KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA
KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR
NOMOR: ………………………………………
TENTANG
Hal 2….
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5612);
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
13. Undang-Undang Nomor 04 Tahun 2019 tentang
Kebidanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 56. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6325);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
140. Tambahan Lembaran Negara Republik
Hal 3….
Indonesia Nomor 4878);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
165. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4593);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional
Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun
2019 tentang Klasifikasi, Kodifikasi dan
Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1447);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah. (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Majapahit Timur
Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Majapahit
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Majapahit
Timur Tahun 2016 Nomor 16).
Memperhatikan : Peraturan Bupati Majapahit Timur Nomor ……………
Tahun ……………. tentang Tarif Rumah Sakit Umum
Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur.
Hal 4….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Besaran Komponen Tarif Rumah Sakit
Umum Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit
Timur.
KEDUA : Proporsi Komponen Tarif Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU meliputi Jasa Sarana
dan Jasa Pelayanan.
KETIGA : Proporsi Komponen Tarif Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU khusus untuk
pelayanan Medical Check Up (MCU) dan Tarif Non
Pelayanan diatur tersendiri melalui Keputusan Direktur.
KEEMPAT : Besaran Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KEDUA tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Hal 5….
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GADJAH MADA
NOMOR : ...................................
TANGGAL : ....................................
TENTANG : PENETAPAN PROPORSI TARIF RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GADJAH MADA
BAGIAN PERTAMA
TARIF PELAYANAN MEDIS
A. RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan (Per Kunjungan)
No Klinik JS JP Tarif
1 Klinik Spesialis Rp 21.200 Rp 49.500 Rp 70.700
2 Klinik Umum Rp 11.900 Rp 27.800 Rp 39.700
3 Klinik Gigi Rp 16.300 Rp 38.100 Rp 54.400
Hal 6….
4. TMNO Klinik Umum (Per Tindakan)
No Kelompok JS JP Tarif
1 Kecil Rp 23.000 Rp 10.000 Rp 33.000
2 Sedang Rp 34.000 Rp 15.000 Rp 49.000
3 Besar Rp 45.000 Rp 20.000 Rp 65.000
4 Khusus I Rp 90.000 Rp 48.000 Rp 138.000
5 Khusus II Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
6 Khusus III Rp 107.000 Rp 88.000 Rp 195.000
Hal 7….
9. Pelayanan Farmasi Klinis Rawat Jalan (Per Kunjungan / Tindakan)
No Klinik JS JP Tarif
1 Konseling Rawat Jalan Rp 11.900 Rp 27.800 Rp 39.700
2 Interpretasi dan PIO Resep Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
3 Tuslah Farmasi Non Racikan /R Rp - Rp 1.500 Rp 1.500
4 Tuslah Farmasi Racikan /R Rp - Rp 2.000 Rp 2.000
B. RAWAT INAP
1. Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Inap (Per Hari)
No Kelas JS JP Tarif
1 Kelas III Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
2 Kelas II Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
3 Kelas I Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
4 Kelas VIP Rp - Rp 126.600 Rp 126.600
5 Kelas VVIP Rp - Rp 126.600 Rp 126.600
Hal 11….
9. Pelayanan Medikolegal Rawat Inap (Per Tindakan)
No Jenis Pelayanan JS JP Tarif
1 Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
Lintas
2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
3 Visum Et Repertum Kekerasan Rp 50.000 Rp75.000 Rp 125.000
Seksual
4 Pelayanan Medis Asuransi Rp 9.000 Rp13.500 Rp 22.500
5 Penerbitan Surat Keterangan Rp 10.800 Rp16.200 Rp 27.000
Kelahiran
6 Penerbitan Surat Keterangan Medis Rp 18.800 Rp28.200 Rp 47.000
C. RAWAT DARURAT
1. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter (Per Kunjungan)
No Jenis Layanan JS JP Tarif
1 Pemeriksaan Dokter Jaga Rp - Rp 48.000 Rp 48.000
2 Konsultasi Spesialis On Site Rp - Rp 84.000 Rp 84.000
3 Konsultasi Spesialis By Phone Rp - Rp 60.000 Rp 60.000
Hal 12….
4 Konsultasi Spesialis On Call Rp - Rp 120.000 Rp 120.000
5 Tindakan Konsul Dokter Jaga Rp - Rp 24.000 Rp 24.000
Hal 13….
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 6.086.100 Rp 9.987.300
16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 6.998.700 Rp 9.305.300
17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 6.998.700 Rp 9.720.500
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 6.998.700 Rp 10.781.900
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 8.048.500 Rp 12.484.900
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 8.048.500 Rp 12.729.900
Hal 14….
6 Sedang Kelas III Rp 1.537.700 Rp 4.212.300 Rp 5.750.000
7 Sedang Kelas II Rp 1.814.500 Rp 4.212.300 Rp 6.026.800
8 Sedang Kelas I Rp 2.522.200 Rp 4.212.300 Rp 6.734.500
9 Sedang Kelas VIP Rp 2.957.600 Rp 4.844.000 Rp 7.801.600
10 Sedang Kelas VVIP Rp 3.120.900 Rp 4.844.000 Rp 7.964.900
11 Besar Kelas III Rp 1.922.200 Rp 6.615.400 Rp 8.537.600
12 Besar Kelas II Rp 2.268.100 Rp 6.615.400 Rp 8.883.500
13 Besar Kelas I Rp 3.152.700 Rp 6.615.400 Rp 9.768.100
14 Besar Kelas VIP Rp 3.697.000 Rp 7.607.700 Rp 11.304.700
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 7.607.700 Rp 11.508.900
16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 8.748.400 Rp 11.055.000
17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 8.748.400 Rp 11.470.200
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 8.748.400 Rp 12.531.600
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 10.060.700 Rp 14.497.100
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 10.060.700 Rp 14.742.100
BAGIAN KEDUA
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Hal 19….
85 FSH Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
86 HCG Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
87 LH Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
88 TPSA Kuantitatif Rp 191.100 Rp 85.900 Rp 277.000
89 FPSA Kuantitatif Rp 338.100 Rp 151.900 Rp 490.000
90 CEA Kuantitatif Rp 338.100 Rp 151.900 Rp 490.000
91 AFP Kuantitatif Rp 155.900 Rp 70.100 Rp 226.000
92 CA 15,3 Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
93 CA 19.9 Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
94 CA 125 II Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
95 Total IgE Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
96 Ferritin Kuantitatif Vidas Rp 144.900 Rp 65.100 Rp 210.000
97 Troponin I Kuantitatif Rp 231.100 Rp 103.900 Rp 335.000
98 D Dimer Kuantitatif Rp 346.300 Rp 155.700 Rp 502.000
99 Procalcitonin Kuantitatif Rp 449.800 Rp 202.200 Rp 652.000
100 HbsAg Kuantitatif Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
101 Anti HBs Total Kuantitatif Rp 131.100 Rp 58.900 Rp 190.000
102 Anti HBc Total Kuantitatif Rp 117.300 Rp 52.700 Rp 170.000
103 HBc IgM Kuantitatif Rp 223.500 Rp 100.500 Rp 324.000
104 Anti HBe Kuantitatif Rp 171.100 Rp 76.900 Rp 248.000
105 Anti HAV IgM Kuantitatif Rp 193.200 Rp 86.800 Rp 280.000
106 Anti HAV Total Kuantitatif Rp 202.100 Rp 90.900 Rp 293.000
107 Anti HCV Kuantitatif Rp 171.100 Rp 76.900 Rp 248.000
108 CMV IgG Kuantitatif Rp 100.000 Rp 45.000 Rp 145.000
109 CMV IgM Kuantitatif Rp 230.400 Rp 103.600 Rp 334.000
110 CMV Avidity Kuantitatif Rp 55.800 Rp 25.200 Rp 81.000
111 Rubella IgG Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
112 Rubella IgM Kuantitatif Rp 141.400 Rp 63.600 Rp 205.000
113 Toxoplasma IgG Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
114 Toxoplasma IgM Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
115 Toxoplasma Avidity Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
116 HIV Dual Ultra Kuantitatif Rp 122.800 Rp 55.200 Rp 178.000
117 Sampling Vena Rp 6.900 Rp 3.100 Rp 10.000
118 Sampling Arteri Rp 31.000 Rp 14.000 Rp 45.000
119 Swab Nasofaring/Orofaring Rp 124.200 Rp 55.800 Rp 180.000
120 Swab Dasar Luka Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
121 Swab Anal Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
122 Swab Alat Kelamin Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
123 RT PCR COVID Rp 189.700 Rp 85.300 Rp 275.000
124 Gene Xpert (TCM) TBC Rp 322.900 Rp 145.100 Rp 468.000
125 Gene Xpert (TCM) Covid 19 Rp 345.000 Rp 155.000 Rp 500.000
126 Gene Xpert (TCM) Viral Load HIV Rp 441.600 Rp 198.400 Rp 640.000
127 Covid 19 Antigen Rp 72.400 Rp 32.600 Rp 105.000
128 Pengambilan Sampel BMP (Bone Rp 517.500 Rp 232.500 Rp 750.000
Morrow Punction)
129 Pembuatan Serum Terapi Rp 103.500 Rp 46.500 Rp 150.000
Mata/Fibrine Glue
130 Analisa BMP (bone morrow Rp 310.500 Rp 139.500 Rp 450.000
Hal 20….
punction)
131 Serologi TB Antigen Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
132 Kultur Sensitifitas Antibiotik Rp 217.300 Rp 97.700 Rp 315.000
133 PRP (Plasma Rich Platelet) Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
134 Covid 19 Antibody Kuantitatif Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
135 Covid 19 Antibody Kualitatif (Rapid Rp 51.700 Rp 23.300 Rp 75.000
Test)
D. Radiologi Kontras
55 BNO IVP Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
56 Colon In-Loop Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
57 Oeshophagografi Rp 278.100 Rp 149.800 Rp 427.800
58 Maag Duodenum Rp 278.100 Rp 149.800 Rp 427.800
59 OMD Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
60 Cystografi Rp 682.500 Rp 367.500 Rp 1.050.000
61 Urethtrocystografi Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
62 Myelografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
63 HSG Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
64 Fistulografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
65 Sialografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
66 Appendicogram Rp 682.500 Rp 367.500 Rp 1.050.000
67 Fluoroscopi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
E. Radiologi Khusus
68 Radiodiagnsotik Dental Rp 40.200 Rp 21.700 Rp 61.900
69 Dental Panoramic Rp 260.000 Rp 140.000 Rp 400.000
70 Cephalometri Rp 119.900 Rp 64.600 Rp 184.400
F. Ultrasonography (USG)
71 USG Upper Abdomen Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
72 USG Lower Abdomen Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
73 USG Whole Abdomen Rp 317.100 Rp 174.200 Rp 491.300
74 USG Ginekologi Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
75 USG Obgyn/Kehamilan Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
76 USG Testis/Scrotum Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000
77 USG Appendix dan Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
Trac.Urogenital
78 USG Doppler extremitas Rp 347.600 Rp 204.200 Rp 551.700
79 USG Muskuloskeletal Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
80 USG Kepala Neonatus Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
81 USG Thorax Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
82 USG Mammae Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
83 USG 4D Rp 496.500 Rp 291.600 Rp 788.100
84 USG Thyroid Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
85 USG Carotis Rp 347.600 Rp 204.200 Rp 551.700
86 USG Soft Tissue/Superficial Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
87 USG Mask (R/L) Rp 409.500 Rp 240.500 Rp 650.000
88 USG Vaskuler (R/L) Rp 472.500 Rp 277.500 Rp 750.000
Hal 23….
89 USG Cranium Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000
90 USG Superficial Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000
I. Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
115 MRI Non-Kontras Rp 1.860.000 Rp 1.240.000 Rp 3.100.000
116 MRI Kontras Rp 2.580.000 Rp 1.720.000 Rp 4.300.000
*) Pemeriksaan Radiologi Tanpa Cetak Film (Berbentuk File atau Soft Copy Dalam
CD) maka Jasa Sarana (JS) nya dikurang 30%.
Hal 25….
No
Nama Tindakan BBM JP TT/KM
.
1 Antar Jemput Pasien Dalam Kota Rp 1.000 Rp 7.200 Rp 8.200
Antar Jemput Pasien Luar Kota Dalam
2 Rp 800 Rp 6.400 Rp 7.200
Propinsi
3 Antar Jemput Pasien Luar Propinsi Rp 800 Rp 5.900 Rp 6.700
4 Antar Jenazah Dalam Kota Rp 1.000 Rp 8.300 Rp 9.300
Antar Jenazah Luar Kota Dalam
5 Rp 800 Rp 7.600 Rp 8.400
Propinsi
6 Antar Jenazah Luar Propinsi Rp 800 Rp 6.700 Rp 7.500
Hal 26….
dr. RADEN BENTAR, MARS
Pembina Tk. I / IVB
Nip. 196807012004012006
Hal 27….