PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANISRENGGO
Alamat : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten Kode Pos. 57485

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANISRENGGO

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR . : 027 / / 14.7 /

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG / JASA “ ASSET DAERAH “
DI PUSKESMAS MANISRENGGO KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2018

Menimbang. : a. bahwa untuk menjamin kelancaran pelaksanaan kegiatan Badan

Layanan Umum Daerah ( BLUD ) dan Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( J K N ) di Puskesmas Manisrenggo serta
dalam rangka kelancaran pelaksanakan Pengadaan Barang / Jasa
Tahun Anggaran 2018 dan untuk tertib administrasi Pengelolaan
Keuangan Daerah , maka dipandang perlu dibentuk Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Asset
Daerah di Puskesmas Manisrenggo Tahun 2018;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada
huruf a dan untuk tertib admnistrasi perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Manisrenggo Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran dan Pejabat Pembuat Komitmen;
Mengingat. 1. Pasal 8 ayat ( 6 ) Undang – Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah – Daerah Kabupaten Klaten dalam Lingkungan Propinsi
Jawa Tengah;
3. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek
Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3817 ) ;
4. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286 ) ;
 5. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355
6. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437 ) Sebagaimana telah diubah beberapa kali
terahkir dengan Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844 ) ;
8. Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ) ;
9. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro ,
Kecil dan Menengah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4866 ) ;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1998 tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kecil ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 46, Tambahan
lembaran negara Republik Nomor 3743 ) ;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana
Perimbangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4575 ) ;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578 );
13. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara / Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 20 Tambahan lembaran negara
Republik Indoneia Nomor 4609 ) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4855 );
14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota
15. ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 ) ;
16. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2011 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah ;
17. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
59 Tahun 2007 tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah ;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah ;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 3 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Barang Milik Daerah ( Lembaran Daerah Klaten
Tahun 2007 Nomor 3, Tambahan lembaran Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 1 ) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 14 tahun 2007
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Klaten Nomor 3 Tahun
2007 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah ( Lembaran
Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2007 Nomor 12 ) ;
20. Peraturan daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Penetapan Kewenangan Urusan Pemerintah Daerah
Kabupaten Klaten ( Lembaran daerah Kabupaten Klaten
Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 11 ) ;
 21. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 10 Tahun 2009
tentang Pokok – Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tuhun 2009 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Nomor
49 ) ;
22. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 27 Tahun 2017
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2018
23. Peraturan Bupati Klaten Nomor 59 Tahun 2017 tentang
Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2018
24. Peraturan Bupati Klaten Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Pengadaan Barang / Jasa yang dibiayai dari Anggaran
Pendapatabn Dan Belanja Daerah Kabupaten Klaten ;
25. Keputusan Bupati Klaten Nomor 027 / 230 / Tahun 2017 tentang
Standarisasi Harga Barang dan Jasa Pemerintah Kabupaten
Klaten Tahun 2018
26. Keputusan Bupati Klaten Nomor 900 / 452 / Tahun 2017 tentang
Penunjukan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
Tahun Anggaran 2018
27. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten selaku
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Nomor
027 / 594 / 02.4 tentang Penetapan Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas sebagai Pejabat Komitmen ( PP Kom ) Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Tahun Anggaran 2018;

MEMUTUSKAN

Menetapkan. :

PERTAMA. : Membentuk Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

/ Jasa Asset Daerah di Puskesmas Manisrenggo Tahun Anggaran
2018, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut pada
lampiran Keputusan ini .
KEDUA. : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa di
Puskesmas Manisrenggo sebagaimana tersebut dalam diktum
PERTAMA Keputusan ini bertugas untuk :
 a. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak;
mencakup kesesuaian jenis , spesifikasi teknis, jumlah, waktu,
tempat dan / atau ketentuan lainnya.
b. Menerima hasil pengadaan Barang / Jasa setelah melalui
pemeriksaan / pengujian; dan
c. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan.

KETIGA. : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diktum KEDUA

Keputusan ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang /
Jasa Asset Daerah bertanggung jawab dan melaporkan hasil
Pelaksanaan tugasnya kepada Kuasa Pengguna Anggaran dAN
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) selaku Penanggung jawab
Kegiatan.

KEEMPAT. : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan Keputusan ini
dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( D P A )
Puskesmas Manisrenggo Tahun Anggaran 2018

KELIMA. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berahkir sampai
dengan selesainya Tahun Anggaran 2018.

Ditetapkan di Klaten.
Pada tanggal, 4 Januari 2018

Kepala Puskesmas Manisrenggo

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran dan Pejabat
Pembuat Komitmen

dr. Tri Nyantosani Widyawardani

NIP. 19720820 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANISRENGGO
Alamat : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten Kode Pos. 57485

Lampiran. Keputusan Kuasa Pengguna

Anggaran dan Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Manisrenggo tentang
PPHPKegiatan Pengadaan Barang / Jasa
Asset Daerah Puskesmas Manisrenggo
Kab. Klaten Tahun Anggaran 2018
Nomor. : 027 / / 14.7
Tanggal. : 4 Januari 2018

SUSUNAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG / JASA ASSET DAERAH
PUSKESMAS MANISRENGGO TAHUN ANGGARAN 2018

Kedudukan
No. Nama / NIP & Gol. Ruang Kedudukan Dalam Dinas.
Dalam Panitia.
1 2 3 4

1 Sukrijo Widodo Ketua Staf Tata Usaha Puskesmas

19700809 200701 1 011 . Manisrenggo
Pengatur Muda Tk. I, II / b Dinas Kesehatan Kab. Klaten

2 Anik Sri Purnami Anggota Staf Tata Usaha Puskesmas

19840518 200604 2 008 Manisrenggo
Pengatur Muda Tk.I, II / b Dinas Kesehatan Kab. Klaten

3 Edi Susanto, A.Md Anggota Staf DPPKAD Kab. Klaten

19841012 200902 1 001
Pengatur, Tk.I,II / d

Kepala Puskesmas Manisrenggo

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran dan Pejabat
Pembuat Komitmen

dr. Tri Nyantosani Widyawardani

NIP. 19720820 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANISRENGGO
Alamat : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten Kode Pos. 57485

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANISRENGGO

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR . : 027 / / 14.7 /

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG / JASA “ ASSET DAERAH “
DI PUSKESMAS MANISRENGGO KABUPATEN KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2019

Menimbang. : a. bahwa untuk menjamin kelancaran pelaksanaan kegiatan Badan

Layanan Umum Daerah ( BLUD ) dan Program Jaminan
Kesehatan Nasional ( J K N ) di Puskesmas Manisrenggo serta
dalam rangka kelancaran pelaksanakan Pengadaan Barang / Jasa
Tahun Anggaran 2018 dan untuk tertib administrasi Pengelolaan
Keuangan Daerah , maka dipandang perlu dibentuk Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Asset
Daerah di Puskesmas Manisrenggo Tahun 2019;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada
huruf a dan untuk tertib admnistrasi perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Manisrenggo Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran dan Pejabat Pembuat Komitmen;
Mengingat. 1. Pasal 8 ayat ( 6 ) Undang – Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah – Daerah Kabupaten Klaten dalam Lingkungan Propinsi
Jawa Tengah;
3. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek
Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3817 ) ;
4. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286 ) ;
5. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355
6. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ) Sebagaimana telah diubah beberapa kali terahkir
dengan Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844 ) ;
8. Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ) ;
9. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro ,
Kecil dan Menengah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4866 ) ;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1998 tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kecil ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1998 Nomor 46, Tambahan lembaran negara
Republik Nomor 3743 ) ;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana
Perimbangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4575 ) ;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578 );
13. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara / Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 20 Tambahan lembaran negara
Republik Indoneia Nomor 4609 ) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4855 );
14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota
15. ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 ) ;
16. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2011 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah ;
17. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
59 Tahun 2007 tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah ;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah ;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 3 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Barang Milik Daerah ( Lembaran Daerah Klaten
Tahun 2007 Nomor 3, Tambahan lembaran Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 1 ) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 14 tahun 2007
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Klaten Nomor 3 Tahun
2007 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah ( Lembaran
Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2007 Nomor 12 ) ;
20. Peraturan daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Penetapan Kewenangan Urusan Pemerintah Daerah
Kabupaten Klaten ( Lembaran daerah Kabupaten Klaten
Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 11 ) ;
 21. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 10 Tahun 2009
tentang Pokok – Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
( Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tuhun 2009 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Nomor
49 ) ;
22. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 27 Tahun 2017
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
2019
23. Peraturan Bupati Klaten Nomor 59 Tahun 2017 tentang
Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019
24. Peraturan Bupati Klaten Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Pengadaan Barang / Jasa yang dibiayai dari Anggaran
Pendapatabn Dan Belanja Daerah Kabupaten Klaten ;
25. Keputusan Bupati Klaten Nomor 027 / 230 / Tahun 2017 tentang
Standarisasi Harga Barang dan Jasa Pemerintah Kabupaten
Klaten Tahun 2019
26. Keputusan Bupati Klaten Nomor 900 / 452 / Tahun 2017 tentang
Penunjukan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
Tahun Anggaran 2019
27. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten selaku
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Nomor
027 / 594 / 02.4 tentang Penetapan Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas sebagai Pejabat Komitmen ( PP Kom ) Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Tahun Anggaran 2019;

MEMUTUSKAN

Menetapkan. :

PERTAMA. : Membentuk Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang

/ Jasa Asset Daerah di Puskesmas Manisrenggo Tahun Anggaran
2019, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut pada
lampiran Keputusan ini .
KEDUA. : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa di
Puskesmas Manisrenggo sebagaimana tersebut dalam diktum
PERTAMA Keputusan ini bertugas untuk :
 d. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak;
mencakup kesesuaian jenis , spesifikasi teknis, jumlah, waktu,
tempat dan / atau ketentuan lainnya.
e. Menerima hasil pengadaan Barang / Jasa setelah melalui
pemeriksaan / pengujian; dan
f. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan.

KETIGA. : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diktum KEDUA

Keputusan ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang /
Jasa Asset Daerah bertanggung jawab dan melaporkan hasil
Pelaksanaan tugasnya kepada Kuasa Pengguna Anggaran dan
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) selaku Penanggung jawab
Kegiatan.

KEEMPAT. : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan Keputusan ini
dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( D P A )
Puskesmas Manisrenggo Tahun Anggaran 2019

KELIMA. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berahkir sampai
dengan selesainya Tahun Anggaran 2019.

Ditetapkan di Klaten.
Pada tanggal, 10 Januari 2019

Kepala Puskesmas Manisrenggo

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran dan Pejabat
Pembuat Komitmen

dr. Tri Nyantosani Widyawardani

NIP. 19720820 200212 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANISRENGGO
Alamat : Kranggan, Kebonalas, Manisrenggo, Klaten Kode Pos. 57485

Lampiran. Keputusan Kuasa Pengguna

Anggaran dan Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Manisrenggo tentang
PPHPKegiatan Pengadaan Barang / Jasa
Asset Daerah Puskesmas Manisrenggo
Kab. Klaten Tahun Anggaran 2019
Nomor. : 027 / / 14.7
Tanggal. : 10 Januari 2019

SUSUNAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG / JASA ASSET DAERAH
PUSKESMAS MANISRENGGO TAHUN ANGGARAN 2019

Kedudukan
No. Nama / NIP & Gol. Ruang Kedudukan Dalam Dinas.
Dalam Panitia.
1 2 3 4

1 Sukrijo Widodo Ketua Staf Tata Usaha Puskesmas

19700809 200701 1 011 . Manisrenggo
Pengatur Muda Tk. I, II / b Dinas Kesehatan Kab. Klaten

2 Anik Sri Purnami Anggota Staf Tata Usaha Puskesmas

19840518 200604 2 008 Manisrenggo
Pengatur Muda Tk.I, II / b Dinas Kesehatan Kab. Klaten

3 Edi Susanto, A.Md Anggota Staf DPPKAD Kab. Klaten

19841012 200902 1 001
Pengatur, Tk.I,II / d

Kepala Puskesmas Manisrenggo

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran dan Pejabat
Pembuat Komitmen

dr. Tri Nyantosani Widyawardani

NIP. 19720820 200212 2 004