedera
terbatas pada) pembuluh darah
o Pemantauan Anesthesi
Hasil yang diharapkan Tidak ada

Teknik Kesadaran meningkat, cemas, dan rasa tidak nyaman

Resiko (termasuk tapi tidak Tidak ada

terbatas pada)

Saya menyetujui sepenuhnya jenis anesthesi yang ditandai diatas dan mengijinkan untuk diakukan
oleh Tim pelayanan anesthesi di RSU Trianda . Saya juga menyetujui alternative / pilihan jenis anesthesi
yang lain, jika dinilai perlu untuk dilakukan sebagaimana mestinya oleh Tim pelayanan anesthesi.

Saya memahami pentingnya memberikan informasi medis yang lengkap kepada penyedia layanan
kesehatan, termasuk pentingnya menginformasikan obat- obatan yang sedang atau jenis alcohol, jenis obat-
obat ilegal apapun yang menyebabkan komplikasi serius dan harus diinformasikan. Saya juga memahami
bahwa saya harus menginformasikan komplikasi apapun yang berasal dari tindakan anesthesi sebelumnya.

Saya mengakui bahwa saya telah membaca surat persetujuan ini atau telah dibacakan kepada saya,
bahsa saya telah memahami cukup waktu untuk bertanya dan mempertimbangkan keputusan saya.

Mengetahui Psr. Bengkel…....................... Pkl………..WIB

Dokter Anesthesi, Yang Menyatakan Pasien / Penanggung Jawab,

( ________________________ ) ( _________________________ )
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi I Saksi II
Keluarga Pasien, Pihak Rumah Sakit,

( ________________________ ) ( _________________________ )
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan