DRM: 11.

c
No. RM :

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERNYATAAN PESETUJUAN

TINDAKAN PEMBIUSAN
Nama Pasien
Tanggal Lahir / Umur
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Tgl Pemberian Informasi
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis Anamnese , pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran** Sedasi / Anestesi Umum / SAB / Peridural
4 Indikasi Tindakan Pro operasi ..................................................................
Sedasi : Obat anestesi diberikan melalui penyuntikan ke
dalam pembuluh darah.
Anestesi Umum:
1.Obat anestesi diberikan melalui penyuntikan ke dalam
pembuluh darah atau melalui gas / uap yang dihirup.
2. Seteleh pasien tidak sadar bila perlu akan dipasang alat
bantu napas ke dalam rongga mulut atau tenggorokan dalam
bentuk pipa / selang napas kecil agar jalan napas tetap
terbuka.
5 Tata Cara **
3. Oksigen dan gas anestesi akan dialirkan melalui pipa /
selang napas tersebut.
Anestesi Regional : SAB / Peridural
1.Obat anestesi disuntikan melalui punggung belakang bagian bawah
dengan posisi pasien tidur miring.
2. Setelah penyuntikan obat maka akan terjadi perubahan sensasi di
bagian bawah tubuh mulai dari rasa hangat , kesemutan , sampai
akhirnya kehilangan seluruh sensasi , merasa tidak memiliki tungkai
bawah.

Sedasi / Anestesi Umum

Membuat pasien tidak sadar sehingga tidak merasakan nyeri
dan rileks selama menjalankan prosedur operasi atau
tindakan pembedahan
6 Tujuan **
Anestesi Regional : SAB / Peridural
Blok Spinal / epidural adalah tindakan anestesi regional yang
menghilangkan sensasi bagian bawah tubuh , mulai dari perut
sampai ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu.
Sedasi : Tidak bernapas, hemodinamik tidak stabil
Anestesi Umum:
1. Kejang pita suara, kejang jalan napas bawah dari ringan
sampai berat yang dapat menyebabkan jantung berhenti
(kematian).
2. Masuknya isi lambung ke dalam jalan napas dapat terjadi
pada pasien yang tidak puasa / puasa belum cukup.
3. Kesulitan pemasangan pipa / selang napas yang tidak
terduga sehingga menyebabkan gigi patah atau trauma jalan
7 Resiko** napas.
Anestesi Regional : SAB / Peridural
1. Gangguan pernapasan dari mulai ringan sampai berat ( nafas
berhenti ).
2. Gangguan jantung mulai ringan sampai berat (henti jantung).
3. Gangguan saraf perifer atau kesemutan / rasa baal
4. Mual, muntah , gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil.
Kejang
Alergi obat bisa terjadi pada tindakan sedasi , anestesi umum
,SAB atau peridural
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
Sedasi : Mual, muntah, pusing, mengantuk
Anestesi Umum:
1. Mual , muntah , mengiggil , pusing, mengantuk, sakit
tenggorokan , sakit waktu menelan , bisa diatasi dengan obat-
obatan.
2. Komplikasi akan meningkat pada pasien usia kurang dari 1
tahun, usia lanjut ataupun pasien dengan penyakit penyerta
8 Komplikasi **
( jantung, ginjal , hati, syaraf , paru , kencing manis dll

Anestesi Regional : SAB / Peridural

1. Sakit kepala bagian depan dan belakang pada hari ke -2
atau ke -3 terutama sewaktu-waktu mengangkat kepala dan
akan menghilangkan dengan sendirinya setelah 5 sampai 7
hari.
2. Sulit Kencing, radang selaput otak, nyeri punggung
9 Prognosis
Bila dengan anestesi blok spinal / peridural gagal , maka tehnik
10 Alternatif dan resiko anestesi dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anestesi umum

11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Nama dan Tandatangan
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi . dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Nama dan Tandatangan
saya beri tanda / paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya. Pasien /Wali

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
** Lingkari sesuai pilihan atau coret yang tidak sesuai pilihan
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.......................................Tgl Lahir / Umur …………………, ……...thn. L/P
Pangkat / Golongan :............................NRP/NIP :..................................Kesatuan:……………..
Alamat :....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan SEDASI / ANESTESI UMUM / ANESTESI
SAB / ANESTESI PERIDURAL

Terhadap saya / .............................................................saya* bernama : ...........................................

Tgl Lahir / Umur : ........................................./ ..........Thn . L / P , Pangkat / Gol:..................................
NRP/ NIP :....................................................................Kesatuan : ......................................................
Alamat : ................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul . Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti , maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan , melainkan sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa

Apabila timbul risiko dan atau komplikasi diatas , saya sepakat untuk tidak menuntut dan atau menggugat
dalam bentuk apapun. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, tanggal ..........................., Jam ..........................................

Saksi

....................................... ................................ ................................

Pemberi Persetujuan Keluarga / Wali Perawat /Bidan