PT. PROMEDIKA No.

RM
Rumah Sakit ProMEDIKA Pontianak Nama Pasien L/P
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI

DAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI

Diisi oleh Dokter / Perawat

Ruangan / Poli :

INFORMASI TINDAKAN ANASTESI

Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperlukan tindakan anastesia (pembiusan). Pembiuasan dapat
dilakukan dengan cara anstesia umum atau anastesia regional (Blok spinal, Epidural, dan Periperal). Semua
tindakan anastesia memerlukan parsiapan secara umum berupa :

1. Untuk dilakukan anestesi serta operasi berencana pasian harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh
pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi lambung ke rongga mulut
pada waktu pembiusan dan isi lambung ini bisa masuk ke dalam jalan napas dan menyebabkan
sumbatan jalan napas yang fatal.
Berikut ini adalah rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesia dilakukan pada pasien sehat (tidak
ada penyerta seperti : Obesitas, DM/Diabetes Millitus, gangguan pencernaan, ibu hamil, dll)

Jenis Makanan / Minuman Minimal Waktu Puasa Keterangan

Cairan jernih adalah air putih, sari buah
Cairan jernih 2 jam
(saring), minuman bersoda, dan teh

Air Susu Ibu 4 jam

Susu formula untuk bayi atau Susu yang bukan asi akan mengalami
6 jam
susu segar hewani pencernaan seperti makanan ringan

Makanan ringan 6 jam Makanan ringan yang dimaksud serperti

roti atau kue, sedangkan makanan berat
Makanan berat 1. – 8 jam
dipuasakan sesuai jenis dan jumlahnya

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesi yang direncanakan kecuali untuk operasi
emergency darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta (obesitas, DM, gangguan pencernaan, ibu
hamil, dll) anjuran puasa di atas tidak menjamin kosongnya lambung.

2. Evaluasi oleh dokter spesialis anstesia & konsultasi ke bidang lain bila diperlukan.
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/radiologi dan Elektrokardiogram (EKG) sesuai indikasi.
4. Semua make-up (lipstick / pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit dapat dimonitor selama
pembiusan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.
6. Pasien menyetujui dan menanda tangani Surat Persetujuan Tindakan Anastesia.

RM 43 C
 PT. PROMEDIKA No. RM
Rumah Sakit ProMEDIKA Pontianak Nama Pasien L/P
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

ANASTESIA UMUM
Tindakan anastesia umum adalah pembiusan dimana pasien dibuat tidak sadar sehingga tidak merasakan nyeri.
Obat bius diberikan melalui penyuntikan ke dalam pembuluh darah atau melalui gas/uap yang dihirup. Lama kerja
obat disesuaikan dengan lama tindakan/operasi. Setelah pasien menjadi tidar sadar, bila perlu akan dipasang alat
bantu jalan napas ke dalam rongga mulut (pipa laryngeal) atau tenggorokan (pipa endotrakeal) agar jalan napas
tetap terbuka. Oksigen dan gas lain akan dialirkan melalui selang pernapasan.

Pada Anastesi Umum :

 Sejak awal perasi pasien sudah tidak sadar.
 Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi.
 Kedalaman pembiusan dapat diatur sesuai kebutuhan.
 Obat yang diberikan berefek ke seluruh tubuh pasien, termasuk ke aliran darah janin dalam kandungan.
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.

Komplikasi / Efek Samping Anastesi Umum, antara lain :

 Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan, bisa diatasi dengan obat-obatan.
 Aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan napas) dapt terjadi pada pasien tidak puasa.
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pernapasan yang tidak diduga sebelumnya yang dapat mengakibatkan gigi
patah dan trauma jalan napas.
 Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan napas bawah (spasme bronkus) dari ringan hingga berat yang
dapat menyebabkan henti jantung.
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Komplikasi akan meningkat pada pasien usia <1 tahun, umur lanjut, pasien penyakit penyerta (jantung, ginjal,
hati, saraf, paru, endoktrin, dll).

Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku.

ANASTESI REGIONAL : BLOK SPINAL, EPIDURAL & BLOK PERIPHERAL

Blok spinal dan epidural adalah tindakan anstesia regional yang menghilangkan sensasi bagian bawah tubuh,
mulai dari perut sampai ke ujung kaki dengan kesadaran tidak terganggu. Dokter Spesialis Anastesi dapat
memberikan obat tidur (apabila diperlukan). Pada anastesia blok spinal, obat suntikkan di daerah punggung dengan
jarum yang halus. Sedangkan blok epidural menggunakan jarum yang sedikit lebih besar dengan atau tanpa
pemasangan selang (kateter). Posisi penyuntikan blok spinal dan epidural adalah duduk atau tidur miring. Setelah
penyuntikan obat akan terjadi perubahan sensasi dan merasa seperti tidak memiliki tungkai bawah. Efek ini
berlangsung antara 2 sampai 4 jam tergantung jenis dan konsentrasi obat yang digunakan. Bila digunakan kateter
(epidural), efek anestesi regional dapat diulang.

Blok peripheral adalah penyuntikan obat anestesi lokal pada daerah tertentu untuk menghilangkan sensasi
setempat. Umumnya blok peripheral dilakukan untuk tindakan / operasi pada anggota gerak (lengan atau tungkai).
Bila anestesi regional gagal / tidak berhasil dilakukan, maka teknik anestesi dapat diulang atau dapat dilanjutkan
dengan anestesi umum. Prosedur regional dapat juga konfirmasi dengan anestesi umum.

RM 43 C
 PT. PROMEDIKA No. RM
Rumah Sakit ProMEDIKA Pontianak Nama Pasien L/P
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

Pada Anestesi Blok Spinal dan Epidural

 Untuk anestesi spinal, jumlah obat yang diberikan relatif lebih sedikit daripada anestesi epidural.
 Obat bius lokal yang disuntikkan akan diserap ke seluruh tubuh dalam jumlah sedikit sehingga hanya sedikit
menuju alirah darah janin.
 Pada kateter epidural dapat dilakukan pengendalian nyeri pasca operasi pada waktu yang lama.
 Dapat langsung minum dan makan segera setelah tindakan/operasi selesai.
 Relatif lebih aman untuk pasien yang tidak puasa atau lama puasanya kurang (operasi darurat).
 Rasa nyeri dan posisi yang kurang nyaman pada saat penyuntikkan.

Komplikasi / Efek Samping Anestesi Blok Spinal dan Epidural, antara lain :
 Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, menggigil.
 Sakit kepala di bagian depan atau belakang pada hari ke 2 atau ke 3, terutama sewaktu mengangkat kepala, dan
menghilang setelah 5 sampai 7 hari.™
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan sampai berat.
 Gangguan pernapasan dari mulai ringan sampai berat (henti napas).
 Gangguan saraf perifer arau kesemutan/rasa baal yang memanjang.
 Sakit pinggang.
 Kejang.
 Hematom (lebam/memar) pada lokasi penyuntikkan dan kesulitan teknis lain.

Pada Anestesi Blok peripheral :

 Tidak mempengaruhi organ tubuh lain.
 Efek hilangnya sensasi cukup kuat dan bertahan lama.
 Lebih aman untuk pasien dengan risiko tinggi.
 Nyeri pada tempat penyuntikkan.
 Dapat terjadi blok parsial (tidak seluruh bagian yang akan dioperasi bebas nyeri) yang memerlukan tambahan
obat anastesi umum.

Komplikasi / Efek Samping Anestesia Blok Peripheral, antara lain :

 Pendarahan pada tempat penyuntikan, terutama bila terkena pembuluh darah.
 Blok yang memanjang lebih dari perkiraan sebelumnya.
 Kejang.
 Gangguan saraf perifer atau kesemutan/rasa baal yang memanjang.
 Hematom (lebam/memar) pada lokasi penyuntikkan dan kesulitan teknis lain.

Komplikasi dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai prosedur medis yang berlaku. Bila
masih ada hal yang belum jelas maka dapat ditanyakan kepada dokter anestesi.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (pasien / wali / keluarga) telah mendapat penjelasan yang cukup
mengenai tindakan anestesi dan diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi mengenai tindakan anestesi
yang akan dilakukan.
Penanggung Jawab Pasien / Wali / Keluarga

............................................... ...............................................

RM 43 C