Perbup 60

SALINAN
BUPATI KEDIRI
PROVINSIJAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI KEDIRI

NOMOR 60 TAHUN2OIS
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT SIMPANG LIMA GUMUL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEDIRI,
Menimbang '. a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Bupati Kediri Nomor 36 Tahun 2017
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Simpang Lima Gumul pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan
Keputusan Bupati Kediri Nomor I 88.4514521 418.08/2018 tentang Penetapan
Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul, maka untuk

meningkatkan kualitas pelayanan perlu ditetapkan tarif layanan RSUD SLG;
b. bahwa berdasarkan Pasal 83 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah yang menyebutkan
bahwa tarif layanan ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah dan
disampaikan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, maka tarif
layanan Derlu diatur dengan Peraturan Bupati;
c. bahwa sesuai Telaah Staf dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor 440/252051418.2512018 tanggal l1 Desember 2018 perihal
Permohonan Peraturan Bupati (Perbup) dan Berita Acara Nomor
900/272021418.25/2018 tar.ggal 19 Desember 201 8 tentang Pembahasan
Peraturan Bupati Untuk Penerapan BLUD RSLJD SLG Kabupaten Kediri,
perlu menetapkan tarif layanan pada UPTD RSUD SLG dengan Peraturan
Bupati;
2
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf

b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan
Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah
Sakit Simpang Lima Gumul;
Mengingat l. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik lndonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Unciang-Unciang Nomor 17 l ahun 2uuj tentang Keulngan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pralrtik Kedokteran
(Lembaran Negara Repubiik incionesia fahun 2004 Nomor ii6, fambahan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124,
Iambaiun Lembaran Negara Repubiik lndonesia Nomor 5044)l

8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 20ll tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20ll
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelengara Jaminan
Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,
Tambahanlembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5256);

IO Uh<iang-Uhdang Nbmor 2i Tahun 20 i4 tentang Pemerintairan Daerah
(kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(tembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
-l
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 (l*mbNan Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah beberapakali terakhir dengan Penturan Presiden Nomor 28
Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik [ndonesia Tahun 2016 Nomor 62);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2l Tahun 2011;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan
Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036);
18 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 20 I 5 tentang Pola Tarif
Nasional Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4
Tahun 2017;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah;
21. Peraturan Bupati Kediri Nomor 36 Tahun 2017 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri;
4
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
RUMAH SAKIT SIMPANG LIMA GUMUL.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
l. Daerah adalah Kabupaten Kediri.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kediri.
3. Bupati adalah Bupati Kediri.
4. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah Kabupaten Kediri yang menangani urusan
kesehatan.
5. Direktur adalah Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul.
6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang
diterapkan oleh unit pelaksarna teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan
sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
7. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan peroftrngan secara paripuma yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat
Jalan, dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan
jangka panjang, terdiri observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-
orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan.
8. Rumah Sakit Umum Daerah vang selanjutnya disingkat RSIJD adalah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri.
9. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya.
10. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD,
yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
11. Waiib bayar tarif layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima Delayanan di
rumah sakit.
12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang
diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi,
visite, rehabilitasi medik dan atau Delavanan lainnva.
5
13. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana,
fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang
digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
14. Jasa Pelayanan Keperawatan4(ebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawaVbidan
pelaksana pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien.
15. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di gawat darurat, rawat jalan
maupun rawat inap.
16. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima oleh tenaga
profesi pemberi asuhan atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di
rawat inap dan gawat darurat.
17. Pendidikan dan Penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan
dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan
di RSUD.
18. Pemanfaatan Aset adalah pendayagunaan barang milik daerah yang tidak digunakan
untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat daerah dan/atau optimalisasi barang
milik daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan.
19. Pelayanan Medical check Up adalah pelayanan diagrostik terpadu yang meliputi
pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.
20- Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD yang
dilakukan di Poliklinik Spesialis, Poli Gigi dan poli Rehab Medik.
21. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di
Rawat Jalan.
22. Pelayann Poliklinik Spesialis Ekskutif adalah pelayanan kesehatan spesialis yang
dilakukan di rawat jalan Poli Klinik Eksekutif
23. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah,henanggulangi risiko kematian atau cacat.
24. Pelayara,n Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD.
25. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat inap yang bersifat khusus yang
dilaksanakan di ruang isolasi, unit stroke, combustion, neonatologi, VK, HCU dan
instalasi rawat intensif
26. Pelayanan Intensif adalah pelayanan mtuk penderita yang mengancam nyawa akibat
penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensii
27. Pelayanan High care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan
memerlukan pengobatan, perawatarl dan observasi secara ketat dengan tingkat pelayanan
yang berada di
antara Intensive Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap tidak perlu
perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan
observasi yang ketat.
6
28. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan
kebutuhan pasien individu dan keluarg4 direncanakan, dikoordinxikan dan disediakan
oleh RSUD.
29. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan
pembiusan lokal atau pembiusan umum. Pada suatu pertimbangan khusus (indikasi
medis) tindakan medik operatif yang dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik
eksekutif dapat dilakukan di kamar operasi.
30. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa pembedahan
untui< membantu penegai<an riiagnosis rian terapi.
31. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik yang menggunakan pembiusan umum,
pembiusan regional atau pembiusan lokal.
32. Tindakan Keperawatan adalah tindakan tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga
perawat/bidan terhadap pasien dalam rangka diagnosa dar/atau terapi.
33. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung
dalam tarif pelayanan.
34. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan
diagnosis dan terapi.
J5. Peiayanan PenunJang Non Meciik aciaiah peiayanan yang drberrkan kepada pasren rir
rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain
administrasi, laundry dan lainlain.
36. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan
selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila
tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung I
(satu) hari rawat.
i7. PemuiasaraarvPerawatan Jenazah aciaiah kegiatan yang meiiputf kegiatan perawatan
jenazzh, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan,
pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
38. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap-
39. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah biaya atas penyelenggaraan pelayanan
administrasi rekam medis.
40. Pelayanan Ambulans (Ambulans Service) adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawat
daruratan termasuk evakuasi medik dan atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal
pasien ke rumah sakit dan atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit
yang lebih mampu.

41. Ambulans Rescue adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan
tenaga medls dan Paramedts fuJuan menjemput pasren/ meru1uk ke rumah saklt latn.
7
42. Ambulans Jenazah adalah mobil transportasi untuk jenazah dengan tujuan mengantar/
mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka.
43. TarifAwal adalah tarif minimal yang dikenakan kepada penggunajasa ambulans.
44. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih
spesialisasi berbeda pada satu Denderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan.
45. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah dokter spesialis anak yang mengikuti saat
tindakan operasi caesar.
BAB II
PELAYAI{AN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut :
A. Pelayanan Medik, meliputi :
l- Rawat Jalan;
2. Gawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Rawat Intensif;
5. Rawatl/,8l, Care Unit(HCU);
6. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (Peristi);
7. Tindakan Medik Operatif;
8. Tindakan Medik Non Operatif;
9. Pelavanan Medik Gigi dan Mulut;
10. Pelayanan Hemodialisal
| 1. Pelayanan Endoskopi:
12. Pelayanan Bedah sentral;

13. Pelayanan Medical Check Up; dan
14. Pelayanan Home Care.
B. Pelayanan Penunjang Medik, meliputi :
1. Laboratorium Patologi Klinik;

2. Radiologi;
3. DiagnostikElektromedik;
4. Rehabilitasi Medik; dan
5. Farmasi.
C. Pelayanan Penunjang Non Medik, meliputi :
1. Pusat Sterilisasi;
2. Gizi:
3. Kedokteran Forensik dan Medikolegal;
4. Ambulans Rescue;
5. Mobil jenazah;
6. Bank Darah;
8
7. Pengolahan limbah medis;

8. CSSD; dan
9. Laundry.
D. Pelayanan Non Medik, meliputi :
l. Pemanfaatan aset;
2. Administrasi rekam medik;
3. Pendidikan dan pelatihan; dan
4. Penelitian dan pengambilan kasus
Pasal 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 1, meliputi :
a. Klinik Bedah Umum;

b. Klinik Bedah Urologi;
c. Klinik Bedah Plastilq Rekonstruksi, dan Estetika;
d. Klinik Bedah Syaraf;
e. Klinik Bedah Orthopedi;
f. Klinik Kesehatan Anak;
g. Klinik Kebidanan dan Kandungan;
h. Klinik Penyakit Dalam;
i. Klinik Syaraf;
j. Klinik Jantung;
k. Klinik TFIT;
l. KlinikMata;
m. Klinik Gigi, Gigt Spesialistik dan Mulut;
n. Klinik Paru;
o. Klinik Konsultasi Gizi;
p Klinik VCT HIV-AIDS;
q. Klinik Rehabilitasi Medik;
r. Klinik Medical Check Up; rlan
s. Klinik Anastesia dan Manajemen Nyeri.
Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A
angka2, meliputi :
a. Pelayanan Gawat Darurat, yaitu:

1. Zona Hijau (level 5)terdiri dari:
a) IGD tindakan dasar; dan
b) periksa dokter.
2. Zona Kuning (level 3 dan level 4) terdiri dari :
a) IGD tindakan dasar;

9
b) periksa dokter;
c) monitor; dan
d) observasi kegawatdaruratan.
3. Zona Merah (level 1 dan level 2) terdiri dari :
a) IGD tindakan dasar:

b) periksa dokteq
c) oksigen;
d) tindakan resusitasi dasar;
e) monitor;
f) observasi kegawatdaruratan.
b. tindakankegawatdaruratan.
Pasal 5
Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 3, dilaksanakan di :
a. Rawat lnap Kelas III (Iksuari, Gelatik);

b. Rawat Inap Kelas II (Prmai, Parkit);
c. Rawat Inap Kelas I (Perkutut);
d. Rawat Inap VIP (Cendrawasih);
e. Rawat Inap WIP; dan
f. Rawat Inap Non Kelas, yang terdiri dari :
l. Isolasi:
2. Unit stroke;
3. Combustio;
4. Neonatologi;
5, VK;
6. HCU;dan
7. Instalasi Rawat Intensif.
Pasal 6
Pelayanan Rawat Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 4, meliputi :
a. Intensiye Care Unit (ICU):

b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU);
c. Pediatric Intensive Care unit (PICU); dafl
d. Neonatal Intensive Care Unit NICU).
l0
Pasal 7
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (Peristi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka
6, meliputi :
a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergenqy (MNE) yaitu :
l) Zona Hijau (level 5) terdiri dari:

a) tindakan dasar; dan
b) periksa dokter.
2) Zona Kuning (level 3 dan level 4) terdiri dari :
a) tindakan dasar;
b) periksa dokter;
c) monitor; dan
d) observasi kegawatdaruratan.
3) Zona Merah (level I dan level 2) terdiri dari :
a) tindakan dasar;
b) periksa dokter;
c) oksigen;
d) tindakan resusitasi dasar;
e) monitor; dan
f) observasi kegawatdaruratan.
b. Pelayanan Matemal dan Neonatal Fisiologis;
c- Pelayanan Matemal dan Neonatal resiko tinggi; dan
d. PelayananGinekologis.
Pasal 8
Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf
A angka 7 dan angka 8 ditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik dengan
mengacu pada unit cost yang meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan yang
proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.
Pasal 9
Pelayanan medik Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 9,
meliputi :
a. Pelayanan medik gigl dan mulut terdiri atas :
l. Pelayanan medik dasar; dan

2. Pelayanan medik spesialistik.
b. Jenis pelayanan medik glgi dan mulut terdiri atas :
l. Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;

2. Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut; dan
3. Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut.
ll
Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 10, meliputi :
a. Pelayanan ffemodialisa eleldif; dzn
b. Pelayanaa Hemodialisa emergency.
Pasal I I
Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 11, meliputi
a. Gastroskopi;
b. Colonoskopi;
c. Bronkoskopi; dan
d. Laringoskopi.
Pasal 12
Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 hurufA angka 12, meliputi :
a. Bert:iii Uiiitiiii,
b. BedahOrtopedi;
c. Bedah Syaraf;
d. Bedah Urologi.
e. Bedah Kebidanan dan Kandungan;
f Bedah Mata;
g. Bedah TFIT;
h. Bedah Plastik: dan
i. Bedah Mulut.
Pasal 13
Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 13, meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik;
b. Pemeriksaan Gigi & Mulut;

c. PemeriksaanJantung;
d. PemeriksaanRadiologi;
e. PemeriksaanLaboratorium;
fl Pemeriksaan Kebidanan dan Kandungan;
g. Pemeriksaan T[IT;
h. Pemeriksaan Psikologi; dan
i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
t2
Pasal 14
Pelayanan Home Care sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 14, meliputi :
a. Perawatan luka pasien;
b. Perawatan Ibu dan Bayi, meliputi :
l. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas) : perawatan perineum dan perawatan
payudara;
2. Perawatan bayi baru lahir: memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat; dan
3. Konsultasi Laktasi.
c. Perawatan Fisioterapi; dan
d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.
Pasal 15
Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf B an$a 4, meliputi :
a. Fisioterapi;
b. Terapi okupasional:
c. Terapi wicara; dan
d. Ortotik dan atau prostetik.
Pasal 16
Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 hurufB angka 5 , meliputi

a. Layanan Farmasi (Yanfar);
b. Pemberian Informasi Obat (PIO); dan
c. Konseling dan visite.
Pasal 17
Pelayanan Kedokteran Forensik dan Medikolegal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf B
angka 3, meliputi :
a. Forensik Klinik:
b. Visum et Repertum;
c. Surat Kematian;
d. Pemulasaraan Jenrrah; dan
e. Ambulans Jenazah.
13
Pasal l8
Pelayanan Bank Darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf B angka 6, meliputi :
a. Pelayanan permintaan darah; dan
b. Pemeriksaan golongan darah.
BAB ITI
TARIF PELAYANAN RSUD
Bagian Kesatu
Dasar Perhitungan Tarif
Pasal 19
(l) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan
total biaya yang terdiri dari biaya pegalpai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya
barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak termasuk biaya obat.
(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1), penetapan besaran tarif
tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan,
volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli
masyarakat.
(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) meliputi komponen jasa
sarana dan jasa pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.
Pasal 20
(l) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif tindakan
medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya.
(2) Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang dilakukan ruiukan Darsial ke luar maka
dikenakan tarif 10 % lebih tinggi dari tarif fasi litas kesehatan yang dituju.
Pasal 2 I
(l) Apabila te{adi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan
terhadap pasien yang sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan operatif
pertama dihitung 1007o (seratus persen) atau tarif vang tertinffli, sedangkan tindakan
operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif
tersebut.
t4
(2) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokler spesialis operator (oint
operation), tarif tindakan op€ratif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang
tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh
lima persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya.
(3) Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Doller Spesialis
Anak, maka dikenakan tambahan tarifjasa pendamping dokler spesialis anak.
(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis
operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakan tambahan
tariijasa konsulhn.
Pasal22
(1) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan
sebesar 5070 (lima puluh persen) dari tarifkelas perawatan ibu.
(2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai
dengan tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.
Bagian Kedua
Besaran Tarif
Pasal 23
Besaran tarif pelayanan RSUD ditetapkan sebagai berikut :
a. Tarif Layanan UPTD RSLID SLG Kediri sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
Peraturan Bupati ini;
b. Tarif Layanan WIP UPTD RSUD SLG Kediri sebagaimana tercantum dalam Lampiran Il
Peraturan Bupati ini; dan
c. Jenis klasifikasi Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif sebagaimana
ciimaksuci riaiam Pasai 8, seiragaimana tercantum daiam Lampiran lll Peraturan Bupati ini.
Pasal 24
Besaran Tarif l,ayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan yang
berlaku.
Pasal 25
(l) Besaran tarif sewa tanah/bangunan, promosi, studi banding, pelatihan mandiri, dan jasa
sterilisasi ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan ditindaklanj uti dengan perjanj ian
kerjasama dengan pihak lain.
l5
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Hal-hal yang bersifat teknis pelaksanaan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
Pasal 27
Peraturan ini disusun berdasarkan Telaah Staf dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor 440/252051418.2512018 tanggal I 1 Desember 2018 perihal Permohonan Peratumn Bupati
(Perbup) dan Berita Acara Nomor 900/272021418.25/2018 tanggal 19 Desember 2018 tentang
Pembahasan Peraturan Bupati Untuk Penerapan BLTID RSUD SLG Kabupaten Kediri, dengan
hasil peserta rapat memutuskan bahwa Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah UPTD
RSUD Simpang Lima Gumul ditetapkan dengan Peraturan Bupati serta mulai berlaku pada
tanggal diundangkan dan mulai berlaku efektif pada Tahun 2019.
Agar setiap orang mengetahuiny4 memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kediri.
Ditetapkan di Kediri
padatanggal 20 - 12 -2018
BUPATI KEDIRI,
TTD.
HARYANTI SUTRISNO
Diundangkan di Kediri
padatanggal 20 - 12 -2018
SEKRf,TARIS DAERAH KABT]PATEN KEDIRI
TTD
DEDE SUJANA
BERftA DAERAH KABTJPATEN KEDIRI TAHUN 2018 NOMOR 60
Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. Seketaris Daerah
Asisten Administrasi Pemerintahan
dan Kesej ahteraan Rakyat
u.b.
KEPAIA BAGIANHUKUM
MM
NIP 19670 1990031006

LAMPIRAN I : PERATI.]RAN BUPATI KEDIRI
NOMOR :60 TAHUN2OI8
TANGGAL -. 20 - t2 -2018
TARIF LAYANAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI
I Terif Penda.eterstr Pesien & Rekam Medik

No JENIS PELAYANAN SATT]AN TARIF (Rp)
A Pendaftaran Pasien IRJ / IGD /kunjungan 10.000
B Pendaftaran Pasien Rawat Inap
l. Berkas Rekam Medik /kunj ungan 5.500
2. Administrasi /kunj ungan 6.000
II Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

A Pela nan Rawat Jalan
No JENIS PELAYANAN SATT]AN 'IARIF (Rp)
ri -- =;1. ---- r a-r:r- n -l:l.i: -:r
I r 9tllEl lt\satalll lvlturi rullt\Il lt\ olrg!tdtI5 /r\uruuIIBdIr
) Pemeriksaan Medik Poliklinik Gigi Umum i /kunj ungan l5 000
Poliklinik MCU
3 Konsultasi Gizi ikunjungan r0 000
B Tarif Klasifikasi Tindakan Medik Rawat Jalan

No JENIS TINDAKAN SATT]AN TARIF (Rp)
I Tindakan Kecil I /tindakan 5.000 - 52.500
) Tindakan Kecil 2 /tindakan 53.000 - 127.500
1 Tinz{aLah r{--it a l re nnn _ a<n nnn
1 Rawat Luka Kecil /tindakan 28 000
5 Rawat Luka Sedang /tindakan 40.500
6 Rawat Luka Besar /tindakan 4'7.500
C Pela an.an Medical Check Up (MCU)

No JENIS TINDAKAN SATI.JAN TARIF (Rp)
I Paket Sederhana /Pemeriksaan 300.000
Pemeriksaan fisik dokter MCU
rEtllcl lAlil2lll ltlat4 .
Visus
CB Test
Pemeriksaan Jantung
EKG
Pemeriksaan radiologi
Thorak foto
Pemeriksaan Laboratorium
Urin Lengkap
Darah Lengkap
2
No JENIS TINDAI(AN SATUAN TARIF (Rp)

2 Paket Silver /Pemeriksaan 600 000
Pemeriksaan mata
vrsl"ls
CB Test
Pemeriksaan Jantung
EKG
I Pemeriksaan radiologi
Thorak foto
Urin kngkap
Darah Lengkap
I
Ureum, ireatinin, as. urat
Kolesterol, trigeliserida, LDL, HDL
Glukosa P"asa, Glukosa 2 jam PP
SGOT, SGPT
3 I Paket cotd ,/Pemeriksaan I 1.000.000
Pemeriksaan fisik doller MCU
Konsultasi dokter spesialis bila diperlukan
Pemeriksaan mata
Visus
CB [-est
Pemeriksaan Jantung
EKG
Pemeriksaan radiologi :
Thorak foto I
I
Urin Lengkap
Darah Lengkap
Ureum, kreatinin, as.urat
Glukosa puasa, Glukosa 2 jam pp,HBAlC
SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Bilirubin
Direct, Bilirubin Total
4 Paket Platinum iPemeriksaan 1.s00.000
Konsultasi dokter spesialis bila diperlukan
Pemeriksaan mata :
Visus
CB Test
Pemeriksaan Jantung
EKG
Pemeriksaan radiologi
-T
I
T
USG Abd Total

J
No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp)

Urin Lengkap
Darah Lengkap
Ureum, kreatinin, as. urat
Glukosa puasa, Glukosa 2 jam pp,HBAlC
' SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Bilirubin
rr^.^r
rrrrglt, D:l:--l-:-
r'\:--^. !)!tIl uulll I vtan
:! Surat Sehat /Pemeriksaan 30.000
6 Surat Keterangan Bebas Narkoba ,/Pemeriksaan 125.000
D Tarif Tindakan Medik Rawat Jalan

I POLI ORTHOPEDI
A Tindakan Kecil I
I Angkat Jahitan < 5 /tindakan 3l s00
z Iangtatranian6-10 | /tindakan 42 000
J Angkat Jahitan ll -20 /tindakan 52.500
4 Buka Backslab /tindakan 49.500
5 Buka Foresleb /tindakan 49.500
r ..-
6 i tsuka ulps Kecrl I /trndakan 49.500
7 Elastic Band /tindakan 40.500
8 lnj eksi /tindakan 31.500
9 Injeksi Intra Artikular /tindakan 52.s00
D----^
r cror16 lr..ll.-
\,ur r u r-^l...
I^,rru /.:-.1^t.^-
1l Pasang Gips Kecil /tindakan 52.500
t2 Pasang Mitella /tindakan 45.000
t3 Pasang Spalk /tindakan 45 000
14 I Pasan-e Velp /tindakan 52,500
l5 Rawat Luka Kecil /tindakan 28.000
l6 Rawat Luka Sedang /tindakan 40 500
17 Rawat Luka Besar /tindakan 47 000
B Tindakan Kecil 2
l8 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 63.000
19 Angkat K. Wire Multiple /tindakan 81.000
20 Angkat K. Wire Simple /tindakan 67.500
2l Buka Gips Besar /tindakan 67.500
22 Nekrotomi /tindakan 81 000
23 Pasang Backslab /tindakan 8l 000
24 Pasang Foreslab /tindakan 81 000
25 Pasang Ransel Ferband /tindakan 81 000
rurlBtlE rlcltr4rulll lllluandll
4
No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF )

C Tindakan Kecil 3
27 Pasang Circular Gi Ektrimitas Atas Tanpa Reposisi /tindakan 180 000
28 Pasang Circular Gips Ektrimitas Bawah Tanpa Reposisi /tindakan 225.000
29 Pungtle Hematros /trndakan 202.500
30 Pasang Gips Hemis plca /tindakan 270 000
u POLI BEDAH SARAF
A Tindakan Kecil I
I AnoLrt Iahitnn < ( /tindakan 3! .s00
2 Angkat Jahitan 6 - l0 /tindakan 42 000
.] An Jahitan l1 - 20 /tindakan 52.500
4 Injeksi /tindakan 31 500
5 Lepas Kateter /tindakan 31.s00
6 Lepas Sonde /tindakan 31.500
7 Pasan Kateter /tindakan 52.500
8 Pasang Sonde /tindakan 52.500
Rawat Luka Sedang / Ulrudi.dlr
ll Rawat Luka Besar /tindakan 47.000
B Tindakan Kecil 2
12 Angkat Jahitan > 20 itindakan 63 000
l3 Jahit Ulang /tindakan 67.500
t4 Nekrotomi /tindakan 8l .000
l5 Pungtie Hematom /tindakan 112 500
tu POLI BEDAH []MUM
A Tindakan Kecil 1
I Angkat Jahitan < ) /tinciakan l il 500

2 AngkatJahitan6- l0 /tindakan 42 000
J Angkat Jahitan ll -20 /tindakan 52 500
4 Fiksasi Fraktur Costae /tindakan 52.500
5 I{eksi ltin<takan 11 500
6 Kateter /tindakan 31.500
7 Pasang Kateter /tindakan 52.500
8 Rawat Luka Kecil /tindakan 28.000
9 Rawat Luka Sedang /tindakan 40 500
IU Kawal Ltllra r,cs?l.I / llllua[an
t1 Rectal Toucher /tindakan 30.000
t2 Tindik /tindakan 52.500
B Tindakan Kecil 2
l3 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 63 000
l4 Bullectomy < l0%o /tindakan 76.500
l5 Bullectomy ll-20 % /tindakan 102.000
l6 Bullectomy 2l -30 % /tindakan 127.500
t7 Cross Insision /tindakan 90.000
l6 Eksiraksi Kui.u /ttnoaRan 6).)UU
5
No .IENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp)

19 Ektraksi Corpus Allineum Dengan Penyulit /tindakan 127 500
20 Ektraksi Corpus Allineum Sederhana /tindakan 76.500
2t Injeksi Keloid /tindakan 90 000
22 llnsisi | /tindakan 84 600
23 Jahit Ulang /tindakan 67.500
24 Jahitan < 5 /tindakan 102.000
25 Jahitan 6-10 /tindakan 127.500
lo Nekrotomi Gangren /trnoaKan I rl.)uu
27 Pungtie Hematom /tindakan 112.500
28 Rawat Luka Bakar < 20 %o /tindakan 77 040
C Tindakan Kecil 3
.)0 El,ri*.i Athaffi^ L$it 141 CrVr
L urle,
30 Ekstraksi Kuku Dengan Penyulit itindakan 195.300
3t Rawat Luka Bakar > 20 o/o /tindakan 192.600
32 Bullectomy > 30% /tindakan 204.000
33 Anskat Wire Achbarr itindakan I zzo.ooo
34 Eksisi Claws /tindakan 292 500
35 Ektirpasi Atheroma Besar /tindakan 292.500
36 Ektirpasi Keloid /tindakan 292.500
37 Lepas Achbarr /tindakan 270.000
IV POLI BEDAH PLASTIK
A Tindakan Kecil I
1 Angkat Jahitan < 5 /tindakan 31.500
2 Angkat Jahitan 6 -10 /tindakan 42.000
3 l-Angkat Jahrtan 11 -20 /tr ndakan 52 500
5 Konsultasi Kecantikan /tindakan 36.000
6 Lepas Kateter /tindakan 31.500
ralsalllB t\aaullil
R Tindakrn Kee il 2
1l Angkat Jahitan > 20 rtindakan 63.000
12 Angkat K. Wire Multiple /tindakan 8t .000
l3 Angkat K. Wire Simple /tindakan 67.500
t4 Bullectomy <10% /tindakan 76 500
l5 Bullectomy 1 1-20% /tindakan 102.000
t6 Bullectomy 21-30% /tindakan 127 500
17 Injeksi Keloid /tindakan 90.000
l8 Insisi /tindakan 84 600
19 Jahit Ulang < 5 /tindakan 76.500
6

20 Jahit Ulang 6 -10 /tindakan 102 000
2t Jahit Ulang 11 -20 /tindakan 127.500
22 Lepas Pinning itindakan 103 500
23 Lepas Pinning Besar /tindakan 148.500
24 Nekrotomi /tindakan 8l .000
25 Nekrotomi Gangren /tindakan 112.500
26 Abses /tindakan 112 500
Rawat Luka Bakal < 20026 /ulruatialr
i
I
C Tindakan Kecil 3
28 Jahit Ulang > 20 /tindakan 204.000
29 Lepas Suspensi Wire /tindakan 164 700
30 Perawatan Decuhitu-s Grade 3-4 /tindakan 180 000
3l Rawat Luka Bakzr > 20oh /tindakan 192.600
32 Bullectomy >30% /tindakan 204 000
33 Arch Ban /tindakan 270 000
34 Eksisi Clavus /tindakan 292 s00
35 Excisi / Ekstiryasi Keloid /tindakan 292 500
36 Ekstraksi Kuku itindakan 450 000
v POLI BEDAH UROLOGI
A Tindakan Kecil I
i Angkat Drain Itindakan 30.000
2 Angkat Jahitan < 5 /tindakan 31 500
3 Angkat Jahitan 6 - 10 /tindakan 42.000
4 Angkat Jahitan Il -20 /tindakan 52.500
5 Algkat Ne&ostomi .rtin&kan 1n onn
6 Businasi / Dilatasi Urethra /tindakan 30.000
7 Injeksi /tindakan 3l .500
8 Injeksi Subcutan Penis /tindakan 52.500
9 lnstilasi Kandung Kemih /tindakan 52 500
l0 Lepas Cateter /tindakan 31 500
lt Necrotomi < 5cm /tindakan 30 000
t2 Pasang Cateter /tindakan 52.500
l3 Rawat Luka Kecil r'tindakan 28 000
l4 Rawat Luka Sedang ' /tindaka; i-- 40.500
t5 Rawat Luka Besar /tindakan 47.000
16 Rectal Toucher /tindakan 30.000
B Tindakan Kecil 2
t.l A-^L^.t...,41rr..!rr
l^Li.^- -\ rv
1^ lai-I^L^-
^r!6
l8 CIC (Clean Intermitten Cateterisasi ) /tindakan 65.000
l9 Cross Incisi /tindakan 90.000
20 Ganti Cateter Cystotom v /tindakan 67 500
2l Insisi /tindakan 84.600
22 Sekunder Hecting /tindakan 70.000
7
No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIr (Rp)

C Tindakan Kecil 3
23 Blass Punksi /tindakan 200.000
24 Biopsi PA /tindakan 22s.000
25 Ganti Ureterocutaneoustomi (UCN) /tindakan 250.000
26 TRUS /tindakan 300 000
27 Uroflowmetry + PVR /tindakan 360 000
VI POLI KANDTINGAN
A I indakan Kecii i
I Inspekulo /tindakan 30 000
2 Injeksi /tindakan 31.500
.' Lakmus /tindakan 40.000
i
I e"*e.itraan Dalam (\rT) ,'tindakan I

7 Rawat Luka Besar /tindakan 47.000
8 Rectal Touche /tindakan 30.000
B Tindakan Kecil 2
9 Cuci Vagina /tindakan 60 000
t0 Gunting Benang IUD /tindakan 60 000
ll Kolposkopi /tindakan 75.000
t2 Kolposkopi + Print /tindakan 100.000
l3 Lepas Pessarium /tindakan 127.500
l4 Pasang Ball Tampon /tindakan 60 000
l5 Pasang Pessarium itindakan 127.500
l6 Vaginal Swab | /tindakan 75 000
C Tindakan Kecil 3
17 AffImplant /tindakan 200 000
l8 AffIUD /tindakan 150.000
Biop;i I
i
Itiraut*l
20 lnsersi Implant /tindakan 150.000
21 Insersi IUD /tindakan 200.000
22 Pap Smear /tindakan 150.000
23 Pasang Lepas Pessarium /tindakan 200 000
24 USG Trans abdomina[ 2D /tindakan 180.000
25 Aff Implant dengan Penyulit /tindakan 300.000
26 Aff IUD dengan Penyulit /tindakan 300.000
27 Insersi+aff Implant | /tindakan | :oo.ooo
28 lnsersi+aff IUD /tindakan 300 000
29 USG Dopler Kandungan 2D /tindakan 300.000
3l USG Trans abdominal 4D /tindakan 300.000
32 USG Transvaginal 2D hi ndakan 300.000
8

vtI POLI KULIT DAN KELAMIN
A Tindakan Kecil
I Angkat Jahitan < 5 /tindakan 31.500
2 Angkat Jahitan 6 - l0 /tindakan 42.000
J Angkat Jahitan 1l -20 /tindakan 52.500
5 Inspecullo Vagina /tindakan 30.000
o Periksa PH Vagina iiindakan 4).UUu
7 Pungsi /tindakan 45.000
l0 Rawat Luka Besar /tindakan 47.Q00
lt Swab Alat Kelamin /tindakan 3l .500
t2 Tes Acetro White /tindakan 45.000
t3 Tes Amin /tindakan 45.000
B Tindakan Kecil 2
14 Angkat Jahitan > 20 itindakan 63 000
l5 Bullectomy < l07o /tindakan 76 500
l6 Bullectomy 11-20 % /tindakan t02.000
17 Bullectomy 21-30 % /tindakan 127.500
l8 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) /tindakan 127 500
l9 Ekskockleasil-5ksi /tindakan 102.000
20 Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi /tindakan 127.500
21 Ekstraksi Kuku /tindakan 85.500
zz Hyirecouter Non Komestik ttindakan I27.500
23 Injeksi Keloid /tindakan 90 000
24 Insisi /tindakan 84,600
25 Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri) itindakan 8l 000
26 I4r6^,- /ru. ..1^;
L,(i.w66r \vve.
rs rrx!ir6[ 99rr DC\
r\u, I l', <arn
27 Perawatan Condiloma /tindakan 63.000
28 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) /tindakan 67.500
29 Periksa Wood Lamp /tindakan 67.500
C Tindakan Kecil 3
30 Bedah Cryo /tindakan 157.500
3l Biopsi /tindakan 180.000
33 Ekskockleasi > 20 Lesi /tindakan 157.500
34 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit /tindakan 195.300
35 Ekterpasi /tindakan 247.500
36 Esterpasi Atheroma Kecil /tindakan t 63.800
Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan
5l tindakan 157 500
Kultur
9
No JENIS TINDAI({N SATI}AN TARIF (Rp)

38 Hyfrecouter Kosmetik /tindakan 247.500
39 Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kuli$ /tindakan 22s.000
40 Esterpasi Atheroma Besar /tindakan 292.500
41 lnsisi Bartolin /tindakan 270.000
42 Marsupialisasi /tindakan 270 000
43 Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar /tindakan 270.000
vm POLI MATA
A I rndakan Kecrl I
J Angkat Jahitan 1l*20 /tindakan 52.500
A
Fmduscopl' /.:-I^t-^-
5 Injeksi /tindakan 3 r.500
6 Injeksi Sub Konjungtiva /tindakan 52.500
7 Irigasi / Spooling Bola Mata /tindakan 52.500
l0 Rawat Luka Besar /tindakan 47.000
lt Refraksi itindakan 45.000
l2 Slit Lamp itindakan 36.000
l3 Tes Buta Wama /tindakan 36.000
t4 Tes Fluresin /tindakan 45 000
l5 Tes Glaucoma /tindakan 4s 000
t6 Tes Katarak itindakan 4s 000
t7 Tonometri /tindakan 36.000
B Tindakan Kecil 2
l9 Auto Refrakto Keratometer /tindakan 63 000
Biuntctri itindakan d l.uL ,
2t Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit /tindakan 127.500
22 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana /tindakan 8l .900
z.t Epilasi /tindakan 67.500
24 Periksa Perimetri !lriooatan 127.500
C Tindakan Kecil 3
25 Insisi Lithiasis itindakan t 57.500
26 Insisi Abses Palpebra /tindakan 225.000
27 Insisi Chalazion / Hordeolum I /tirdakan 225.000
28 Ekstraksi Pteregium /tindakan 3 15.000
29 Jahitan Palpebra < 3 Itindakan 3t 5.000
30 Ret Cam /tindakan 270.000
3l Simblepharon /tindakan 315.000
32 USG Mata Canggih /tindakan 3t 5.000
l0

tx POLI THT
A Tindakan Kecil I
2 | Angkat Jahrtan 6 -lt) /tlndakan 42.U0U
4 Injeksi /tindakan 3t .500
5 Irigasi Telinga (Oor Spooling) /tindakan 52.500
6 Kaosti k /tindakan 52.500
7 Lepas Gips Telinga /tindakan 36.000
8 Lepas Tampon Hidung /tindakan 30 000
9 Nebulizing I Kali
Tindakan /tindakan 45.000
l0 Periksa dengan Monitor /tindakan 36.000
il Pungsi Abses di THT /tindakan 3t .500
t2 Rarvat Luka Kecil /tindakan 28 000
l3 Rawat Luka Sedang /tindakan 40.500
t4 Rawat Luka Besar /tindakan 47 000
IJ Rhinoscopy- Affierior / tlllual\atl
t6 Rhinoscopy Posterior /tindakan 30.000
17 Suction THT /tindakan 36.000
l8 Tampon Burowi /tindakan 30.000
l9 Tampon Epedrin /tindakan 36.000
20 Tes Bisik /tindakan 36.000
2t Tes Garputala /tindakan 36.000
22 Tindik /tindakan 52.500
23 Transiluminasi /tindakan 36.000
B 'I indakan Kecil 2
21 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 63 000
25 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penlulit /tindakan 127.500
26 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana /tindakan 76.500
27 Ekstraksi di THT /tindaLLn 72 000
28 Faringoscopy /tindakan t27.500
29 lnjeksi Keloid /tindakan 90.000
30 Insisi Othaematom /tindakan 127.500
3l Laringoscopi Direkta / Indirekta /tindakan 67 500
32 Periksa Audiometri | /tindakan 67.500
JJ Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga /tindakan t27.500
34 Pungsi Peritonsiler Abses /tindakan 72.000
35 Tindakan Epitaksis Ringan /tindakan 76.500
36 Tindakan Epitaksis Sedang
] /,..--r^r-^-
trlru.l^(rll I
| I
5t Tindakan Epitaksis Berat /tindakan 127.s00

C Tindakan Kecil 3
38 Biopsi Nasofaring /tindakan 180 000
39 Biopsi Tonsil /tindakan 180.000
40 Biopsi Tumor Cavum Nasal /tindakan 180.000
il
No JENIS TINDAI(AN SATTiAN TARIF (Rp)

41 Ekstirpasi Atheroma Kecil /tindakan 163.800
42 Ekstraksi Polip Mae /tindakan 198.000
43 Insisi Abses Mastoiditis /tindakan 198.000
44 Insisi Abses Peritonsil /tindakan 198 000
45 lnsisi Abses Preaucuricula itindakan t 98 000
46 Insisi Abses Septum Nasi /tindakan r 98 000
47 Parasintesis /tindakan t98 000
.to Eksirpasi Tumor Jinak , ullual\arl
49 Ekstirpasi Atheroma Besar /tindakan 292.500
50 Ekstirpasi Keloid /tindakan 292.500
51 Reposisi Nasal /tindakan 297.000
52 Oor leyl/t abuloplasty /tindakan 351 000
53 Fiber Optic Laringoscopy (FOL) /tindakan 360.000
54 lrigasi Sinus /tindakan 360.000
x POLI SARAF
A Tindakan Kecil 1
1 Funduscopy /tindakan 36.000

2 Injeksi /tindakan 3t500
3 Injeksi Intra Artikular /tindakan 52.500
4 Lepas Kateter itindakan 31.500
) Lepas NGT /tlnoakan 3l .500
6 Pasang Kateter /tindakan s2 500
7 Pasang NGT /tindakan 52.500
8 Pemeriksaan Kognitif /tindakan 45.000
B Tindaken Kecil 2
9 Injeksi Intra Artikular Khusus /tindakan 67.500
l0 Lumbal Pungsi /tindakan I12.500
l1 Injeksi Intra Artikular dengan USG /tindakan 127.s00
C Tindakan Kecil 3
t2 Injeksi Bursa I-nma**-T-zi-zroo
l3 Periksa dengan Trans Cranial Magnetic Stimulation /tindakan 288.000
l4 EEG /tindakan 393.300
l5 EMG /tindakan 450.000
XI POLI PARU
A Tindakan Kecil I
I Angkat Jahitan < 5 /tindakan 31 500
) Angkat Jahitan 6-10 itindakan 42 000
A--L^. !,4rursrr
tur6ô! l^L:+^- 11 1n
I r--v I

5 Nebulizing /tindakan 45.000
7 Rawat Luka Sedang /tindakan 40 s00
t2

B Tindakan Kecil I
9 Angkat Jahitan >20 /tindakan 63 000
l0 ProofPungsi /tindakan 90.000
C Tindakan Kecil 3
ll Faal Paru /tindakan 225.000
t2 Pungsi Pleura /tindakan 247.s00
XII POLI ANAK
Tildahat Krcil I
I Inj eksi /tindakan 3l.500
2 Nebulezer /tindakan 45.000
J Pasang NGT /tindakan 54.000
4 Tindik itindakan 55.800
B Tindakan Kecil 2
5 Tes Mantoux /tindakan I 12.500
XIII POLI PENYAKIT DALAM
A Tindakan Kecil I
2 Rawat Luka Kecil /ti ndakan 28.000
J Rawat Luka Sedang /tindakan 40.s00
+ Rawat Luka Besar /tindakan 47 000
B I lndalgn l(ecll z
5 Electrocardiography (ECG) /tindakan 67.500
C Tindakan Kecil 3
1 D..nrrci Acitac ./!in&k.an 22_{.000
xIv PELAYANAN f,NDOSKOPI
A Tindakan Kecil 3
I Biopsi Hepar /tindakan 192 000
B Tindakan Khusus
Sedasi dengan pemeriksaan penujaflg I mnautun i 550.000
J Esophagogastroduodenoscopy / EGD /tindakan 950.000
4 Laringoscopy /tindakan 9s0 000
5 Broachoscopy /tindakan 1.000.000
6 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Blopsl /tlndakan 1.050.000
Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Ekstraki
7 /tindakan 1.050.000
Alenium
8 Broachoscopy + Biopsi itindakan 1.100.000
9 Broachoscopy + Ekstraksi Corpus Alenium /tindakan I.t 00.000
l0 Colonoscopy /tindakan 1. 150.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
ll E
/tindakan r. 1s0.000
t2 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Klip Fising /tindakan I t50 000

Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Ligasi Varises
13
LVE
/tindakan I 150 000
l3

t4 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Polypectomy /tindakan 1. 150.000
Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Skleroterapi
15 /tindakan 1.150.000
Esofa / STE
ll) DruarrrusLuP-! | l rEllrusrzrllr\ ucrrga[ DpluE]xrrrE /tttluiu\alt
l7 Colonoscopy + Bi6psi /tindakan 1.250.000
18 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alenium /tindakan r.250 000
19 Colonoscopy + Polypectomy /tindakan 1.250.000
20 Colonoqconv + Hemos.t^tik denoan Fninenrine /tiodaL4n 1.350.000
21 Colonoscopy + Injeksi Hemoroid /tindakan 1.350.000
22 Colonoscopy + Klip Fising /tindakan 1.350.000
xv PELAYANAN HEMODIALISA
I Hemodialisis /tindakan 800 000
2 Hemodialisis Emergency /tindakan 900.000
xvr POLIJANTUNG
A Tindakan Kecil 1
1 Injeksi itindakan 31.500

B Tindakan Kecil 2
2 Electrocardiography (ECG) /tindakan 67.500
C Tindakan Khusus
., DNI Vaskuler FMD /tindakan 44s.s00
zu r lanscsulaBsar r lluuaruuB,raPlry- Ju r(rdru
4 /tindakan 594.000
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
5 /tindakan 742.500
study)
6 DNI Vaskuler LDF /tindakan 702.000
7 I Dnt vaskuler PWV I
i
itlndakan 630.UU0
8 DNI Vaskuler Renalis /tindakan 711.000
9 DNI Vaskuler Rheografhy / ABI itindakan 756.000
l0 DNI Vaskuler TCD /tindakan 756.000
E-k-^-.li^-^..L., T'rE
rr@sruv6ruyt,) t tu-p1n D-ît-i-* LL*..-
.
11 tl ndakan 792.000
Intervensi Non - Bedah,tsedah, CRT (Pre BMV)
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI,Strain
t2 /tindakan 792.000
,Speckle Tracking
13 Treadmill Stresstest itindakan 675.000
I
zu l laul)gsurdBgdr r-,llluLdr ur(rBl dlxl]. Jtluludru I
t4 /tindakan 1.782.000
Examination Without Sedation
l5 DNI Vaskuler Abdomen /tindakan 1. 1 I 1.500
16 DNI Vaskuler Carotis /tindakan 1 336.500
17 DNI Vaskuler Extremitas Atas / bawah ir""" A
".t"Al I itnarhn I
2 109.600
Intraprocedural Echocardiography Percutaneous
18 /tindakan 2.970.000
lntervention : LAA Closure, Mitraclip T
19 /tindakan 2.475.000
Intervention: ASO, AMVO, BMV
.,., I Stress Test Echorcardiography ( Dobutamine Stress Test, /{:*.1^1.^- 1 4A< (W\
| -Exsecrse Stress I est )
t4
No JENIS TINDAKAN SATUAN rARIF (Rp)

XVII POLIJTWA
A Tindakan Kecil I
I Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) /tindakan 36 000
2 | Family Therapy / Terapi Ke luarga
<60 menit /tindakan 45.000
J Inj eksi /tindakan 31.500
4 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit /tindakan 45.000
5 Konseling Psikiatri <60 menit /tindakan 45.000
A I r<A n
I
7 Other Psychiatric Drug Therapy /tindakan 30.000

8 Pemberian Obat Oral /tindakan 30.000
9 Play Psychotherapy/Terapi Bermain (30 menit) /tindakan 36.000
l0 Skala Penilaian Perilaku AnakHiperaktif /tindakan 30 000
ll Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA /tindakan 30.000
t2 Terapi Okupasional /tindakan 31 500
B Tindakan Kecil 2
l3 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) /tindakan 67.500
i4 Famiiy I i r-erapi Keiuarga >60 menit ItlndalGn i i2.500
15 Konseling Adiksi NAPZA >60 menit /tindakan 112.500
16 Konseling Perkawinan /tindakan 112.500
17 Konseling Psikiatri >60 menit /tindakan 112.500
18 Koncelino Sel<crul >6O tnenit /tindekan 112.500
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
19 /tindakan 67.500
( 10- 15 menit)
20 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa /tindakan 75.000

21 Tindakan Psikoterapi (60 menit) /tindakan 112.500
I
C Tintiaion Kecii J
Tes MMPI ( Minnesota Multiphasic Personality
22 /tindakan 157.500
lnventory ) Dewasa dan Remaja
x\ryr POLI GIGI
I GIGIUMUM
A Tindakan Kecil I
1 CetakRA & RB /tindakan 35.000
2 Pencabutan Gigi Sulung Topical /tindakan 35.000
J Fissure Sealant Tiap Gigi /tindakan 40.000
L .. I
4 scarlng I lap Kanang I /unoaKan I
4U,UUU
5 Devitalisasi & Tumpatan Sementara /tindakan 45.000
6 Eugenol & Tumpatan Sementara /tindakan 45.000
7 Pulp Capping & Tumpatan Sementara /tindakan 4s 000
I & Tumpatan
Ste-rilisasi Sementasa i /tio.t"k*t I as ooo
B Tindakan Kecil 2
9 Aplikasi Topikal Dengan Flour /tindakan 65.000
10 Pencabutan Gigi Sulung Injeksr /tindakan 65.000
11 Pencabutan Tanpa Komplikasi itindakan 65.000
t2 Tiap Gigi Berikutnya I /tindakan I os.ooo
l5

l3 Pencabutan Dengan Komplikasi /tindakan 85.000
l4 Tumpatan GIC /tindakan 100.000
l5 Tumpatan Komposit Kecil /tindakan 100.000
16 | Tiap Gigi Berikutnya itindakan I15.000
t7 Tumpatan Komposit Besar itindakan I 15.000
C Tindakan Kecil 3
l8 Pasak/Inti /tindakan 165 000
10 I(< A r'l
20 Relining GTL /tindakan 2l 5.000

21 Crown Akrilik /tindakan 265.000
22 Gigi Tiruan Sebagian Akrilik Gigi Pertama Per Rahang /tindakan 265 000
23 { Rebasing GTL /tindakan 265.000
D Tindakan Khusus
24 Gigi Tiruan Jembatan Akilik Per Unit itindakan 465 000
25 Gigi Tiruan Sebagian Gigi Valplast Pertama Per Rahang /tindakan s65 000
26 Crown Porcelain /tindakan 865.000
27 Gigi 1 iruan iembatan Porcelain Per Unit riindakan 865.000
28 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik Per Rahang /tindakan 1.465.000
, SPf,SIALIS GIGI ANAK
A Tindakan Kecil I
I IFt .t "t "i T^.tL"I /tindak-an 50 000
Kontrol DHE, Pulpektomi Tuanggal, Pulpellomi
2 Ganda, Pulpotomi, Tumpatan Tuang (Di Luar Lab), /tindakan 50.000
Space Maintainer Insersi (Diluar Lab)
B Tindakan Kecil 3
J, I t_..
ut t-tt- t/..'.^J-r
r-rctIr4l rr^^t.L r-'r--^-:--\
r rEdlalr rJuuldltluru
4 Ekstraksi Infiltrasi /tindakan 150.000

5 Emergency /tindakan 150.000
6 Pulpotomi itindakan 150.000
7 TAI /Topikal Aplikasi Fluoride (l Rahang) /tindakan 150.000
8 Gic KIas III /tindakan 250.000
9 Preventive Resin Restoration /tindakan 250.000
l0 Pulpektomi Tunggal /tindakan 250 000
ll Space Maintainer /tindakan 250.000
t2 Stainlees Steel Crown itindakan 250.000
13 Tumpatan Tuang (Diluar Biaya Lab) /tindakan 250.000
14 Amal gamlGic/Komposit Klas I /tindakan 300 000
15 Fissure Sealant /tindakan 350.000
1A Afr4ld4m/r':i. /ll nawir I/tac ll I 27n tulrl
1
C Tindakan Khusus
t7 Pulpektomi Ganda /tindakan 490 000
18 Ortho Lepasan (Include Lab) /tindakan 1.950.000
l9 Ortho Cekat @A,IRB) iti ndakan 5.950.000
t6
No JENIS TINDAKAN SATIJAN TARIF (Rp)

J SPESIALIS KONSERVASI GIGI
A Tindakan Kecil I
I Kontrol /tindakan 15.000
2 iviahkota Semerflaralunii /trnOaKan I ).UUU
J Open Bur /tindakan 15 000
4 Penyemenan Mahkota /tindakan 15.000
5 Tumpatan Sementara /tindakan t5.000
6 Konsultasi /tindakan 50.000
7 Pulp Capping /tindakan 50.000
8 Splinting Komposit / Gi g1 /tindakan 50.000
B Tindakan Kecil 2
9 Penyemenan / Gigi /tindakan 80.000
!L I l[ua]{l|o t\crctr J
10 Incisi Untuk Drainase /tindakan 150 000
1l Pembongkalan Mahkota (1 Mkt) /tindakan 150.000
t2 Tumpatan Glass Ionomer K I" III Dan V /tindakan 150.000
l3
l4
Tumpatan Kom sit Sinar K I, II /tindakan I tso.oOo
Tumpatan Komposit Crown Form Per Gi I /tindakan 200 000
l5 Bicuspidasi /tindakan 250.000
16 Bleaching (Pemutihan) Internal /Gigi /tindakan 250.000
t7 Pasak Fabricated Atau /tindakan 2s0.000
10
r rtr r tr \.rrBr I r.:-l^r-
19 lnlay Logam Atau Komposit /tindakan 350.000
20 Mahkota Jacket Acrylic /tindakan 350.000
21 Onlay (Dengan Nicr Alloy) /tindakan 3s0.000
22 Pasak (1) + Inti (Pin Retained) /tindakan 350.000
23 Penutupan Sentral Diastema /tindakan 350.000
24 Veneer Komposit / Unit itindakan 350.000
25 Pasak (2) + Inti /tindakan 450 000
D Tindakan Khusus
1k A nan^n* r--^L1 (AA TV\TT
-L.iffL^.i
27 Hemiseksi /tindakan 600 000
28 Perawatan Saluran Akar 1 Saluran /tindakan 600 000
29 Veneer Porcelain / Unit /tindakan 600.000
30 Pulpektomi Satunggal /tindakan 650.000
31 Perawatan Saluran Akar 2 Saluran /tindakan 700.000
32 Perawatan Saluran Akar 3 Saluran /tindakan 750.000
JJ Pulpektomi SA Ganda /tindakan 750.000
34 Mahkota Porcelain Fused To Metal/IPS/VMK Per Gi /tindakan 850.000
35 Perawatan Saluran Akar T One Visit /tindakan 850 000
36 Inla Porselen /tindakan 950.000
3t Mahkota AII Porcelain Per Gi gr /tindakan 950 000
38 Perawatan Saluran Akar Ganda One Visit /tindakan 1 050 000
39 A Reseksi I Akar /tindakan 1.2s0 000
a
-^1,^:{:1.^-: n--^- Lrrr.
!-rirrrE;dl1l rvi i A
^ l.:-.1.-1.^-
^[r!^rrl^.rrr
4t Bleaching Vital Per Rahang /tindakan 1.250.000
t7
No JENIS TINDAKAN SATTIAN TARIF (Rp)

4 SPESIALIS PROSTHODONSIA
A Tindakan Kecil I
I Diagrrosa Perawatan /tindakan t5 000
z N'lanKota Jemenutra /11nOaXan I I tnn,
J Konsultasi Prostodonsia /tindakan 50 000

4 Pertambahan Gigi Berikutnya Akrilik /tindakan 50.000
5 Reparasi GT I Gigi /tindakan 50.000
B Tindakan Kecil 2
6 Pembongkaran Mahkota,/Unit /tindakan 80.000
7 Bongkar Crown /tindakan 90.000
8 Mahkota Sementara Fabricated /tindakan 90.000
9 Mahkota Sementara Manual /tindakan 90.000
IU Pcrtanrbalran C Berikutnya lvletal rtildaLat
C Tindakan Kecil 3
1l Gigi Tiruan Sebagian Acrylic I Gigi Pertama + Plat /tindakan 150 000
l2 Pemasangan Magnet Overdenture /tindakan 150.000
l3 Protesa Telinga /tindakan 200.000
t4 Rebasing Gigi Tiruan Per Rahang /tindakan 200.000
l5 Partial Occlusal Splint Custom Made /tindakan 250.000
l6 GTT Mahkota Acrylic /tindakan 350.000
t7 Obturator Bayi /tindakan 400.000
riJ-^
1
r grlarrr.r t1rr.rr
nlJ
D Tindakan Khusus
19 Full Occlusal Splint /tindakan 600 000
20 GTT Mahkota Porselen PFMrunit /tindakan 600.000
2t Osteotomi/Alveolektomi/Regio (l-3 Gigi) /tindakan 600.000
22 Precision Attachmen/lJnit /tindakan 950 000
23 Protesa Hidun /tindakan 950.000
Gigi Tiruan Sebagian Frame Metal 1 Gigi Pertama +
24 /tindakan 1. 150.000
Plat
25 Gi Tiruan Acrvlic Per (Full Denture) /tindakan 1.250.000
26 Gigi Tiruan Post Maksilektomi /tindakan 1.250.000
27 GT Lengkap Imidiate I Rahang /tindakan L250.000
28 Penyemenan 1 Unit Gigi /tindakan 1.250.000
29 Gigi Tiruan Valplast Per Rahang /tindakan t.750.000
30 Mahkota Aii Porcelain Per Gigi /trndakan I , d)U.UUU
3l GT Lengkap Flat I Rahang /tindakan t.950.000
32 Over Denture Lengkap Per Rahang /tindakan 1.950.000
JJ Gigi Tiruan Frame Metal Per Rahang (Full Denture) /tindakan 2.150.000
34 Gi Tiruan Len Atas Dan Bawah /tindakan 2.450.000
35 GT Lengkap Flat Rahang Atas + Bawah /tindakan 2.950 000
Dental Implant (Tidak Termasuk Bahan Abutment &
36 /tindakan 5.950.000
Crown)
3'7 Dental Im lant Abutment /tindakan 6.950 000
'tc Al.utmant/I Init o o<n nn
39 Dental Implant D Abutment Dan Crown /tindakan 9.950.000
t8

f SPESIALIS BEDAH MULUT
A Tindakan Kecil I
1 Kontrol Post Odontektomi / Ekstraksi /tindakan 5.000
I
2 j Check Up Resehatan Gigr /tinciakan I5.UUU
3 Pencabutan Gigi Dengan Anastesi Topikal /tindakan 20 000
4 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Topikal /tindakan 20.000
5 Pemeriksaan + Open Bur /tindakan s0 000
6 Pe$edk-saar + -Punksi /tindakan 50 000
B Tindakan Kecil 2
8 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Injeksi /tindakan 80.000
Pencabutan Gigi Pada Penderita Dengan Penyulit
9 /tindakan 110.000
Sistemik
L Tindakan Kecii 3
l0 Operasi Kista J Lunak Den Mars ISASI /tindakan 150 000
il Pelepasan Arch Bar RA/RB /tindakan 150.000
l2 Pembuatan Obturator /tindakan 150.000
t3 Pencabutan Gigi Dengan Kuretase /tindakan 150.000
l4 Pencabutan Gigi + P6n161iltan /tindakan 200.000
l5 Pencabutan Gigi Dengan Separasi Menggunakan Bur /tindakan 200.000
l6 Diklokasi Sendi Mandibula Dengan Manual /tindakan 280.000
t7 Eksisi Hi lastik Mucosa Per Re o /tindakan 280 000
!8 Insisi Abses IO ./tindak.an 2R0 nnn
l9 Fraktur Dental Reolat Dengan Syclet /tindakan 380.000
20 Alveolektomi I Sampai 3 Gigi /tindakan 450.000
21 Augmentasi Regio /tindakan 450 000
22 Biopsi Lesi Jaringan Keras /tindakan 450.000
23 Dental lmplan Tidak Termasuk Bahan /tindakan 450.000
24 Diklokasi Sendi Mandibula Dengan Arch Bar /tindakan 450 000
25 Eksisi Tumor Jinak Gingiva /tindakan 450.000
26 Eksterpasi /tindakan 450.000
1.7 tnci"i Ak -" EA d <n tvlr\
28 Mucocele /tindakan 450 000

29 Operasi Frenektomi itindakan 450.000
30 Operasi Kista Jaringan Lunak Dengan Enukleasi /tindakan 450.000
3l Pembuangan Torus Mandibula Per Regio f ttinaatan 450.000
D Tindakan Khusus
32 Apeks Reseksi Lebih Dari Satu Akar /tindakan 615.000
33 Alveolektomi 3 Sampai 6 Cigi /tindakan 750.000
34 Fraktur Mandibula Sederhana Dari Luar Bahan /tindakan 950.000
JJ Ociontektomi Kasus Muciah /tindakan 950 000
36 Operasi Exposure Mahkota Gigi Dengan Tehnik Flap /tindakan 950 000
37 Operasi Odontoma itindakan 950.000
38 Osteomyelitis Squenterektomi /tindakan 950 000
1q Pemhrtanoan Torrrc Palatinrrc .itindakan 950 000
40 Odoktektomi Kasus Sedan g /tindakan 1.250.000
t9

4t Operasi Pengambilan Sisa Akardi Sinus Maksilaris itindakan 1.250 000
Pembuatan Obturator Surgical /tindakan 1.250.000
43 Odonteklomi Kasus Sulit /tindakan 1.550.000
44 IMI Dengan Arch tsar Satu Rahang /tlndakan l.6 t0.0tlu
45 Adutment Dan Crown /tindakan 4.950.000
46 Dental Implant Dengan Abudmen /tindakan 10.615.000
Itr Tarif nan Instalasi Gawat Darurat

I Jasa Sarana Kamar (berlaku bila dirawat >24jam) /bai 125.000
2 Jasa Sarana Kamar Resusitasi IGD lhari 175.000
J Obsewasi <2 jam ihunj ungan 45.000
4 Observasi 2-24 am liunjungan 90 000
5 Pemeriksaan Dokler Umum ,/Pemeriksaan 27.s00
7 Visite Dokler S pesialis /visite 55 000
8 Konsultasi dr. Spesialis On Stte (diltnr jam ke{a) /konsultasi 70.000
9 Konsultasi dr. Spesialis On Call /konsultasi I ZO OoO
tV TarifP nan Instalasi Rawat Ina p

A Kelas III
I Jalalla l\alllal /llatr / ).uuu
2 Asuhan Keperawatan rKebidanan
Minimal Care fttan 1s.000
Parlial Care lhari 20 000
Total Care ,trari 25 000
J Visite/Konsultasi Dokler Umum/Dokter GiCt /visite 15 000
4 Visite Dolter Spesialis /visite 30 000
5 Visite Gizi /visite 8.000
6 Visite Apoteker /visite 10.000
7 Konsultasl dr. S slahs (,n .\i/e (dlluar am kerla) /konsultasr 12.000
8 Konsultasi dr. Spesialis On Call /konsultasi 3.000
B Kelas II
1 Sarana Kamar /hari 125.000
2 Asuhan KeperawatadKebidanan
Minimal Oare /hari 20.000
Partial Care lhari 30.000
Total Care /hari 40.000
J Visite,Konsultasi Dokter Umum,iDolter Gi gr /visite 22.s00
4 Visite Dokter Spesialis /visite 4s.000
5 Visite Gizi /visite 10 000
7 Konsultasi dr. Spesialis On S/e (diluarjam a) ,/konsultasi s0.000
o Koirsultasi dr. Spesialis On Cali r l\r.rllSultd)l If ut ,
20

C Kelas I
1 Sarana Kamar ,ftari 150.000
2 Asuhan Keperawatan Kebidanan
I Minimal Care &ari 7< noo
Partial Care ,&ari 40.000
Tolal Care lhari ss 000
3 Visite/Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi /visite 30 000
4 Visite Dokrer Spesialis /visite 60 000
Visile Gizi
7 Konsultasi dr. Spesialis On Site (diluarjam kerja) /konsultasi 65.000
8 Konsultasi dr. Spesialis On ('all /konsultasi 25.000
D VIP/ISOLASI VIP
I Sarana Karnar I i'hari J ZU.W\)
2 Asuhan KeperawatanA(ebidanan
Minimal (lare /hari 45.000
Partial Care ftrari 65.000
' Total (lare /hari 85 000
J VisrtelKonsuitasi Dokter UmunvDokter Glgl /vrsite 47 .500
4 Visite Dokter Spesialis /visite 95.000
7 Konsultasi dr. Spesialis On Site (diluarjam keria) /konsultasi 100.000
8 Konsultasi dr. S ialis On Call ikonsultasi I 35.000
E ISOLASI/U N IT STROKEiCOMBUSTIO/NEONATOLOGI/VK
I Sarana Kamar lhat', 125.000
2 Asuhan Keperawatan 4(ebidanan
Minimal Care /hari 20.000
Partial Care lhai 30.000
Total Oare lhan 40.000
J Visite/Konsultasi Dokter Umum,rDokter Gigi /visite 22 s00
5 I visite cizi lvisite 10.000
7 Konsultasi dr. Spesialis Oz Srle (diluar iam keria) Aonsultasi 50.000
8 Konsultasi dr. Spesialis On Call /konsultasi 15.000
F HCT]
! Sarana Karnar ./ha.i !80 000
2 Asuhan Keperawatan /Kebidanan
Minimal Care lhai 35.000
Parlial Care ftlm,n 50.000
Total Care lhari 65.000
1 \Il^1.^^z
r r5l tt, l\ullsutta6l r\^l*-
lJt,r\t9l ItJI-..-ar\^tr-
r It(ltt! L,rlrhtr/r r-l:.--l I
\J ltsll
--..L-^: I I
4 Visite Dokter Spesialis lvisite 75.000

5 visite Gizi /visite 15.000
7 Konsultasi dr. Spesialis On S,/e (diluarjam kerja) /konsultasi 80.000
6 i(onsuiiasi <ir. Spesialis On Culi /ROnSUIlaSl JU UUU
21
V Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Intensif

1 Sarana Kamar lhari 340.000
2 Asuhan Keperawatan/Kebidanan lhari 100.000
J Visite/Konsultasi Dokter Umum,/Dokter Gigi /visite 55.000
4 Visite Dokter Spesialis /visite 110 000
7 Konsuitasi <ir. Spesiaiis D, s,r, idifr-:rrn l*.:rr I lkonsuitasi i20.000
8 Konsultasi dr. Spesialis On Call /konsultasi 3s.000
VI Tarif Pelayanan Tindakan Persalinan

IUNIC 'TTNT\ A I' A N C.ATII A N TAR.IF (Rp)
A PERSALINAN VK
I Persalinan Normal
a) Kelas III /tindakan 900.000
b) Kelas II /tindakan 1 200 000
c) Kelas I /tindakan 1.500.000
d) Kelas WP /tindakan 1.800.000
) Persalinan Patologis
a) Kelas III /tindakan 1.200.000
b) Kelas II /tindakan 1.500.000
c) Kelas I /tindakan 1.800.000
d) Kelas VIP /tindakan 2. r00.000
NB: Penllinen di dampingi Sp. A biaya di tambah 30olo dari jasa pelayanan
NB: Persalinan di dampingi Sp. OG biaya ditambah 507o dari jasa pelayanan
B TINDAKAN KHUST'S !'K
1. Digital (evakuasi sisajaringan plasenta) /tindakan 35.000
2. Episiotomi itindakan 45.000
3. Explorasi HPP / arrruinarr
4. Heating Peineum l-ll /tindakan 280.000
5. HeetingPerineumlll-lV /tindakan 500 000
6. HeatingPortio /tindakan 300.000
7 II ID Pa,qca Plasenta /tindaLan 300 000
8. Manual Plasenta /tindakan 500.000
9, NST /tindakan 100.000
10. Kompresi Bimanual Ektemal Dan Intemal /tindakan 100.000
I I 1. Pe-asangan ealo; Uterus /tindakan 300.000
12- PemasanganLaminaria /tindakan 200.000
13. Pemasangan kondom kateter /tindakan 500.000
14. Forcep /tindakan 600.000
15. Vakum /tindakan 600.000
22
VII Tarif Pelayanrn Homecare

A Administrasi Homecare /kunjungan 20.000
B Tarif Transporta si Home C.are
JarakU-l)Km /pasren I UU.UUO
Tarif Tambahan Km selanjutnya ,&m 5.000

(Kilometer perjalanan dihitung pulang-pergi)
C Konsultasi Dokler
Limrr-rn -&unjungan 30 000
Spesialis lkunjungan 50 000
D Jenis Pelayanan
1. Lepas Chateter /tindakan 63 000
2. Lepas NGT /tindakan 63 000
3. Pasang Chateter /tindakan 108 000
4. Pasang NGT Dewasa./Bayi itindakan t08 000
5. Rawat Luka Besar /tindakan 95.000
6. Rawat Luka Sedang /tindakan 8l .000
?/. D--.* I --l-- L.^^:l
l\4vYal l-un.t l\tiLtt
8. Perawatan Bayi Baru Lahir /tindakan 130.000
9. Perawatan Nifas /tindakan 120.000
10. Perawatan Fisioterapi itindakan 100.000
NB : Tarif Belum Termasuk Biaya BAHP
VIIITarif Klasifikasi Tindakan Medik Non Operatif

A Kelas III
l) Tindakar Medik Non Opratif Kecil / unuaKan lu.uuu
2) Tindakan Medik Non Operatif Sedang /tindakan 2s.000
3) Tindakan Medik Non Operatif Besar rtindakan 60 000
4) Tindakan Medik Non Operatif Can ggih /tindakan 1.500.000
B Kelas II
1) Tindakan Medik Non Operatif Kecil /tindakan 20.000
2) Tindakan Medik Non Operatif Sedang /tindakan 45.000
3) Tindakan Medik Non Operatif Besar /tindakan 90.000
4) Tindakan Medik Non Operarif Canggih /tindakan 1.650.000
C Kelas I
1) Tindakan Medik Non Operatif Kecil /tindakan 30 000
2) Tindakan Medik Non Operatif Sedang rtindakan 6s.000
4\ TinrlaLrn trrledilr Nnn flnerq.tif Crnooih /tin<lakan I 800 000
D Isolasi / Unit Stroke / Combustio / Neonatol ogi / VK
I ) Tindakan Medik Non Operatif Kecil /tindakan 20 000
2) Tindakan Medik Non Operatif Sedang /tindakan 4s.000
4) Tindakan Medik Non Operatif Canggih /tindakan 1,650 000
23

E IGD
I ) Medik Non Operatif Kecil
Tindakan /tindakan 25.000
2 Medik Non
Tindakan f Sedang /tindakan 50.000
3) Tirrdakart
lvieriik Norr I rlgsaf /ulrua[a I IU.UVU
4) Medik Non O
Tindakan f /tindakan 1750.000
F VIP / HCU / ICU / ICCU / PICU / NTCU
I) Tindakan Medik Non Operatif Kecil /tindakan 40.000
2) Tindakan Medik Non Operatif Sedang /tindakan 75.000
4) Tindakan Medik Non Operatif Canggih /tindakan 2.300.000
IX Tarif Klasifikasi Tindakan Medik atif

Nc -TENIS TINDAI(4,N SATUAN TADfE
r r rû1 /D^\
t6p,
A Tarif Medik Operatif Kecil
I. Operasi Kecil I itindakan 225.000
2. Operasi Kecil 2 /tindakan 600 000
3. Operasi Kecil 3 /tindakan t.200.000
3. Operasi Kecil 4 /tindakan 1.500.000
B Tarif Tindakan Medik Operatif Elektif
I Kelas III
a) Operasi Sedang /tindakan 1.950.000
b) Operasi Besar 1 /tindakan 2.625.000
c) Operasi Besar 2 /tindakan 3.750.000
d) Operasi Khusus I /tindakan 4.500.000
e) Operasi Khusus 2 /tindakan 6.000.000
l.
fl Operasi Khusus 3 /tindakan 7.500.000
I g) Lrperasl Nnusus { I nrn&rKan v rrtr(r t r(r(,
h) Operasi Khusus 5 /tindakan 10.500.000
1 Kelas II
b) Operasi Besar I /tindakan 3.680.000
c) Operasi Besar 2 /tindakan 5 060.000
d) Operasi Khusus 1 /tindakan 6.440.000
tl e)
f)
Operasi Khusus 2
Operasi Khusus 3
/tindakan
/tindakan
7.820.000
9 200 000
Khusus 4 /tindakan lo 5R0.0o0
h) Operasi Khusus 5 /tindakan I 1.960.000
3. Kelas I
a) Operasi Sedang /tindakan 2 s00 000
b Besar I /tindakan 4.000.000
c) Operasi Besar 2 illnoaKan ).f urj-r,l,L
d) Khusus 1 /tindakan 7.000.000
f) Operasi Khusus 3 /tindakan 10.000.000
C) Operasi Khusus 4 /tindakan I I.500.000
24
No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF @p)

4 VIP
b) Operasi Besar 1 /tindakan 4.800.000
c) Operasi Besar 2 liinciakan 6.600.000
d) Operasi Khusus 1 /tindakan 8.400.000
f) Operasi Khusus 3 /tindakan 12.000.000
g) Operasi Khusus 4 /tindakan 11 800 000
NB : Tindeken Medik Operrtif Cito Dikenrken Tsrif + 259lo
25
X Tarif Pelavanan Penu an Medik

TARIF (Rp)
Kelas II /
No .IENIS TINDAKAN SATI.IAN Kelas lsolasi/Combustio/ Kelas vIP/
IRI.)
III tlnit Stroke / VIV I HCU / IRI
Neonatol
A. PEI,AYANAN INSTALASI LABORATORIT] M PATOLO(;IS KLINIS
I Henrato
a Darah I /pemeriksaan 46.s00 60.100 75.000 67.500 90.000
b) Darah lengkap + DIIF/HDT /pcmeriksaan 63.000 7s. )00 80.000 77.500 l12.500
c) LED (manual) /pemeriksaan t0 000 15.,)00 20.000 17.500 22.s00
d) Cloting time (manual) ksaan r0 000 15.000 20.000 17.500 22.500
e) Bleeding time rimanual) /pemeriksaan 10.000 12.000 15.000 |3 s00 18.000
f) Diff count (manual) /pcmeriksaan 10.000 25.000 2ii.000 25.000 37.500
g) BMA (Aspiras i Sumsum T ksaan 450.000 450. )00 450.000 450.000 675.000
.,
h) HDT( manual tanpa DL) /pemeriksaan 19.s00 45.r)00 50.000 47.500 67.500
Urinalisis
a) Urine lengkap ksaan 25.500 30.000 35.000 32.500 45.000
b) Protein /pemeriksaan 10.000 17.)00 20.000 r 8.500 25.500
c) Sedimen /pcmeriksaan 10.000 15,)00 20.000 17.500 22.500
d PP test 16.000 20.r100 23.000 22.s00 30.000
3 Feccs
-&'r*tlgg!-
a) Feaces lengkap,/Benzidine tes /pemeriksaan 16.000 25.r)00 2i.000 25.000 37.500
b) FOBT /pr:meriksaan 63.000 65.,]00 70.000 67.500 97.500
4 Kirnia Klinik
a) Glukosa sewallu puasa /pr:meriksaan 15.000 18.,)00 2J.000 21.500 .000
2'.1
b 2 JPP meriksaan 15.000 l8 ,100 2i 000 21.500 21.000

c GDA S'I,cI meriksaan 15.000 18.')00 2i;.000 2l.500 27.000
d) Cholestrol /pcmeriksaan 19.500 22.,J00 3().000 26.000 33.000
e) Cholestrol HDL ksaan 25.500 30 000 40.000 35.000 45.000
f) Cholestrol LDl. (indirect) /pr:meriksaan 25.500 28.000 45.000 35.000 37.500
) )
26
Kelas II /
,If,NIS TINDAI(AN
Kelas lsolasi/Com bustio/ Kelas VIPi
No SATt]AN IRT)
ilt Unit Stroke / VIU I HCU /IRI
Neonatologi
g) Triglyserida eriksaan 20.000 25.000 30.000 26.500 34.500
h) scor /pemeriksaan 16.000 20.000 25.000 22.000 28.500
i) SGPT /pemeriksaan 16.000 20.,100 2ii 000 22.000 28.500
j) Alkali Phosphrtase /pcmeriksaan 31.500 33.000 3ti.000 35.500 49.500
k) GamaGT /pemeriksaan 31.500 33.rt00 38 000 35.500 49.500
l) Urea /pcmeriksaan 20.000 25.000 30.000 27.500 37.500
m) Creatinin _tr.g!kr*, 20.000 25.000 30.000 27.500 37.500
n) Uric Acid / asam urat /pemeriksaan 16.000 20.000 30.000 24.500 28.500
o) Total protein /pemeriksaan 16.000 20.,100 2J.000 22.000 28.500
p) Albumin /pcmeriksaan |6.000 20.000 2J; 000 22.000 28.500
q) Globulin /pcmeriksaan 16.000 20.000 25.000 22 000 28.500
r) Bilirubin total /pcmeriksaan 16.000 20.i)00 2i;.000 22.000 28.500
s) Bilirubin djrecl /pcmeriksaan 16.000 20.,100 25.000 22.000 28.500
t'1 Bilirrubin indirect /pemeriksaan 16.000 20.000 25.000 22.000 28.500
5 Imunologi
a) Widal /pcmeriksaan 25.000 35.000 40.000 37.500 52.500
b) HBsAG /pemeriksaan 39.000 60. )00 6i;.000 62.500 90.000
c) Anti HCV /pcmeriksaan 63.000 65.,)00 67.500 6f,.250 97.500
d) IgG dan Ig M dengue /pemeriksaan 180.000 180.,)00 190.000 195.000 285.000
e) Dangue NS1 /pcmeriksaan 180.000 180.000 220.000 200.000 270.000
0 FT4 /pemeriksaan 140 000 150..000 l s0 000 l5(r.000 225.000
s) FT3 ipemeriksaan 140 000 150.,)00 150 000 150.000 225.000
h) TSH /pr:meriksaan 180.000 200.,)00 200.000 20Cr.000 300.000
i) TROPONTN-I ksaan 250.000 250.,)00 250.000 25Cr.000 375.000
j) SI /pl:meriksaan 63.000 90.,J00 90.000 9Ct.666 135.000
) )
27
Kelas II /
Kelas I solasi/Combustio/ Kelas VIP/
No .IENIS TINDAKAN !;ATTIAN IRT)
III Unit Stroke / VI(/ I HCU / IRI
Neonsto
k) TIBC le..!rt!e, 63.000 90.000 90.000 9Cr.000 135 000
r) cRP /pcmeriksaan 140.000 150.000 150.000 150.000 225.000

m) HBA lC /pemeriksaan 140.000 150.000 150.000 150.000 225.000
n) Cal25 /pemeriksaan 200.000 220.400 22(t.000 22Ct.000 330.000
o) Anti HBs /pemeriksaan 140.000 150.000 160.000 155.000 225.000
p) CEA ipcmeriksaan 200.000 220.{J00 22(t.000 22Cr.000 330.000
q) AFP /pemeriksaan 140.000 180.000 l8().000 180.000 270.000
r) ANTI HIV (l test) /pr:meriksaan 63.000 80.000 8().000 80.000 120.000
6 Mikrobiologi
a) Malaria (manual) /pemeriksaan 25.000 30..000 40.000 35.000 45.000
b) Tubex TF / dot IgM Salm /pemeriksaan 180.000 200.000 220.000 2l Cr.000 300.000
c) BTA-Gram-Neisser (manual) ipemeriksaan 25.000 30.000 40.000 35.000 45.000
7 Elektrolit
Elektrolit Darah /pr:meriksaan 75.000 100 000 100.000 100.000 | 50.000
8 Blood Ges Analizer
Ph pO2, Pco2 /pcmeriksaan 250.000 250.000 250.000 250.000 375.000
9 Analisis Cairan
a) Analisa Cairan Ploura /pemeriksaan 96.000 100.000 120.000 I lCr.000 t 50.000
b) Analisa Cairan Asites /pcmeriksaan 96.000 100.000 120.000 110.000 150.000
c) Tes Rivalta /pemeriksaan 10.500 15.,)00 20.000 17 500 22.500
d) Analisa Cairan Sperma meriksaan 150.000 250.000 250.000 250.000 375.000
e) None ipemeriksaan l0 500 l5.rl00 20.000 17.500 22.500
f) Pandy /pr:meriksaan 10.500 15.000 20.000 t 7.500 22.s00
110.,)00 120.000 I 10.000 50.000
Analisa Cairan LCS _/pt:.gE*, 100.000 t
h) SAAG /pcmeriksaan 40.000 55.000 70.000 55.000 60.000
) )
28
Kelas II /
Kelas lsolasi/Combustio/ Kelas VIP/
No .IENIS TINDAKAN liATI.IAN IRI)
tIt Unit Stroke / VIU I IICU / TRI
Neonatol
B. PEI,AYANAN TNSTALASI RA DIOLOGI
I Foto dan USG
1. Ankle APiLat ip:meriksaan 75.000 90.000 102.000 91 800 122 400
2. Antebracii AP/Lat /pemeriksaan 75.000 90.000 108.000 97 200 129.600
3. Axial Project.ion Foramen s /p:meriksaan 75,000 85.000 96.000 86 400 115.200
4. Barium s /pe meriksaan 470 400 470.100 588.000 s29 200 705.600
5. BasisCraniiAP/Submentovertical /pcmeriksaan 70.000 75.000 90 000 85 000 108.000
6. BasisCraniiPA/llerticosubtnental /pcmeriksaan 70 000 75.000 90 000 85 000 108.000
7. BOF l/2 Duduk /pcmeriksaan 70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
8, BOF AP
-&crgttlggl-
70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
9. BOF Lateral *&meglg3l_ 70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
10. BoF Latcro Lateral) ipr:meriksaan 70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
11. BOFLLD /pr:meriksaan 70.000 75.000 90 000 85 000 108.000
12. BOF Tam Penis /pemeriksaan 105.600 105.600 132.000 I l8 800 158.400
13. CalcaneusAP/Lateral /pr:meriksaan 70.000 85.000 102.000 9t 800 122.400
14. Cervical AP ipcmeriksaan 70.000 75 000 90.000 85 000 108.000
15. Cervical Lateral /E:meriksaan 70.000 75.000 90 000 85 000 t08 000
16. Cervical Obli ue eriksaan 70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
17 . Clavicula PA/AP eriksaan 70.000 75.000 90.000 85 000 108.000
18. Colon Inloop saan 528.000 528.000 660.000 594 000 792.000
19. Columna Fernoris AP eriksaan 70 000 75.000 90.000 81 000 t08.000
20. Coxae AP eriksaan 70.000 75.000 9().000 81 000 108.000
21 Coxae Obli lt /pr.'meriksaan 70.000 75.000 9().000 8l .000 108.000
22. Cranium AP ipr:rneriksaan 70 000 75.000 90.000 81 000 108.000
23. Cranium Lat,:ral eriksaan 70.000 75.000 90.000 81 000 108.000
24. Cruris AP dan Lateral eriksaan 70.000 9t.200 114.000 t02 600 136.800
25. Cubiti AP/Lateral eriksaan 70.000 76.800 96.000 86 400 115.200
) )
29
Kelas II /
Kelas lsolasi/Combustio/ Kelas VIP/
No .IENIS TINDA,KAN SATI.IAN IRT)
III Unit Stroke / 'tr'IV I HCTI / IRI
Neonatologi
26. Cytografi /pr:meriksaan 255.000 398.400 49tt.000 448 200 597.600
27 . Digiti Manus AP,/Lateral /p:meriksaan 70.000 75. )00 90.000 81 000 108.000
28. Digiti Pedis r\Pilateral rp:meriksaan 70.000 75.,100 90.000 8t 000 108.000
29. Eisier Dextra eriksaan 70.000 75.r)00 90 000 81 000 108.000
30. Eisier Sinistra /p,:meriksaan 70.000 75.r)00 90.000 8l 000 108.000
31. Femur AP dan Lateral eriksaan 70.000 1 10.400 r3ti 000 124 200 165.600
32 Fistulografi /p,:meriksaan 364.800 364.800 456.000 410 400 541 .200
33. Foramen Oplicum AP meriksaan 70.000 75.000 90.000 8l 000 108.000
34. Foramen cum Lateral /pr:meriksaan 70.000 75.000 9().000 8l 000 108.000
35. Foramen Oplicum Oblique /pr:meriksaan 70.000 75.,)00 9(, 000 81 000 108.000
36. Genu AP dat, Lateral /pr:meriksaan 70.000 85.,)00 10it.000 9t 800 122.400
37. HSG(Hystesalphyngograph v) /pcmeriksaan 556.800 556 800 696.000 626 400 835.200
38. Humeri AP,{,ateral /pr:meriksaan 70.000 86.400 10ti.000 97 200 129.600
39 IVP /pr:meriksaan 70.000 600.000 75().000 675 000 900.000
40. Lopografi /pr:meriksaan 720.000 720.000 900.000 810 000 1 080.000
41. LumbalAP eriksaan 70.000 75.000 90.000 81 000 108.000
42. Lumbal Latertal :!:meriksaan 70.000 75. )00 9().000 81 000 108.000
43. Lumbosacral AP eriksaan 70 000 t 00.800 126.000 113 400 15 I .200
44. LumbosacralLateral 70.000 100.800 126.000 I 13 400 15 t .200
45. Mandibula AP -lsrmg!tgg!-

/pr:meriksaan 70.000 75.,100 90 000 8l 000 108 000
16. Mandibula Lateral lpers4:e3!- 70.000 75.000 90 000 81 000 108.000
47 . Manus Bilateral /p:meriksaan 70.000 75.i]00 90.000 8l 000 108.000
48. Manus Multilateral eriksaan 70.000 96.,)00 120 000 108 000 144.000
49. Mastoid Dextra eriksaan 70.000 75.,)00 90 000 8t 000 108 000
50. Mastoid Sinistra ksaan 70.000 75.,)00 90.000 81 000 108.000
51. Marnmografi Unilateral eriksaan 187.000 149.,500 r 87.000 t68 300 224.400
) )
30
Kelas II /
No .IENIS TINDA.KAN !;ATT]AN
Kelas lsolasi/Combu:ltio/ Kelas
IRT)
vrP/
TII Unit Stroke / VtrV I HCU / IRI
Neonatologi
52. Mammo Bilateral /pr:meriksaan 288.000 288.,t00 360 000 324 000 432.000
53. Myelegrafi/Caudografi meriksaan 580.800 580.800 726.O00 653 400 87t.200
54. Nasal Lateral /pr:meriksaan 70.000 75.i)00 9(1.000 81 000 108.000
55. Orbita Lateral /pcmeriksaan 70.000 75.000 90.000 81 000 108.000
56. OrbitaOblique eriksaan 70.000 75.fJ00 90.000 81 000 108.000
57. Orbita PA eriksaan 70.000 75. )00 9().000 8l 000 108.000
58. Panoramic eriksaan 120.000 96.,)00 120.000 108 000 144.000
59. Pedis Bilateral eriksaan 70.000 8l .500 l0?.000 91 800 122 400
60. Pedis Multilateral ksaan 70.000 96.i)00 120.000 108 000 144.000
61. Pelvis eriksaan 70.000 75.,)00 81t.000 79 800 I 13.400
62. Pemakaian C Arm eriksaan 70.000 75.'J00 90.000 8l 000 108.000
63. Print Ulang I'ilm CR(20X2ji , tan bacaalt aan 20.000 20.000 2().000 20 000 30.000
64. Print Ulan Iilm 26X36 , tan bacaan ksaan 30.000 30. )00 30.000 30 000 45.000
65. Print Ulang Irilm CR(35X41i), tan bacaar eriksaan 42.000 42.000 4rt.000 42 000 63 000
66. Rontsen Photo Gisi ksaan 70.000 75.,)00 90.000 81 000 108.000
67. Sacrum AP ksaan 70.000 75 r)00 90.000 81 000 108.000
68. Sacrum Lateral /pr:meriksaan 70.000 75.000 90.000 8l 000 108 000
69. ScapulaPA/I\P ksaan 70.000 75. )00 90.000 81 000 108.000
70. Shoulder AP Dextra - Sinistlra eriksaan 70.000 75.,)00 90.000 81 000 108 000
71. Shoulder Exo-Endo eriksaan 70.000 85.,)00 96.000 86 400 115.200
72. Skull AP eriksaan 70 000 85. )00 96 000 86 400 I 15.200
73. Skull Lateral eriksaan 70.000 85. )00 96.000 86 400 I15.200
74 Sternum Lateral eriksaan 70.000 85.,100 96.000 86 400 I15.200
75 Tambahan insan CT Scan l\{yelo Per Corpus /pr:meriksaan 633.600 633.,500 79i!..000 712 800 950 400
76. Tambahan insan CT Scan Vertebrae Per ksaan 336.000 336.,)00 420.000 378 000 504.000
77. ThoracalAP ipr:meriksaan 70.000 85.r)00 96 000 86 400 I 15.200
) )
3l
Kelas II /
Kelas I solasi/Combustio/ Kelas VIP/
No .IENIS TINDA,KAN !iATTIAN IRTI
III Unit Stroke / ly'IV I HCU / IRI
Neonato
78. Thoracal Latr:ral eriksaan 70.000 8s. )00 9(r.000 86 400 I15.200
79. Thoracolumbal AP /p:meriksaan 70.000 100. 800 126.000 I 13 400 l5 I .200
80. ThoracolumtralLateral /pr:meriksaan 70.000 100.800 126.000 I t3 400 15 I .200
81. Thorax PA /pr:meriksaan 70.000 85.,100 96.000 86 400 115.200
82. Thorax Lateral /pr:meriksaan 70,000 85 ,t00 96.000 86 400 1 15.200
83. Thorax Lordotic /pl:meriksaan 70.000 85.,)00 96.000 86 400 1 15.200
84. TMJ Bilateral /pr:meriksaan 70.000 177.'500 2n.000 199 800 266.400
85. TMJ Unilatetal /pemeriksaan 70 000 96.,)00 120.000 108 000 144.000
86, UGI /pr:meriksaan 255.000 561 . 500 701,.000 631 800 842.400
87. Urethrografi ksaan 255.000 398,400 498 000 448 200 597.600
88. USG Abdomen Atas /pr;meriksaan 82 000 144.,100 180.000 162 000 216.000
89. USG AbdomenBawah meriksaan 82 ooo l
144.,)00 180.000 162 000 216.000
90. USG Abdomen Total tp:meriksaan 165 ooo J
240.,)00 300.000 270 000 360.000
91. USG Dopple r - Abdomen Atas/Bawah iu:meriksaan rs7 500 |
374.t00 468.000 421 200 561 .600
92. USG Dopp ler - Abdomen Total /pr:meriksaan 27s.5oo I
604.800 756.000 680 400 907.200
93. USG Doppler Thyroid /pr:meriksaan 165.000 235 200 2941.000 264 600 3s2.800
94. USGDo ler Deep Vien Thrombosis (D VI) saan 275.500 604.800 756.000 680 400 907 200
95 IISG Mamma Bilateral eriksaan 165.000 321.600 40it..000 361 800 482.400
96. USG Mamma Unilateral /p:meriksaan 82.000 206.'100 25ti.000 232200 309.600
97. USG Testis ,fun Scrotal ksaan 165.000 220.800 276.000 248 400 33 t .200
98. USGThorax eriksaan 165.000 165.,C00 16J.000 165 000 247.s00
99. USG Urologi ksaan 165 ooo 192.r)00 I z+o ooo 216 000 288.000
I
I
100. Water's PA"/ Sinus PA ksaan 7o.ooo I

75.,100 eo.ooo 81 000 108.000
101. WristJoinAP/Obli ue eriksaan 70.000 85 ,100 9(r 000 86 400 I15.200
102. ZygomaAP ksaan 70.000 75.,100 90.000 81 000 108.000
103, Zygoma Axizrl /p,:meriksaan 70.000 75.,J00 90.000 8t 000 108.000
104, Z T eriksaan 70.000 75.100 90.000 8l 000 108.000
) )
32
Kelas II /
No .IENIS TINDA,KAN !iATT]AN
Kelas lsolasVCombustio/ Kelas
IRT'
vtP/
III Unit Stroke / VIU I IICU / IRI
Neonatol
) CT SCAN
1. CT Scan Abdomen Atas + Kontras /pr:meriksaan 825.000 r.920.,)00 2.400.000 2. t60 000 2.880.000
2 CT Scan Abdomen Atas /p:meriksaan 675.000 1.200.,100 1.500.000 r.350 000 1.800.000
J CT Scan Abdomen Bawah + Kontras /pr:meriksaan 825 000 1.920.r)00 2.400.000 2.160 000 2.880.000
a
4 CT Scan Abdomen Bawah /pr:meriksaan 675.000 1.200.r)00 1.500.000 1.350 000 1.800.000
5 CT Scan Abdomen Total + N.ontras /p,:meriksaan 2.880.000 2.880.1)00 3.600.000 3.240 000 4 320 000
6 CT Scan Abdomen Total /pr:meriksaan 1.944.000 1.944.r)00 2.430.000 2.187.000 2.916.000
7. CT Scan Extremitas + Kontnrs /pemeriksaan 600.000 1.200.,)00 1.500.000 I 350 000 I .800.000
8. CT Scan Extrr:mitas /pt:meriksaan 525.000 715.200 894.000 804 600 1.072.800
9. CT Scan Kepala + Kontras ipr:meriksaan 600.000 1.200.r)00 1.500.000 I 350 000 L 800.000
10. CTScanKepa[a /p,:meriksaan 525.000 696.r)00 870.000 783 000 1.044 000
I 1. CT Scan Kepr.la - Leher + Kr)ntras /p:meriksaan 600.000 1.920.r)00 2.400.000 2. 160 000 2.880.000
12. CT Scan Kepala - Leher /pl:meriksaan 525.000 t.200 000 I 500.000 1.350 000 1.800.000
13. CT Scan Mastoid + Kontras /pemeriksaan 600.000 652.800 8 16.000 734.400 979 200
14. CT Scan Masloid /pr:meriksaan 525.000 575.r)00 62!i.000 600 000 862.500
15. CT Scan Myelo(3 corpus) /pr:meriksaan 600.000 1.891.200 2.36tt.000 2.127.600 2.836.800
16. CT Scan Nasopharynx + Korrtras /p:meriksaan 600.000 854.100 I 06ti 000 961 200 I .28 t .600
17. CT Scan Nasopharyox ip:meriksaan 525.000 734.'t00 9l tr.000 826 200 1.l0r.600
18. CT Scan Orbiu + Kontras /pr:meriksaan 600.000 892.800 l. l 16.000 1.004 400 1.339.200
19. CT Scan Sinur Paranasalis + Kontras /pt:meriksaan 600 000 1.200.,)00 1.500.000 I 350 000 I .800.000
20. CT Scan Sinu; Paranasahs /pr:meriksaan 525 000 696.,)00 870.000 783 000 t.044.000
21. CT Scan Thorax + kontras /pr:meriksaan 600.000 2.400.,)00 3.000.000 2.700 000 3.600.000
22. CT Scan Thorax /pr:meriksaan 52s.000 I.440.1100 1.80(r.000 1.620 000 2. 160.000
23. CT Scan Vertr:brae (3 corpus) /p:meriksaan 600.000 960 )00 1 200.000 1.080 000 1.440.000
) )
33
Kelas II /
Kelas lsolasi/Combugtio/ Kelas VIP/
No .IENIS TINDA.KAN SATTIAN IRI)
IIl Unit Stroke / \r'Kl I HCTI / IRI
Neonato
3 MR[ Tanpa Kontras
a) MRI Neck
1) MRI Nasopharinx eriksaan 1.s30.000 1.530.r)00 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.O00
2 MRI Mouth /pr:meriksaan 1.530.000 1.530.000 1 530.000 1.530.000 2.295.000
J MRI Pharinr /pr:meriksaan 1.530.000 1.530.r)00 1.530.000 1.53Cr.000 2.295 000
b) NIR IS
Whole ll ne
MRI /pemeriksaan 3.600.000 3.600,D00 3.600.000 3.60Cr.000 5.400.000
2 MRI
Cervical /pr:meriksaan 1.530.000 1.530.r)00 I 530.000 1.53Cr.000 2.295.000
3) MRI
Thoracal /pe meriksaan 1.530.000 1.530.1100 I 530 000 1.53Cr.000 2.295.000
4 MRI
Lumbal ksaan 1.530.000 1.530.r)00 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.000
5) MRI SacraliCoxyseal eriksaan 1.530.000 1.530.000 1.530.000 1.53(r.000 2.295.000
c) MRI Muskuloskeletsl
I )
MRI Knee Joint eriksaan 1.530.000 1.530.1)00 1.530.000 1.53(r.000 2.295.000
) MRI Ankle eriksaan 1 .530.000 1.530.000 L530.000 1.53Cr.000 2.295.000
3) MRI Shouldcr saan 1.530.000 1.530.000 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.000
4 MRI Wrist JoinVF riksaan 1.530.000 1.530.000 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.000
5) MRI Pedis ksaan 1.530.000 1.530.r)00 r.s30.000 1.53Cr.000 2295 000
6 MRITMJ /pr:meriksaan 1.530.000 I.530.i100 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.000
MRI Hip Joint /E:meriksaan 1.530.000 1.530.1100 1.530.000 1.53Cr.000 2.295.000
8) MRI Extrimity /pr:meriksaan 1.530.000 1.530.r)00 r 530 000 1.53(r.000 2.295.000
d) MRI MRA
1) MRI Cervical /pcmeriksaan 1.530.000 1.530. )00 1.530.000 1.53(r.000 2.295.000
2 MRI Abdom':n meriksaan 3.240.000 3.240.1300 3.240.000 3.24Cr.000 4.860.000
J MRI la + Leher eriksaan 3.060.000 3.060.r)00 3.06().000 3.06Cr.000 4.s90.000
4 MRI Kepala/Spektro eriksaan 3.060.000 3.060.1000 3.060.000 3.06Cr.000 4.590.000
5 MRI + MRA + MRV Kepala eriksaan 3 960.000 3.960.000 3.960.000 3.960.000 5.940,000
6) MRI Kepala eriksaan r.530 000 1.530.1100 1.53().000 1.53(r.000 2.295.000
) )
34
Kelas II /
.IENIS TINDA,KAN Kelas lsolasi/Combustio/ Kelas VIP/
No !iAT[IAN IRTI
III Unit Stroke / rr'IV I HCTI / IRI
Neonatologi
1 MRI Den n Kontras
a) MRI Neck
I MRIN harinx :g:meriksaan 2.430.000 2.430.000 2.430 000 2.43Cr.000 3.645.000
2\ MRI Mouth /pt:meriksaan 2.430.000 2.430 000 2.430.000 2.430.000 3 645 000
3 MRI Pharinx /pr"'meriksaan 2.430.000 2.430.1100 2.430.000 2.430.000 3 645.000
b) MRI S
l) MRI Whole Spine /p:meriksaan 4.500.000 4.500.000 4.50() 000 4.5ocr.000 6.750.000
2) MRI Cervical /pemeriksaan 2.430.000 2.430.'J00 2.43(t.OOO 2.43Cr.000 3.645.000
) MRI Thoracal /pcmeriksaan 2.430.000 2.430.000 2.43(t.000 2.43Cr.000 3.645.000
4 MRI Lumbal /pr:mertksaan 2.430.000 2.430.,)00 2.430.000 2.43Cr.000 3.645.000
5 MRI Sacral/Coxygeal ksaan 2.430.000 2.430.000 2.430 000 2.430.000 3.645.000
c) MRI Muskuloskeletal
I) MRI Knee Joint /p:meriksaan 2.430.000 2.430.000 2 430 000 2.430.000 3.645.000
2 MRI Ankle /pr:meriksaan 2.430.000 2.430.r000 2.430.000 2.43Cr.000 3.645.000
-) MRI Shouldr:r eriksaan 2.430.000 2.430.,)00 2 430 000 2.43Cr.000 3.645.000
4) MRI Wrist J(,int/Finger ip:meriksaan 2.430.000 2.430.000 2.430.000 2.430.000 3.645.000
5 MRI Pedis /pr;meriksaan 2.430.000 2.430.1100 2.43(t.000 2.430.000 3 645.000
6 MRI TMJ /p:meriksaan 2.430.000 2.43O!)00 2.430.000 2.430.000 3.645.000
7 MRI Hip Joint /pr:meriksaan 2.430.000 2.430 )00 2.43(t.000 2.430.000 3.645.000
8 MN Extrimity /pcmeriksaan 2,430.000 2.430.r)00 2.43(t.000 2.43Ct.000 3.645.000
d) MRT MRA
l) MRr /p:meriksaan 2.430.000 2.430. 100 2 430 000 2.430.000 3.645.000
2) MRI Thoracal ipemeriksaan 2.970.000 2.970.1)00 2.97(t.000 2.970.000 4 455 000
3) MRI Abdominal ksaan 2.970.000 2.970.000 2.97(t.000 2.9'10 000 4.455.000
4) Mzu Uper Elistremitas /pr:meriksaan 3. 150.000 3.150.r)00 3.15(t.000 3.150.000 4.725.000
5) MRI + MRA Kepala )iim eriksaan 3 150 000 3. 150. )00 3. 150 000 3. 150.000 4.725.000
) )
35
Kelas II /
.IENIS TINDA.KAN SATUAN
Kelas lsolasi/Comburtio/ Kelas vtPt
No IRI)
III Unit Stroke / VK/ I HCU / IRI
Neonatol
6) MRI Kepala Perfusion /pcmeriksaan 4.050.000 4.050.1100 4.050.000 4.05Cr.000 6 075.000
7) MRI Ke C h riksaan 4.050.000 4.050.r)00 4.050.000 4.05Cr.000 6.075.000
8) MRI Breast Mamo ksaan 2.430.000 2.430.000 2.43(t.000 2.430.000 3 645 000
9) MRI Thorax /pcmeriksaan 2.430.000 2.430.1J00 2.430.000 2.430.000 3.645.000
C TAIUF PERALA'IAN ELEKTROMEDIK
I Blood Warmer /hari 25.000 35.000 40.000 3(r.000 45.000
2 Blanket Wamrer lhari 25.000 35.000 40.000 30.000 45.000
J C.PAP lhai 125.000 175.r)00 2s0.000 225.000 300.000
4 CVP ,'tindakan 190.000 240.000 300 000 270.000 360.000
5 Doppler ,tindakan 25.000 35.1100 40 000 3Cr.000 45.000
6 E lectrocardi olgraphy (ECG) ,tindakan 50.000 60 000 7(r.000 6J.000 85 000
7 Echocardiography ,tindakan 450.200 525,000 65J.000 585.500 785.000
8 Defibrilator ,tindakan 120.000 160.'J00 200.000 t 80.000 240.000
9 lnkubator /hari 25.000 35.r)00 40.000 3Cr.000 45.000
l0 lnfant Warmer lhai 25.000 35.000 40.000 30.000 45.000
l1 Infuse (IP) /hari 25.000 35.000 4i;.000 4Cr.000 55.000
12 lnfusion Wamner ,4rari 25.000 35.i)00 45 000 4Cr.000 55 000
13. Monitor (Mon itoring) lhari 40.500 80.,)00 100.000 90.000 120.000
14. Matras Decubitus /hari 20.000 25.fJ00 30.000 21'.000 36.000
15, Nebulizer ,'tindakan 25 000 35.000 45.000 40.000 55.000
16. Pacing /hari 192.000 240.000 300 000 270.000 360.000
17. Syringe Pump (SP) /hari 2s 000 35.,)00 45 000 4Cr.000 55.000
18. Vein viewer ,'tindakan 25.000 35.1100 4i;.000 4Cr.000 55.000
19. Ventilator ICL, / ICCU / NICU / PICU /hari 160 000 240.,)00 300.000 27Ct.000 360.000
20. Ventilator IGI) /hari 130.000 160.000 200.000 18(r.000 240 000
) )
36
Kelas lI /
No .IENIS TINDAKAN Kelas lsolasi/Combustio/ Kelar VIP/
SA'TUAN IRTI
tII Unit Stroke / VtrV I HCTI / IRI
Neonatol
D. PEI,AYANAN INSTALASI FAIRMASI
I Rawat Inap
a) Skrining Resep ihari 3.000 3.000 :1.000 3.000 4.500
b) Jasa Obat Non Racikan /hari 5.000 5.'100 J.000 5.000 7 500
c) Jasa Penyiapan Obat Racikan ( < l0 kapsul atau
/hari 5.000 5.000 J.000 J 000 7.500
d) Penetapan Dosis / UDD /hari 7 000 7.1100 7.000 i'.000 10.500
e) Pemantauan 1'erapi Obat (bila diperlukan) lhari l0 000 t 0.000 t 0.000 I Cr.000 15.000
, Rawat Jalan
a) Skrining Resep /pasien 3.000
b) Jasa Penyiapan Obat Non Racikan ipasien 5.000
c) Jasa Penyiapan Obat Racikan ( < 10 kapsul atau
/pasien 5.000
us
d) Penyerahan Obat Atas Resep dan PIO /pasien 4.000
e) Konseling ObaV Pengobatan (Atas Permintran
,4<onsultasi l0 00i)
Sendiri
E. REIIABILITASI MEDIK
rARIF (Rp)
No JENIS TINDAKAN S,{.TUAN
Kelas III Kelas II / IRJ Kelas I VIP
I Infra Red I Lampu /lindakan 40.000 50 000 60.000 65 000
2 Infra Red 3 Lampu /lindakan 40.000 50.000 60.000 65 000
3 Mwd /tindakan 40.000 60.000 75.000 80 000
4 Swd /tindakan 40.000 60 000 75.000 80 000
5 Swt /tindakan 40.000 50.000 60.000 65 000
6 Nebt:lizer /tindakan 40.000 50.000 60.000 65 000
) )
37
No JENIS TINDAKAN S,r\TLIAN Kelas III Kelas II / IRJ Kelas I VIP

7 Ultrasound >:
l0 N{enit /tindakan 40.00,) 65.000 75 000 85 000
8 Ultrasound < 10 Mcnit /tindakan 40.00,) 7r).000 80.000 95 000
9 Tens I Channel /tindakan 40 000 6r) 000 75.000 80,000
l0 Tens 2 Channel /tindakan 40.000 6r).000 75.000 80.000
lt Tens 3 Channel /tindakan 40 000 75.000 90.000 95 000
12 Tens 4 Channel /tindakan 40.000 8r).000 95.000 105 000
l3 Es I Grup Otot/Se I Channet /tindakan 40.00r) 6r).000 75.000 80 000
l4 Es 2 Channel /tindakan 40.000 6,5.000 75.000 85 000
l5 Es 3 Channel /tindakan 40.000 7t.000 90.000 95 000
t6 Es 4 Channel /tindakan 40 0013 80 000 9s.000 105 000
t7 Traksi /trndakan 40.00,1 60.000 72.000 78.000
l8 Parafin /tindakan 40.00,) 5r).000 60.000 65.000
l9 Laser < l0 Menit /t indakan 40.00,) 9 5.000 I 15.000 t25 500
20 Laser > 10 Menit /tindakan 40.000 110.000 120.000 130.000
2t Tl Ringan /tindakan 40.00r) 6t).000 72.000 78 000
22 Tl Sedang /t indakan 40 000 7r).000 80.000 95.000
23 Tl Berat ilindakan 40.00,) 8r).000 96.000 r 04.000
24 T nB >= 50 Cm /tindakan 40.00,1 7r1.000 80 000 95 000

25 T ng<50Cm /tindakan 40.00r) 95.000 114.000 123,500
26 Treadmill /tindakan 40.00,) 5r) 000 60.000 65 000
27 Paket IR + TL /tindakan 80.00,) l0r).000 140.000 130.000
28 PaKet IR + ES /trndakan 80 00,) 7.5.000 90.000 95 000
29 Paket SWD + TEN /tindakan 80.00r) l10.000 120.000 130 000
30 Paket US + Tappi /tindakan 80.00) 11,5.000 135.000 155 000
31 Paket SWD + Tapping /tindakan 80.00,1 1 1s.000 135.000 155 000
32 Pak€t SWT + Tappring /tindakan 80.00,) I Lt.000 t 35.000 155 000
) )
38
XI Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik

A. INS'TALASI AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
TARTF (R )
Kelas fI /
NO JENIS TINDAKAN liATUAN Kelas I solasi/Combuttio/ Kelas vtP/
IRI)
III Unit Stroke / VIV t IRI
HCIJ /
Neonato I
I Am bulance Rescue/ Lengkap
Jarak 5 Km ipasien 45.000 125.1]00 12J 000 125.000 175.000
Tarif Tambahan Km selan utnya /km 4.s00 6.rJ00 6.000 6 000 8.400
(Ki lometer perjalanan dihitung pulang-pergi)
NB : TarifPerawat Pendamping ditambah 10% dari torif
total ambulance
2 Am bulance Reguler
Jarak 5 Km ien 45 000 100.r)00 100.000 1OCr.000 t 40.000
Tarif Tambahan Km selan /km 4.500 5.000 ji 000 5.000 7.000
(Ki lometer perjalanan dihitung )
J Mobil Jenazah
Jarak 5 Km /pasien 60.000 100.r)00 100.000 1OCr.000 140.000
Tarif Tambahan Km selanjutnya ,&m 4 500 5.r)00 j; 000 i.000 7.000
(Kilometer alanan dihitung lang-pergi)
4 Sewa Ambulance
Ambulance Rescue (Sopir + Perawat) /jam 200.000
Ambulance Rescur (Sopir + Perawat) lhari 2.000.000
Ambulance Reguler + Sopir am 100 000
Ambulance Regulrr + Sopir lhari 1 000 000
) )
39
B. Pengelolaan Limbah Medik

I Jasa Pengelolaan Limbah Medik Rawat lnap ,hari 2.000
'r.--ia o ^--,^ r^.
l.url .r(iwil .1l.rt
^
a. Incenerator (Pembakaran Limbah Medik Padat) /kg 45.000
b. IPAL (Pengelolaan Limbah Medik Cair) /liter 28.500
C. STERILISASI(CSSD)
I Jasa Sterilisasi Rawat Inap /hari 2 000
2 Sterilisasi Alat Logam kg 15.000
J Sterilisasi Linen lke 15.000
D LOIINDRY (Pencucian Linen)

I Jasa Loundry Rawat Inap hai 2.000
2 Loundry Penunggu Pasien lks l0 000
E. Surveilance Infection Control

I Surveilance lhai 2.000
F. Pela nan Kedokteran Forensik Dan Mediko legal

No JENIS TINDAKAN SATIIAN TARIF (Rp)
I Perawatan Jenazah llenazah 90.000
2 Perawatan Jenazah Infeksius llenazah 900.000
4 I Persemayanan Jenazah (thari ) 1s0.000
5 Perawatan dan Pemakaman Jenezqh Tak Dikenal ljenazah 600 000
6 Almari Pendingin Jenazah lhan 60.000
7 Visum Et Repertum Hidup /pemeriksaan 31 500
Yisrim Et Repettim l'{ati /
/-_^-:r_^^^-
rrrSaktrl
F'Errr9r
9 Surat Kematian lJenazzh 25 000
G. TARTFBANKDARAH
I Gol ongan darah /pemeriksaan zo.oooI
2 Whole Blood (WB) lbag 400.000
3 PRC ,tl,ag 400.000
4 Trombosit Concentrate (TC) lbag 400.000
I :^--:,t rnt^-_^
r-rqulu r.lJltrd
H. PEMAKAIANOKSIGEN
I Pemakaian I s/d3liter ljam 3.500
Tr--l-^:-- z.:.-
-t-r u I
r \;trt4f,<tratt "l^ i/u rrtcl I
/JdI rr
) Pemakaian 7 Vd 10 liter ljam 12.500
40
XII Tarif Pela nan Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan Pe mbilan Kasus
A PELAYANAN PENDIDII(AN DAN PELATIHAN (DIKLAT)
1 Praktek Lapangan /orang/minggu
a. DI/SMASederajat 20.000
b. D III 40.000
c. DIV&Sl 80 000
d. s2 200.000
2 Magang /orang/bulan
a. D I/ SMA Sederajat 100.000
b. DIII 200.000
c. DIV&Sl 275 000
d. s2 350.000
3 Studi Banding antar Instansr lorang I hari 300.000
4 flii Kompetensi /orang 100.000
B PELAYANAN PENELITIAN/PENGAMBILAN KASUS
l. D I/ SMA Sederajat /orang/minggu 50.000
2. DIII /orang/minggu 70.000
3. DIV&SI /orangiminggu I10.000
4. 52 /orang/minggu 150.000
Xlll 'l'arif Administrasi Mana emen

No JENIS TINDAKAN SATI,.]AN TARIF (Rp)
A Pemanfaatan Aset
I Gedung Auditorium
a. Dengan Sound System Yang Ada & LCD 3 jam pertama 2.500.000
b. Penambahan Jam Berikutnya ljam 250 000
2 Sewa Puj asera/Kanti n / M2 / tahun 1.200.000
J Jasa Parkir
a. Sepeda /hari 1.000
b. Sepeda Motor/Roda 2 /hari 2.000
c Mobil/Roda 4 ihari 4.000
B Administrasi Rekam Medik
I Legalisir Surat/Berkas /lembar 2.000
2 Surat Keterangan Resume Medik /pasien 25.000
, Surat Keterangan Asuransi /pasien 100.000
4 Peminjaman Berkas Rekam Medik Untuk /berkas 5.000

BT]PATI KEDIRI,
dan Kesej ahteraan Rakyat
TTD.
u.b.
KEPALA BAGIAN HUKI.M
HARYANTI S{ITRISNO
I MM
bina
NrP. 19670 071990031006
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR : 60 TAHUN 2018
TANGGAL : 20 - 12 -2018
TARIF LAYANAN WIP

UPTD RSUD SIMPANGLIMA GUMUL KEDIRI
I Tarif Pendsftaren dan Rekem Medik Eksekutif

No JENIS PELAYANAN SATI-IAN TARIF (Rp)
A Pendaftaran Pasien IRI &unjungan 25.000
B Pendaftaran Pasien Rawat Ina p
1. Berkas Rekam Medik ikunj ungan t0 000
2. Administrasi ikunjungan 15.000
II Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Eksekutif

A Pela anan Rawat Jalan
No JENIS PELAYANAN SATTIAN TARIF (Rp)
I Pemeriksaan Medis Poliklinik Spesialis rttnjungan
, Pemeriksaan Medis Poliklinik Gigi/Poliklinik
/kunj ungan 30.000
MCU
l Konsultasi Gizi ikunjungan 15.000
B Tarif Klasifikssi Tindakan Medik Rawat Jalan

No JENIS TINDAKAN SATI,IAN TARIF (Rp)
I Tindakan Kecil 1 /tindakan 7.000 - 73.500
,|
Tindakan Kecil 2 /tindakan 74.000 - 177.800
J I lnoahanl\e(jll J / LIll(]aKaIt l, 6.UUU - OJU.I l -,

C Pelayanan Medical Check Up (MCU)

No JENIS TINDAKAN SATTIAN rARIF (Rp)
Paket Diamond /pemeriksaan 3.000.000
Pemeriksaan fisik dokter Spesialis
Pemeriksaan mata :
Visus
CB Test
Retinometri
l
EKG
Treadmill
Pemeriksaan THT dokter spesialis
Pemeriksaan Paru dokter spesialis
2

Pemeriksaan Radiologi :
Thorak foto
I ISG Ah<lomen Total
Pemeriksaan Laboratori um
Urin Lengkap
Darah Lengkap
Ureum, keatinin, as.urat
Glukosa puasa, Glukosa 2 jam pp,HBAl C
' SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Bilirubin
Direct, Bilirubin Total
CEA. PSA,r PAP'Smear
D Tarif Tindakan Medik Rswat Jalan

I POLI ORTHOPEDI
Tittria itar Kecil i
I Angkat Jahitan < 5 /trndakan 44.100
2 Angkat Jahitan 6 - 10 /tindakan s8 800
4 Buka Backslab f/fid"k""] 69.300
5 Buka Foresleb /tindakan 69.300
6 Buka Gips Kecil /tindakan 69.300
7 Elastic Band /tindakan s6 700
9 ln eksr lntra Artrkular | /trndakan 73.500
l0 Pasang Cullu Incluf /tindakan 73.s00
il Pasang Gips Kecil /tindakan 73.500
t2 Pasang Mitella ,/tindakan 63.000
t1 I Pacrno Sn lL ./tindakan 63 000
l4 Pasang Velpo /tindakan 73 500
t5 Rawat Luka Kecil /tindakan 39.200
I6 Rawat Luka Sedang /tindakan 56 700
B Tindakan Kecil 2
l8 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 88 200
l9 Angkat K. Wire Multiple /tindakan I 13.400
o,-l-^ /a:-l^1.^-
22 Nekrotomi /tindakan 113.400

23 Pasang Backslab /tindakan 1 13 400
24 Pasang Foreslab /tindakan I 13.400
2s Pasang Ransel Ferband /tindakan 113.400
26 | Pungtie Hematom /tindakan 178.500
3

C Tindakan Kecil 3
27 Pasang Circular Gips Ektrimitas Atas Tanpa Reposisi /tindakan 252 000
28 Pasang Circular Gips Ektrimitas Bawah Tanpa Reposisi /tindakan 315.000
29 Pungtie Hematros /tindakan 283.500
30 Pasang Gips Hemispica /tindakan 378.000
II POLI BEDAH SARAF
A Tindakan Kecil 1
t Angkat Jahitan < 5 liindakan 44. t00
2 Angkat Jahitan 6 - 10 /tindakan 58.800
) An gkat Jahitan ll -20 /tindakan 73.500
4 Injeksi /tindakan 44. 100
6 Lepas Sonde /tindakan 44 100
8 Pasang Sonde /tindakan 73 500
r
t0 Rawat Luka Sedang liinciakan 56.700
ll Rawat Luka Besar /tindakan 65.800
B Tindakan Kecil 2
t3 lJahitUlan g i /tindakan 94.500
t4 Nekrotomi /tindakan 113.400
l5 Pungtie Hematom /tindakan 157.500
III POLIBEDAH UMUM
A Tindakan Kecil I
i An gkat Jahitan < 5 /tindakan 44.100
) Angkat Jahitan 6 - 10 /tindakan 58.800
J Angkat Jahitan lI -20 /tindakan 73.500
4 Fiksasi Fraktur Costae /tindakan 73.500
7 Pasang Kateter /tindakan 73 500
IU Rawat Luka Besar t/tlndakan 6i.800
ll Rectal Toucher /tindakan 42.000
t2 Tindik /tindakan 73.500
B Tindakan Kecil 2
t4 Bullectomy < l0% /tindakan I 07. 100
l5 Bullectomy ll-20 o/o /tindakan 142.800
l6 Bullectomy 21-30 Vo /tindakan 178.500
t7 Cross Insision /tindakan 126.000
t8 Ekstraksi Kuku /tindakan r 19.700
4
No JENIS TINDAKAN SATTIAN TARIF(Rp)

19 Ektraksi Corpus Allineum Dengan Peny,ulit /tindakan t78 500
20 Ektraksi Corpus Allineum Sederhana /tindakan 107.100
?.1 Injeksi Keloid /rindakan I \ZO.OOO
22 Insisi /tindakan I 18.440
23 Jahit Ulang /tindakan 94.500
24 Jahitan < 5 /tindakan r 42.800
25 Jahitan 6- 10 /tindakan 178.500
26 Nekrotomi Gangren /tindakan I 157.500
27 Pungtie Hematom /tindakan 157.500
28 Rawat Luka Bakar < 20 Yo /tindakan 107.856
C Tindakan Kecil 3
Ektirpasi Athcroma Kccil ! ninaahn 229324
30 Ekstraksi Kuku Dengan Penyulit /tindakan 273.420
3l Rawat Luka Bakar > 20 o/n /tindakan 269.640
:: I angkat Wire Achbarr /tindakan 378 000
34 Eksisi Clavus /tindakan 409 500
35 Ektirpasi Atheroma Besar itindakan 409.500
36 Ektirpasi Keloid /tindakan 409.500
37 Lepas Achbarr /tindakan 378 000
fv- POLI BEDAii PLASTIK
A Tindakan Kecil I
3 Angkat Jahitan ll -20 /tindakan 73 500
5 Konsultasi Kecantikan /tindakan 50.400
l0 Rawat Luka Besar /tindakan 65 800
B Tindakan Kecil 2
Angkat Jahitan > 20 /tindakan 88.20u
t2 Angkat K. Wire Multiple /tindakan r 13.400
14 Bullectomy <1OYo /tindakan 107.100
Bullectomy I I -2096
l6 Bullectomy 2l-30% /tindakan 178.500
17 Injeksi Keloid /tindakan 126 000
18 Insisi /tindakan It8440
19 Jahirtllans<5 /tindakan 107 100
20 Jahit Ulang 6 -10 /tindakan 142 800
5
No JENIS TINDAKAN SATTiAN TARIF )

21 Jahit Ulang ll -20 /tindakan 178.500
22 Lepas Pinning /tindakan 144 900
,)1
Lepas Pinning Besar /tindakan 207.900
24 Nekrotomi /tindakan 1r3 400
25 Nekrotomi Gangren /tindakan 157.500
26 Pungsi Abses /tindakan 157 500
27 Rawat Luka Bakar < 20Vo /tindakan 107.856
C Tindakan Kecil 3
28 Jahit Ulang > 20 /tindakan 285.600
29 Lepas Suspensi Wire /tindakan 230.580
30 Perawatan Decubitus Grade 34 /tindakan 2s2.000
31 Rawat Luka Bakar > 20%o /tindakan 269 640
32 Bullectomy >30% /tindakan 285 600
JJ Lepas Arch Barr Itindakan 378.000
34 Eksisi Claws /tindakan 409 500
t5 Excisr i Ekstirpasi Keloid /trndakan 409.500
36 Ekstraksi Kuku /tindakan 630 000
v POLI BEDAH UROLOGI
A Tindakan Kecil 1
I
Angkat Drain /a:-.l-t-^-

J Angkat Jahitan 6 - l0 /tindakan 58 800
4 Angkat Jahitan l1-20 /tindakan 73 500
5 Angkat Nefiostomi /tindakan 42 000
6 Businasi / Dilatasi Urethra /tindakan 42.000
8 lnjeksi Subcutan Penis /tindakan 73 500
9 Instilasi Kandung Kemih itindakan 73.500
l0 Lepas Cateter /tindakan 44.100
lt Necrotomi < 5cm itindakan 42 000
t2 Pasang Cateter /tindakan 73 500
l3 Rawat Luka Kecil /tindakan 39.200
t4 Rawat Luka Sedang /tindakan 56.700
l5 Rawat Luka Besar /tindakan 65.800
l6 Rectal Toucher /tindakan 42.000
B Tindakan Kecil 2
tt AnBLat Jahitan > 20 itindakan D6-ZUU
l8 CIC (Clean Inrermitten Cateteri sasi ) /tindakan 91.000
l9 Cross Incisi /tindakan 126.000
20 Ganti Cateter Cystotom v /tindakan 94 s00
2T Insisi /tindakan 1 18.440
22 Sekunder Hecting /tindakan 98.000
6
No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF@p)

C Tindakan Kecil 3
23 Blass Punksi /tindakan 280.000
ta I ai^*i oa, /tirdakan 21< n n
I
25 Ganti Ureterocutaneoustomi (UCN) /tindakan 350.000

26 TRUS /tindakan 420.000
27 Uroflowmetry + PVR /tindakan 504.000
VI POLI KANDTII\IGAN
A Tindakan Kecil 1
I Inspekulo /tindakan 42.000
J Lakmus /tindakan 56.000
4 Pemeriksaan Dalam (VT) /tindakan 42.000
b l(dctat r ouunE / ngaKan +1.t uu
B Tindaksn Kecil 2
I Cuci Vagina /tindakan 84.000
10 Gunting Benang IUD /tindakan 84.000
1l Kolrmskoni /tindakan 105.000
t2 Kolposkopi + Print /tindakan 140.000
l3 Lepas Pessarium /tindakan 178.500
t4 Pasang Ball Tampon /tindakan 84.000
15 Pasang Pessarium /tindakan 178 500
16 Vaginal Swab /tindakan 105.000
C Tindakan Kecil 3
t7 AffImplant /tindakan 280.000
18 Aff IUD /tindakan 21 0.000
l9 Biopsi /tindakan 252.000
20 Insersi Implant /tindakan 2 10.000
2l Insersi IUD /tindakan 280.000
22 Pap Smear /tindakan 210.000
23 Pasang Lepas Pessarium /tindakan 280.000
Z+ USG Trans abdominal 2D /tindakan 252.000
25 A{f Implant dengan Penlulit /tindakan 420.000
26 Aff IIID dengan Penyulit /tindakan 420.000
27 lnsersi+aff Implant /tindakan 420.000
28 lnsersi+aff IUD /tindakan 420.000
30 USG Dopler Kandungan 4D /tindakan s60.000
31 USG Trans abdominal 4D /tindakan 420.000
32 USG Transvaginal 2D /tindakan 420.000
7

VII POLI KULIT DAN KELAMIN
A Tindakan Kecil
I Angkat Johitan < 5 /tindakan 44. 100
) Angkat Jahitan 6 - l0 /tindakan 58 800
3 Angkat Jahitan 1l -20 /tindakan 73 s00
5l lnspecullo Vagina /tindakan 42.000
6 Periksa PH Vagina /tindakan 63.000
7 Pungsi /tindakan 63.000
I0 Rawat Luka Besar /tindakan 65.800
il Swab AIat Kelamin /tindakan 44 100
t2 Tes Acetro White /tindakan 63 000
13 Tes Amin /tindakan 63.000
B Tindakan Kecil 2
t4 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 88 200
l5 Bullectomy < l07o /tindakan 107 100
l6 Bullectomy 11-20 % /tindakan 142 800
I
lt Bullectomy 2l-30 o/'o itindakan 178.500
18 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) /tindakan 178.500
19 Ekskockleasil-5l,esi /tindakan 142.800
20 Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi /tindakan 178 s00
2l Ek-straksi Kuku /tindakan 11q 700
22 Hyfrecouter Non Komestik /tindakan 178 s00
23 Injeksi Keloid /tindakan 126.000
24 Insisi i'tindakan I 18 440
25 Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri) /tindakan I 13 400
26 Larva Migrant (Obat dari RS) /tindakan 178.500
27 Perawatan Condiloma /tindakan 88.200
28 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) /tindakan 94.500
29 Periksa Wood Lamp /tindakan 94.500
C Tindakan Kecil 3
30 Bedah Cryo /tindakan 220.500
3l Biopsi itindakan 252.000
.71 Bullectomy > 30% /tindakan 285.600
33 Ekskockleasi > 20 i,esi rtindakan j 220.500
34 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit /tindakan 273.420
35 Ekterpasi /tindakan 346.500
36 Esterpasi Atheroma Kecil /tindakan 229 320
ztl Hyfreccutc Kssmetik 345.50S
8
No JENIS TINDAKAN SATTiAN TARIF (Rp)

Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan
38 /tindakan 220.500
Kultur
30 Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kulit) /tindakan 3 15.000
40 Esterpasi Atheroma Besar /tindakan 409.500
4t Insisi Bartolin /tindakan 378.000
42 Marsupialisasi /tindakan 378.000
43 Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar /tindakan 378.000
VIII POLI MATA
A Tindakan Kecil I
I Angkat Jahitan < 5 /tindakan 44. t 00
Angkat .Iahitan I l-20 /tindakan 73.500
4 Funduscopy /tindakan 50.400
5 Injeksi /tindakan 44 t00
6 Injeksi Sub Konj ungtiva /tindakan 73 500
7 Irigasi i Spooling Bola Mata /tindakan 73.s00
9 Rawat Luka Sedang Itindakan 56.700
1l Refraksi /tindakan 63.000
lz I Jllt Lamp ! itin.lukun s0 400
l3 Tes Buta Warna /tindakan 50.400
t4 Tes Fluresin /tindakan 63 000
l5 Tes Claucoma /tindakan 63.000
16 Tes Katarak I ltinauta" 63.000
l7 Tonometri /tindakan 50.400
B Tindakan Kecil 2
19 Auto Refrakto Keratometer /tindakan 88.200
20 Biometri | /tindakan r 13.400
2t Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit /tindakan 178.500
22 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana /tindakan I 14.660
23 Epilasi /tindakan 94.500
Periksa Perinietri itindalian 178.500
C Tindakan Kecil 3
25 Insisi Lithiasis /tindakan 220.500
26 Insisi Abses Palpebra /tindakan 3 15 000
27 Insisi Chalazion / Hordeolum /tindakan 315.000
28 Ekstraksi Pteregium /tindakan 441 000
29 Jahitan Pal pebra < 3 itindakan 441.000
30 Ret Cam /tindakan 378 000
3l Simblepharon /tindakan 441.000
32 USG Mata Canggih /tindakan 441000
9
No JENIS TINDAKAN SATTIAN TARIF(Rp)

D( POLI THT
A Tindakan Kecil I
1 ,Angkat Jahitan < 5 I
Itindakan 44.100
2 Angkat Jalitan 6 -10 /tindakan s8.800
3 Angkat Jahitan 1l -20 /tindakan 73.500
5 Irigasi Telinga (Oor Spooling) /tindakan 73.500
6 Kaostik /tindakan 73.500
7 Lepas Gips Telinga /tindakan 50.400
8 Lepas Tampon Hidung /tindakan 42.000
9 Nebulizing 1 Kali Tindakan /tindakan 63 000
1n Periksa dengan Monitor ,/tindakan 50.400
11 Pungsi Abses di TFIT /tindakan 44.100
t2 Rawat Luka Kecil /tindakan 39.200
l3 Rawat Luka Sedang /tindakan 56.700
15 Rhinoscopy Anterior I itindakan 42.000
16 Rhinoscopy Posterior /tindakan 42.000
t7 Suction THT /tindakan 50 400
18 Tampon Burowi /tindakan 42.000
19 | Tampon Epedrin /tindakan 50.400
20 Tes Bisik /tindakan s0.400
21 Tes Garputala /tindakan 50 400
23 Transiluminasi /tindakan 50.400
B Tindakan Kecil 2
24 Angkat Jahitan > 20 /tindakan 88.200
25 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit /tindakan I78 500
26 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana /tindakan 107. 100
27 Ekstraksi di THT /tindakan 100.800
28 Faringoscopy /tindakan 178.500
29 Injeksi Keloid /tindakan | 26.000
30 Insisi Othaematom itindakan 178. s00
JI Laringoscopi Direkta / Indirekla /tindakan 94.500
32 Periksa Audiometri /tindakan 94.s00
)1 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga /tindakan 178.500
34 Pungsi Peritonsiler Abses /tindakan 100.800
35 Tindakan Epitaksis Ringan /tindakan 107.100
1A Tindakan Epitaksis Sedang 142 800
Tindakan Epitaksis Berat /tindakan 178.500
C Tindakan Kecil 3
38 Biopsi Nasofaring /tindakan 252.000
39 Biopsi Tonsil /tindakan 252.000
40 Biopsi Tumor Cavum Nasal /tindakan 252.000
t0

4t Ekstirpasi Atheroma Kecil /tindakan 229 320
42 Ekstraksi Polip Mae /tindakan 277.200
43 Insisi Abses Mastoiditis /tindakan 277 200
44 Insisi Abses Peritonsil /tindakan 277.200
45 Insisi Abses Preaucuricula /tindakan 277 200
46 lnsisi Abses Septum Nasi /tindakan 277.200
47 Parasintesis /tindakan 277 200
48 Ekstirpasi Tumor Jinak /tindakan 346 s00
49 Atheroma Besar /tindakan 409.500
50 Ekstirpasi Keloid /tindakan 409.500
5t Reposisi Nasal /tindakan 415.800
52 Oor lcyl/Labulqplasty itindakan 491 ,100
53 Fiber Optic Laringoscopy (FOL) /tindakan 504.000
54 Irigasi Sinus /tindakan 504.000
x POLI SARAF
A Tindakan Kecil 1
I Fundu scopy /tindakan 50.400

3 Injeksi Intra Artikular /tindakan 73.500
4 Lepas Kateter /tindakan 44 100
5 i Lepas NGT Itindakan 44.100
8 Pemeriksaan itif /tindakan 63.000
R Tindakan Kecil 2
l0 Lumbal Pungsi itindakan 157.500
lt Injeksi Intra Artikular dengan USG itindakan 178 500
C Tindakan Kecil J
12 Injeksi Bursa I /tindakan 332.640
l3 Periksa dengan Trans Cranial Magnetic Stimulation /tindakan 403.200
t4 EEG /tindakan 550 620
15 EMC /tindakan 630.000
XI POLI PART]
A Tindakan Kecil I
2 Angkat Jahitan 6-10 /tindakan 58.800
) Angkat Jahitan I 1-20 /tindakan 73.500
5 Nebulizing /tindakan 63.000
6 Rawat Luka Besar rtindakan 65.800
1l
No JEMS TINDAKAN SATTIAN TARIF (Rp)

B Tindakan Kecil 1
9 Angkat Jahitan >20 /tindakan 88.200
l0 Proof Pungsi /tindakan 126.000
C Tindakan Kecil 3
ll Faal Paru Itindakan 315.000
12 Pungsi Pleura /tindakan 346.500
xII POLIANAK
A Tindakan Kecil 1
I Inj eksi /tindakan 44.100

2 Nebulezer /tindakan 63.000
B Tindakan Kecil 2
5 Tes Mantoux /tindakan 157.500
xIII POLI Pf,NYAKIT DALAM
A Tindakan Kecil I
I Injeksi /tindakan 44. t 00
B i Tinrlakan Kecil 2
5 Electrocardiography (ECG) Itindakan 94.500
6 lnjeksi Intra Artikular Khusus /tindakan 94 s00
C Tindakan Kecil 3
7 Pungsi Asites itindakan 3r 5.000
xrv PELAYANAN ENDOSKOPI
A Tindakan Kecil 3
I Biopsi Hepar /tindakan 268.800
B Tindakan Khusus
2 Sedasi dengan pemeriksaan penujang /tindakan 770.000
., Esophagogastroduodenoscopy / EGD /tindakan 1.330.000
4 Laringoscopy /tindakan 1.330.000
5 Broachoscopy /tindakan 1.400.000
5 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Biopsi /tindakan 1.470.000
Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Ekstraksi
7 /tindakan 1.470.000
Corpus Alenium
8 Broachoscopy + Biopsi /tindakan 1.540.000
9 Broachoscopy + Ekstraksi Corpus Alenium /tindakan l.s40.000
10 Colonoscopy /trndakan 1.610.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan
1t /tindakan 1 610.000
Epineprine
t2 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Klip Fising /tindakan 1.610.000
Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Ligasi Varises
Esofagus/ LVE
t2

l4 Esophagogastroduodenoscopy / EGD + Polypectomy /tindakan 1.610.000
Esophagogastroduodenoscopy / EGD + 511s161grari
l5 /tindakan 1.610.000
Esofagus / STE
16 Broachoscopy + Hemostatik dengan Epineprine /tindakan 1.680.000
17 Colonoscopy + Biopsi /tindakan 1.750.000
l8 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alenium /tindakan L750.000
19 Colonoscopy + Polypectomy /tindakan 1.7s0.000
20 Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprine /tindakan I 890 000
2t Colonoscopy + lnjeksi Hemoroid /tindakan 1.890.000
22 Colonoscopy + Klip Fising /tindakan 1.890.000
xv PELAYANAN Hf,MODIALISA
I I Hernodial isis itindakan 1.120.000
2 Hemodialisis Emergency /tindakan 1.260 000
xvI POLI JANTTING
A Tindaken Kecil I
I Injeksi | ftindakun 44 100
B Tindakan Kecil 2
2 Electrocardiography (ECG) /tindakan 94 500
C Tindakan Khusus
J I DNI Vaskuler FMD /tindakan 623.700
2d Transesofageal Echocardiography, Standard
4 /tindakan 83 r .600
Examination
Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test
5 /tindakan 1.039.500
study)
6 DNI Vaskuler LDF /tindakan 982.800
'7 DNI Vaskuler PWV /tindakan 882.000
8 DNI Vaskuler Renalis /tindakan 995.400
9 DNI Vaskuler Rheogra{hy / ABI /tindakan 1.058.400
l0 DNI Vaskuler TCD /tindakan 1.058.400
Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus :
1l /tindakan I . I 08.800
Intervensi Non - Bedah,tsedah, CRT (Pre BMV)
Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI,Strain
12 /tindakan 1.108.800
,Speckle Tracking
l3 Treadmill Stresstest itindakan 945.000
2d'lransesotbgeal Echocardrography, Standard
Examination Without Sedation
l5 DNI Vaskuler Abdomen /tindakan I .556 100
l6 DNI Vaskuler Carotis /tindakan r.871.100
t7 DNI Vaskuler Extremitas Atas / bawah (vena & arteri) /tindakan 2 953 440
l8 /tindakan 4. 158.000
lntervention : LAA Closure, Mitraclip
l9 /tindakan 3.465.000
Intervention: ASO, AMVO, BMV
Stress Test Echocardiogaphy ( Dobutamine Stress Test,
2A itindakan 2.079.000
Exsecise Stress Test )
l3

XVII POLI JIIVA
A Tindakan Kecil I
I Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) /tindakan I :o qOO
2 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit /tindakan 63 000

J Injeksi /tindakan 44.100
4 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit /tindakan 63.000
5 Konseling Psikiatri <60 menit /tindakan 63.000
6 Konseling Seksual <60 menit /tindakan 63 000
7 Other Psychiatric Drug Therapy /tindakan 42.000
8 Pemberian Obat Oral /tindakan 42 000
9 Play Psychotherapy/Terapi Bermain (30 menit) /tindakan 50.400
10 Skala Pcnilaian Pcrilaku Anak Hipcraktif itindakan 42 000
1l Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA /tindakan 42 000
12 Terapi Okupasional /tindakan 44.100
B Tindakan Kecil 2
l3 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) /tindakan 94.500
t4 Family Therapy / Terapi Keluarga >60 menit /tindakan 157 500
l5 Konseling Adiksi NAPZA >60 menit /tindakan t 57 s00
16 Konseling Perkawinan /tindakan 157 500
17 Konseling Psikiatri >60 menit /tindakan 15 7.500
18 iKonsel ing Seksual >60 menit /dndakan 157.500
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif
19 /tindakan 94 500
(10-15 menit)
20 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa /tindakan 105.000
21 Tindakan Psikoterapi (60 menit) /tindakan 157.500
C Tindakan Kecil 3
Tes MMPI ( Minnesota Multiphasic Personality
22 /tindakan 220 500
Inventory ) Dewasa dan Remaja
XVIII POLIGIGI
I GIGI TIMTIM
A Tindakan Kecil 1
1 Cetak RA & RB /tindakan 49 000

2 Pencabutan Gigi Sulung Topical /tindakan 49.000
3 Fissure Sealant Tiap Gigi /tindakan 56.000
4 Scaling Tiap Rahang /tindakan 56 000
5 Devitalisasi & Tumpatan Sementara /tindakan 63.000
6 Eugenol & Tumpatan Sementara /tindakan 63.000
7 Pulp Capping & Tumpatan Sementara /tindakan 63 000
e
Sterilisasi & Tumpatan Sementara /tindckan 63.000
B Tindakan Kecil 2
9 Aplikasi Topikal Dengan Flour /tindakan 91.000
10 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi /tindakan 91 000
1t Pencabutan Tanpa Komplikasi /tindakan 9l 000
12 Tiap Gigi /tindakan 91.000
l4

l3 Pencabutan Dengan Komplikasi /tindakan l 19 000
t4 Tumpatan GIC /tindakan 140 000
t5 | Tumpatan Komposit Kecil /tindakan t 40.000
l6 Tiap Gigi Berikutnya /tindakan 161 .000
l7 Tumpatan Komposit Besar /tindakan 161.000
C Tindakan Kecil 3
l8 PasaUlnti /tindakan 231.000
19 Reparasi GTL /tindakan 231.000
20 Relining GTL /tindakan 301 .000
2l Crown Akrilik /tindakan 371 .000
22 Gigi Tiruan Sebagian Akrilik Gigi Pertama Per Rahang /tindakan 371.000
23 Rebasing CTL itindakan 371.000
D Tindakan Khusus
24 Gigi Tiruan Jembatan Akrilik Per Unit /tindakan 651.000
25 Gigi Tiruan Sebagian Gigi Valplast Pertama Per Rahang /tindakan 791.000
26 I Crown Porcelain /tindakan l 211 000
27 Gigi Tiruan Jembatan Porcelain Per Unit /tindakan 1.2 I I .000
28 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik Per Rahang /tindakan 2.051.000
2 SPESIALIS GIGI ANAK
A Tindakan Kecil I
I I Ekstraksi Topikal /tindakan 70.000
Kontrol DHE, Pulpektomi Tuanggal, Pulpektomi
2 Ganda, Pulpotomi, Tumpatan Tuang @i Luar Lab), /tindakan 70.000
Space Maintainer Insersi (Diluar Lab)
B Tindakan Kecil 3
) DHE (Dental Health Education) /tindakan 2 r 0.000
4 Ekstraksi Infiltrasi /tindakan 210.000
5 Emergency /tindakan 210.000
6 Pulpotomi itindakan 210.000
7 TAF rTopikai Apiikasi Fluoride (l Rahang) ii'ttrdak",rr-l
rlonoo
8 Gic Klas III /tindakan 350.000
9 Preventive Resin Restoration /tindakan 350.000
l0 Pulpektomi Tunggal /tindakan 350.000
11 Space Maintainer /tindakan 350.000
l2 Stainlees Steel Crown /tindakan 350.000
l3 Tumpatan Tuang (Diluar Biaya Lab) /tindakan 350.000
t4 Amalgam/Gic/Komposit Klas I /tindakan 420.000
l5 Fissure Sealanl /tindakan 490.000
l6 Amal gamlGic/Komposit Klas II /tindakan 518.000
C Tindakan Khusus
l7 Pulpektomi Ganda /tindakan 686 000
l8 Ortho Lepasan (lnclude Lab) /tindakan 2.730.000
10 OrthoCekat (R \R.B) a 12tl fi/\n
15

3 SPf, SIALIS KONSERVASI GIGI
A Tindakan Kecil 1
I Kontrol /tindakan 2l .000
) Mahkota Sementara(Jnit /tindakan 21 000
3 Open Bur /tindakan 2 1.000
4 Penyemenan Mahkota itindakan 2l .000
5 Tumpatan Sementara itindakan 2l .000
6 Konsultasi /tindakan 70.000
7 Pulp Capping /tindakan 70.000
8 Splinting Komposit / Gigi /tindakan 70 000
B Tindakan Kecil 2
9 Penyemenan / Gigi itindakan 112.000
C 'l'indakan Kecil 3
10 Incisi Untuk Drainase /tindakan 210 000
ll Pembongkaran Mahkota (l Mkt) /tindakan 210.000
12 Tumpatan Glass Ionomer K I, III Dan V /tindakan 210.000
l3 Tumpatan Komposit Sinar K I, II /tindakan 210.000
t4 Tumpatan Komposit Crown Form Per Gigi /tindakan 280.000
l5 Bicuspidasi /tindakan 350 000
l6 Bleaching (Pemutihan) Internal /Gigi itindakan 350.000
t7 Pasak Fabricated Atau Tuang /tindakan 350 000
l8 Tumpatan Komposit Dengan Pin Per Gigi | .'tinaatan 350.000
l9 Inlay Logam Atau Komposit /tindakan 490.000
20 Mahkota Jacket Acrylic /tindakan 490.000
2l Onlay (Dengan Nicr Alloy) /tindakan 490.000
22 Pasak ( l) , Inti (Pin Retained.l /tindakan 490.000
23 Penutupan Sentral Diastema /tindakan 490 uuO
24 Veneer Komposit i Unit /tindakan 490 000
25 Pasak (2) + tnti /tindakan 630.000
D Tindakan Khusus
26 Apeksifikasi Dengan Caoh2 itindakan 840 000
27 Hemiseksi /tindakan 84o.ooo
28 Perawatan Saluran Akar I Saluran /tindakan 840 000
29 Veneer Porcelain / Unit /tindakan 840.000
30 Pulpektomi Satunggal /tindakan 910.000
31 Perawatan Saluran Akar 2 Saluran I ltinaaun 980.000
32 Perawatan Saluran Akar 3 Saluran /tindakan l 0s0 000
JJ Pulpektomi SA Ganda /tindakan 1.050.000
34 Mahkota Porcelain Fused To Metal,{PSfr'MK Per Gigi /tindakan 1.190.000
35 Perawatan Saluran Akar Tunggal One Visit /tindakan I . 190.000
36 Inlav Porselen riindakan t.330 000
37 Mahkota All Porcelain Per Gigi /tindakan L330.000
38 Perawatan Saluran Akar Ganda One Visit /tindakan 1.470.000
39 Apeks Reseksi I Akar /tindakan 1.750.000
40 Apeksifikasi Dengan MTA /tindakan 1.750 000
41 Bleaching Vital Per Rahang /tindakan I 750 000
t6
No JEMSTINDAKAN SATTJAN TARIF (Rp)

4 SPESIALIS PROSTHODONSIA
A Tindakan Kecil I
I Diaglosa Perawatan | /tindakan 2t .000
2 Mahkota Sementara /tindakan 2l .000
J Konsultasi Prostodonsia /tindakan 70.000
4 Pertambahan Berikutnva Akrilik /tindakan 70.000
5 Reparasi GT 1 Gigi /tindakan 70 000
a 'f indoLoh kM ,
6 Pemlongkaran Mahkota,tlJnit /tindakan I 12.000
7 Bongkar Crown /tindakan t26 000
8 Mahkota Sementara Fabricated /tindakan 126.000
9 Mahkota Sementara Manual /tindakan 126.000
IU Pertambahan Gi Beriku Metai rtinriakan i i 40rf00
C Tindakan Kecil 3
il Gi Tiruan Ac lic I Gi gt Pertama + Plat /tindakan 210 000
l2 Pemasangan Magnet Overdenture /tindakan 210.000
l3 lr9!eq1 :gljnga /tindakan 280.000
14 Rebasing Gigi Tiruan Per Rahan /tindakan 280.000
15 Partial Occlusal S t Custom Made /tindakan 350.000
16 GTT Mahkota lic /tindakan 490.000
t7 Obturator Ba yr /tindakan 560 000
18 Gioi Tinran Sehroiqn V alplast ! Gigi Pertarna + Plarr ltirdakan 630 000
D Tindakan Khusus
l9 Full Occlusal Splint /tindakan 840 000
20 GTT Mahkota Porselen PFM/Unit /tindakan 840 000
21 Osteotomi/Alveolektomi,/Regio (l-3 Gi ) /tindakan 840 000
ll
23
Preci sion Attacirmenvunir
Protesa Hidun
I rtinaaUn i t.s:o.ooo
/tindakan 1.330 000
Gigi Tiruan Sebagian Frame Metal I Gigi Pertama +
24 /tindakan I 610 000
Plat
25 Gigi Tiruan Acrylic Per Rahang (Full Denture) /tindakan I.750 000
26 Gi Tiruan Post Maksilektomi /tindakan 1.750.000
27 GT Lengkap Imidiate I Rahang /tindakan 1.750 000
28 Pen I Unit Gi /tindakan 1.750.000
29 Gigi Tiruan Valplast Per Rahang /tindakan 2 450 000
30 Mahkota AII Porcelain Per ciCl /tindakan 2.590 000
31 GT Lengkap Flat 1 Rahan /tindakan 2 730 000
32 Over Denture Lengkap Per Rahang /tindakan 2.730.000
33 Gigi Tiruan Frame Metal Per Rahang (Full Denture) /tindakan 3.010.000
34 Gigr Tlruan Lengkap Rahang Atas Dan Bawah /tindakan 3.430.000
35 GT Lengkap Flat Atas + Bawah /tindakan 4. 130.000
Dental Implant (Tidak Termasuk Bahan Abutment &
36 /tindakan 8.330.000
Crown
37 Dental Implant Den Abutment /tindakan 9 730 000
38 Dental Implant AbutmentzlJnit /tindakan 13.930.000
39 Dental lm lant Lengkap D Abutment Dan Crown /tindakan 13.930.000
l7

:r SPESIAI,IS BEDAH MTILTIT
A Tindakan Kecil I
I Kontrol Post Odontektomi / F.kstraksi /tindakan 7 000
) Check U Kesehatan Gigi /tindakan 2t .000
J Pencabutan Gigi Dengan Anastesi Topikal /tindakan 28.000
4 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Topikal /tindakan 28 000
5 Pemeriksaan + Open Bur /tindakan 70 000
6 | Pemeriksaan + Punksi /tindakan 70.000
B Tindakan Kecil 2
8 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Injeksi /tindakan l12.000
Pencabutan Gigi Pada Penderita Dengan Penyulit
9 /tindakan 154.000
Sistemik
C Tindakan Kecil 3
l0 Operasi Kista Jaringan Lunak Dengan Marsupialisasi /tindakan 2 r0.000
il Pelepasan Arch Bar RA/RB /tindakan 2 10.000
t2 Pembuatan Obturator /tindakan 2l 0.000
iJ Pencabutan Gi Dengan Kuretase liinciai<an 2 i 0.000
t4 Pencabutan Gi + Penjahitan /tindakan 280.000
l5 Pencabutan Gigi Dengan Separasi Menggunakan Bur /tindakan 280.000
l6 Diklokasi Sendi Mandibula Dengan Manual itindakan 392.000
l7 Eksisi Hiper-olastik Mucosa Per Re o /tindakan 392.000
l8 Insisi Abses IO /tindakan 392.000
19 Fraktur Dental Reolat Dengan Syclet /tindakan 532.000
20 Alveolektomi I Sampai 3 Gigi /tindakan 630.000
2t Augmentasi Regio /tindakan 630.000
tt Lesl Jan Neras / unoaKan OJU.Utru
23 Dental Implan Tidak Termasuk Bahan /tindakan 630 000
24 Diklokasi Sendi Mandibula Dengan Arch Bar /tindakan 630 000
25 Eksisi Tumor Jinak Gingiva /tindakan 630.000
26 Eksterpasi /tindakan 630.000
27 Insisi Abses EO /tindakan 630 000
28 Mucocele itindakan 630.000
29 Operasi Frenektomi /tindakan 630.000
30 Operasi Kista Jaringan Lunak Dengan Enukleasi /tindakan 630 000
.)I r€lnu I (,l u5 lvlitllutuula r€t U / Llllual(all
D Tindakan Khusus
32 Apeks Reseksi Lebih Dari Satu Akar /tindakan 86 t .000
JJ Alveolektomi 3 Sampai 6 Gigi itindakan 1.050 000
34 Fraktur Mandibula Sederhana Dari Luar Bahan /tindakan 1 330 000
35 Odontektomi Kasus Mudah /tindakan 1.330.000
36 Operasi Exposure Mahkota Gigi Dengan Tehnik Flap /tindakan I.330.000
.5 I Operasi Odontoma /tindakan 1.330.000
38 Osteomyel itis Squenterektomi /tindakan r 330 000
rn*L.,---^-'I.
grrruuarlrBall It luS rr-l.::---^
I .rr(lrrrrus
-.-
l8

40 Odoktel.tomi Kasus Sedang /tindakan 1.750.000
4t Operasi Pengambilan Sisa Akardi Sinus Maksilaris /tindakan 1.750.000
42 Pembuatan Obturator Surqical /tindakan 1.750 000
43 Odontektomi Kasus Sulit /tindakan 2. 170.000
44 IMF Dengan Arch Bar Satu Rahang /tindakan 2.254.000
45 Adutment Dan Crown /tindakan 6.930.000
46 Dental Implant Dengan Abudmen /tindakan 14.86r 000
IIITarif Pelayanan Instalasi Rawat lnap WIP

A VVIP
I Sarana Kamar lhari s25 000
) Asuhan Keperawatan/l(ebidanan
lv4inimal Oare lhari 70.000
Partial Care lhari 90.000
Total Care lhart I10.000
\/:-ir-lV ^--..1r^"i n^L{-. I I*,.*/T\^l,t-. r: 'rn rwr
5 Visite Gizi /visite 20.000
6 Visite Apoteker /visite 3s.000
7 Konsultasi dr. S s On Site di luar am a /konsultasi 145 000
U Konsuitasi dr. Spesiaiis Un Caii /konsultasr J).UUU
B HCT]
1 Sarana Kamar lhari 270.000
2 Asuhan Keperawatan Kebidanan
Minimal (lare lhari 50.000
Partial Care lhari 70 000
' Total Care lhai 90.000
., Visite/l(onsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi /visite 60.000
4 Visite Dokler Spesialis /visite 120.000
5 vi.ira (lizi ,n rulA
7 Konsultasi dr. Spesialis On Sile (diluarjam kerja) ,&onsultasi 125.000
8 Konsultasi dr. Spesialis On Call /konsultasi 35 000
lV Tarif Pelayanan 'findaksn Persalinan VVIP

A Tarif Persalinan VI(
I . Persalinan Normal /tindakan 2572 000
2 Persalinan Patolo ltindakan 2 970 000
B Tarif Tindakan Khusus VK
1. Digital (evakuasi sisa jaringan plasenta) itindakan 52.500
2. Episiotomi /tindakan 67.s00
3. Explorasi FIPP /tindakan 300.000
4. Heating Petneum l-ll /tlndakan 420.000
l9
No JENIS TINDAKAN SATTJAN TARIF (Rp)

5. Hearing Peineum III-IV /tindakan 750.000
6. HeatingPorlio /tindakan 450 000
7. IUD Pasca Plasenta /tindakan 450.000
8. Manual Plasenta /tindakan 750 000
9. NST /tindakan 150.000
10. Kompresi Bimanual Ektemal Dan Intemal /tindakan t 50.000
1 1. Pemasangan Balon Uterus /tindakan 450.000
12. Pemasangan Laminaria tiindakan J00.000
13. Pemasangan kondom kateter /tindakan 750.000
14. Forcep /tindakan 900.000
15. Vakum /tindakan 900.000
V Tarif Klasifikasi Tindakan Medik WIP

A IRJ
r. I rwurilll lvlcurs r\u \rlr€lalfl Nc\:u / ultual\tur
2. Tindakan Medis Non Operatif Sedang /tindakan 75.000
3. Tindakan Medis Non Operatif Besar /tindakan 180.000
4. Tindakan Medis Non Operatif Canggih /tindakan 2.700.000
B HCU. \\1P
l. Tindakan Medis Non if Kecil /tindakan 30.000
2. Tindakan Medis Non Operatif Sedang /tindakan 90.000
3. Tindakan Medis Non Operatif Besar itindakan 200 000
4. Tindakan Medis Non Operatif Canggih /tindakan 2.880.000
VI Tarif Klasifikasi Tindakan Medis Operatif WIP

No JENIS TINDAKAN SATTJAN TARIF (Rp)
A Tarif Medik Operatif Kecil
r. \Jp€lasl Ncurr r / Il(laKittI J-) /. J\,t]
2. Operasi Kecil 2 /tindakan 900.000
B Tarif Tindskan Medik O ratif Elektif
1. Operasi Sedang /tindakan 1 500 000
2. Operasi Besar 1 /tindakan 7.200.000
3. Operasi Besar 2 /tindakan 9.900.000
4. Operasi Khusus 1 /tindakan 12.600.000
5. Operasr Khusus 2 /trndakan r5 300.000
NR . TinrtoLrn MediL ftnarqtif Cit.r niLanoLrrr Tqrif + 1(o/-
20
V[ Tarif Pelayanan Penunjang Medik
No JENIS TINDAKAN
TARIF
SATI]AN
A PI,LAYANAN IN S'IALASI LABOR{TORIU]U PATOLOGIS KLIN IS
I Hematologi
a) Darah lengkap /pemeriksaan 90 000
b) Darah lengkap + DIIF/IIDT /pemeriksaan I12.500
u ) r-r-rJ \l[a[u.u, ,'p,eiiieiiksaan I
d) Cloring time (manual) /pemeriksaan 22.500

e) Bleeding time (manual) /pemeriksaan 18.000
I) Diffcount (manual) /pemeriksaan 37.500
rr\ RNIA ( Asnirasi Sumqum Tnleno\ . /re-me-ri
r" ' ksaa n
-''
I
I
675 000
h) HDT (manual tanpa DL) /pemeriksaan 67.500
) Urinalisis
a) Urine lengkap /pemeriksaan 45 000
b) Protein /pemeriksaan 25.500
c) Sedimen /pemeriksaan 22.500
d) PP test /pemeriksaan 30.000
3 Feces
a) Feaces lengkap/Benzidine tes /pemeriksaan 37.500
b) FoBT /pemeriksaan 90.000
4 Kimia Klinik
a) Glukosa waktu p"as4
se /pemeriksaan 27 000
b) 2 JPP /pemeriksaan 27.000
c) GDASnci irp"r"f t r".n 2 t .ouu
d) Cholestrol /pemeriksaan 33.000
e) Cholestrol FIDL /pemeriksaan 45 000
f) Cholestrol LDL (indirect) /pemeriksaan 37.500
i
-\ 'r;-l-,.-:,1^
b, r r 16115v,,\ro ,
/*-:L--^-
Pr,rr er r l\.'rr.rr r
h) SGOT /pemeriksaan 28.500
i) sGPr /pemeriksaan 28 500
j) Alkali Phosphatase /pemeriksaan 30.000
k) Gama GT /pemeriksaan 30.000
l) Urea /pemeriksaan 37.s00
m) Creatinin /pemeriksaan 37.500
n) Uric Acid / asam urat /pemeriksaan 28.500
o) Total protein /pemeriksaan 28.500
p) Albumin /pemeriksaan 28.500
q) Globulin /pemeriksaan 28 500
r) Bilirubin total /pemeriksaan 28 s00
s) Bilirubin direct /pemeriksaan 28 s00
t) Bilirubin irulirect /pemeriksaan | 28.500
2t
TARIF
No JENIS TINDAKAN SATTIAN
(Rp)
5 Imunologi
a) Widal /pemeriksaan 52.500
b) HBsAG /pemeriksaan 90.000
c) Anti HCV /pemeriksaan 90 000
d) IgG dan Ig M dengue /pemeriksaan 240 000
e) Dangue NS 1
I
lpemeritsaan I 270.000
0 rT4 /pemeriksaan 225.000
c) FT3 /pemeriksaan 225.000
h) rsH /pemeriksaan 300.000
i) TROPONTN-I /pemeriksaan 375.000
J) SI /pemeriksaan 135.000
k) nBC /pemeriksaan 135 000
I) CRP /pemeriksaan 22s 000
m) HBA lC /pemeriksaan 225.000
n) Cal25 /pemeriksaan 330 000
o) Anti HBs /pemeriksaan 90 000
P) CEA /pemeriksaan 330.000
q) AFP /pemeriksaan 270 000
r) ANTI HIV (l test) /pemeriksaan 120.000
6 Mikrobiologi
a) Malaria (manual) /pemeriksaan 45.000
b) Tubex TF / Typhidot IgM Salm /pemeriksaan 300.000
c) B lA-Gram-Neisser (manuai.l /pemenksaan 45.UUU
7 Elektrolit
Elektrolit Darah /pemeriksaan t 50 000
8 Blood Gas Analiz.er
Yn pnJz, Ycoz
i;p.r*Li*, J / ).T-IUU
9 Analisis Cairan
a) Analisa Cairan Pleura /pemeriksaan 13s.000
b) Analisa Cairan Asites /pemeriksaan 135.000
c) Tes fu-valta /----:l---^-
/pr;rrrrilrASaau
d) Analisa Cairan Sperma /pemeriksaan 37s 000
e) None /pemeriksaan 22.500
f) Pandy /pemeriksaan 22.500
e\ Anati.a Cî.^- I r-e ,
/*..-.iL.^^^
rril,r.dr 1 1< rvln
1^rrlel
h) SAAG /pemeriksaan 60.000
22
TARIF
No Jf,NIS TINDAKAN SATT]AN
(Rp)
B PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
I Foto dan USG
1. Ankle AP/Lat /pemeriksaan 122 400
2. Antebracii AP/Lat ipemeriksaan 129 600
3. Axial Projection Foramen s /pemeriksaan l 15 200
4. Barium Oesophagus /pemeriksaan 705.600
5. Basis Cranii APi Submentovertical /pemeriksaan 90.000
6. BasisCraniiPA"/Ilerticosubmental /pemeriksaan 90.000
7. BOF l/2 Duduk /pemeriksaan 108.000
8. BOF AP ipemeriksaan 108.000
9. BOF Lateral /pemeriksaan 108.000
10. BOF Ll(Latero Lateral) /pemeriksaan 108 000
1I. BOFLLD /pemeriksaan 108.000
12 BOF Tampak Penis /pemeriksaan 158.400
11. a6l^^6tr. AD II ararat /--^;Lo^--
rr/vrErr^.,grl 122.400
14. Cervical AP /pemeriksaan 100.800
15. Cervical Lateral /pemeriksaan r 00 800
16. Cervical Oblique /pemeriksaan 100 800
t7 Clavicula PA"/AP /pe meriksaan 100.800
18 Colon Inloop /pemeriksaan 792.000
19. Columna Femoris AP /pemeriksaan t 00.800
20. Coxae AP /pemeriksaan 100.800
21. Coxae Obliqu /pemeriksaan 100.800
,r.,/.. Lralltutn Ar ipemeriksaan YU.UUU
23. Cranium Lateral /pemeriksaan 90 000

24. Cruris AP dan Lateral /pemeriksaan 136.800
25. Cubiti APilateral /pemeriksaan 11s.200
ln Cfioerafi Irpemeriksaan 597.600
27. Digiti Manus AP/Lateral /pemeriksaan 108 000
28. Digiti Pedis AP/Lateral /pemeriksaan 108.000
29 Eisier Dextra /pemeriksaan 93.600
30. Eisier Sinistra /pemeriksaan 93 600
31. Femur AP dan Lateral I /pemeriksaan 165.600
32. Fistulografi ipemeriksaan 547.200
33. Foramen Opticum AP /pemeriksaan t 08.000
34. Foramen Opticum Lateral /pemeriksaan 108.000
I r< Fnramcn Atrrin.,m arhli^,F /remqriLcaan IAC n fi
36. Genu AP dan Lateral /pemeriksaan 122 400
37. HSG(Hystesalphyngography) /pemeriksaan 835.200
38. Humeri AP/Lateral /pemeriksaan 129.600
39. I\? /pemeriksaan 900 000
40. Lopografi ipemeriksaan 1 080 000
23
No .IENIS TINDAKAN
TARIF
SATTIAN
(Rp)
41. LumbalAP /pemeriksaan 108.000
42. Lumbal l,ateral /pemeriksaan 108.000
43. Lumbosacral AP /pemeriksaan 151 .200
44. LumbosacralLateral /pemeriksaan I 51 .200
45 Mandibula AP /pemeriksaan 90.000
46. Mandibula Lateral /pemeriksaan 90.000
t
47 Manus Bilaterai /pernenKsiuml -^^ -^^
luu.dtru
48. Manus Multilateral /pemeriksaan t 44 000
49. Mastoid Dextra /pemeriksaan 108.000
50. Mastoid Sinistra /pemeriksaan 108 000
I Sl Mammografi Unilateral /pemeriksaan 224.400

52. Mammografi Bilateral /pemeriksaan 432.000
53 . MyelegrafiiCaudografi /pemeriksaan 871.200
54. Nasal Lateral /pemeriksaan 101.250
55. Orbita Lateral /pemeriksaan 101.250
56. ffiitaOblique /pem eriksaan l0l 250
57. Orbita PA /pemeriksaan l0l 250
58. Panoramic /pemeriksaan 144.000
59. Pedis Bilateral /pemeriksaan r22.400
60. Pedis Multilateral /pemeriksaan 144.000
61. Pelvis /pemeriksaan 113.400
62. Pemakaian C Arm /pemeriksaan 97.s00
63. Print Ulang Film CR(20X25), tanpa bacaan /pemeriksaan 30.000
64. Print Ulang Film CR(26X36), tanpa bacaan /pemeriksaan 45 000
65. Print tflang Film CR(35X43), tanpa bacaan l/pemeriksaani 63.000
66. Rontgen Photo Gigi /pemeriksaan 81.000
67. Sacrum AP /pemeriksaan 113.400
68. Sacrum Lateral /pemeriksaan 113.400
6q Sr:amrla PA/AP ./pemeriksaan 1!-1.400
70. Shoulder AP Dextra - Sinistra /pemeriksaan 115.200
71. Shoulder Exo-Endo /pemeriksaan 115.200
72. Skull AP /pemeriksaan 1 15.200
73. Skull Lateral /pemeriksaan 115.200
74. Stemum Lateral /pemeriksaan 1 15.200
75. Tambahan irisan CT Scan Myelo Per Corpus /pemeriksaan 950.400
76. Tambahan irisan CT Scan Vertebrae Per Corpus /pemeriksaan 504.000
77. Thoracal AP /pemeriksaan I 15.200
78. Thoracal Latera! /pre.merik.aan 1!5.200
79. Thoracolumbal AP /pemeriksaan 151.200
80. Thoracolumbal Lateral /pemeriksaan 151 .200
81. Thorax PA /pemeri ksaan 1 15.200
82. Thorax Lateral /pemeriksaan 1 ls 200
83. Thorax Lordotic ,/pemeriksaan 115.200
24
TARIF
No Jf,NIS TINDAKAN SATUAN
(Rp)
84. TMJ Bilateral /pemeriksaan 266.400
85. TMJ Unilateral /pemeriksaan 144.000
I 86 UGr /pemeriksaan 842.400
87. Urethrografi /pemeriksaan 597.600
88. USG Abdomen Atas /pemeriksaan 216 000
89. USG Abdomen Bawah /pemeriksaan 216.000
90. USG Abdomen Total /premenksaan 360.000
9l .
USG Doppler - Abdomen Atas/Bawah /pemeriksaan 561 .600
92.USG Doppler - Abdomen Total /pemeriksaan 907 200
93.USG Doppler Thyroid /pemeriksaan 352 800
94.USG Doppler Deep Vien Thrombosis (DW) /pemeriksaan 907.200
I
qs USC illamma Bilateral lpemeriksaan
96.USG Marnma Unilateral /pemeriksaan 309.600
97.USG Testis dan Scrotal /pemeriksaan 331.200
98.USG Thorax /pemeriksaan 247 500
99.USG Urologi /pemeriksaan 288 000
| 100. Wate/s PA"/ Sinus PA /pemeriksaan 112.s00
I 0l .
wrist Join AP/oblique /pemeriksaan 1 15.200
102. ZygomaAP ipemeriksaan I 12.500

103. Zygoma Axial /pemeriksaan 112.500
Ftoazveo.iiaoep"sral I ipemeriksaan 112.500
) CT SCAN
l. CT Scan Abdomen Atas + Kontras /pemeriksaan 2.880.000
2. CT Scan Abdomen Atas /pemeriksaan 1.800.000
3. CT Scan Abdomen Bawah + Kontras /pemeriksaan 2.880.000
r a-,r c^^- ll--l-- D^--.^L
+. !l JG.U! rtuurJrtll,ll t).1t4aur I lpemeritsaan
5. CT Scan AMomen Total + Kontras /pemeriksaan 4.320.000
6. CT Scan Abdomen Total /pemeriksaan 2.916.000
7. CT Scan Extremitas + Kontras ipemeriksaan 1.800.000
8. CT Scan Extremitas /pemeriksaan I 072.800
9. CT Scan Kepala + Kontras ksaan 1.800.000
10. CT Scan Kepala /pemeriksaan 1.044.000
11. CT Scan Kepala - Leher + Kontras /pemeriksaan 2.880.000
12. CT Scan Kepala - kher /pemeriksaan 1.800.000
13. CT Scan Mastoid + Kontras /pemeri ksaan 979.200
14. CT Scan Mastoid /pemeriksaan 787.500
15. CT Scan Myeld3 corpus) /pemeriksaan 2.836 800
16. CT Scan Nasopharynx + Kontras /pemeriksaan 1281.600
17. CT Scan Nasopharynx /pemeriksaan I . 101 .600
/pemeriksaanl 1.339.200
19. CT Scan Sinus Paranasalis + Kontras /pemeri ksaan 1.800.000
20. CT Scan Sinus Paranasahs /pemeriksaan I 044 000
2l. CT Scan Thorax + kontras /pemeriksaan 3.600.000
22. CT Scan Thorax /pemeriksaan 2 160.000
23. Cl'Scan Vertebrae (3 corpus) /pemenksaan 1.440.000
25
No JENIS TINDAKAN SATUAN

TARIF
3 MRI Tan Kontras
a) MRI Neck
r) MRrN IL\ /pe meriksaan 2.295.000
2) MRI Mouth /pemeriksaan 2.295.N0
3) MRI Pharinx /pemeriksaan 2.295 000
b) MRI Spine
|,fRI Y"hol.,- Spnc /
/*-:1. -^^-
lr\,rrrvr I Ls.r..i I
2) MRI Cervical /pemeriksaan 2.295.000
3) MRI Thoracal /pemeriksaan 2.295 000
4) MRI Lumbal /pemeriksaan 2.295.000
s) MRI Sacral/Coxy /pemeriksaan 2.29s 000
c) MRI Muskuloskeletal
1) MRI Knee Joint /pemeriksaan 2.295.000
2) MRI Ankle /pemeri ksaan 2.295.000
3) MRI Shoulder /pemeriksaan 2 295.000
4) Iv{RI Wrist Joinitrin /*-:L--^- r^s.r.ar1
r
P!rrr\.r
5) MRI Pedis /pemeriksaan 2.295.000
6) MRI TMJ /pemeriksaan 2.295.000
7) MRr Hi Joint /pemeriksaan 2.295 000
8) MRI Extrimity /pemeriksaan 2.295.000
d) MRI MRA
1) MRI Cervical /pemeriksaan 2.295.000
2) MRI Abdomen ksaan 4.860.000
3) MRI a + Leher /pemeriksaan 4.590.000
Lrtr r /--:L-^^-Inr4arr
^\ ,lEurvr
5) MRI+MRA+MRV Kepala /pemeriksaan 5.940 000
6) MRI eriksaan 2.295.000
4 MRI Den n Kontras
a) MRI Neck
1) MRI Nasopharinx /pemeriksaan 3.645.000
2) MRI Mouth ksaan 3 645.000
3) MRI Pharinx 3.645.000
b) MRI S ne
I MRI Wtole Snine lgremeriksaan 6 750 000
) MRI Cervical riksaan 3.645.000
3) MRI Thoracal /pemeriksaan 3.645 000
4) MRI Lumbal meriksaan 3.645.000
5) MRI Sacral/Cox geal meriksaan 3.645.000
c) iiRi Muskuioskeletal
1) MRI Knee Joint eriksaan 3.645 000
2 MRI Ankle ksaan 3.645.000
J MRI Shoulder eriksaan 3 645.000
1 MRI Wrist Joint{Fin ksaan 3.645.000
5 MRI Pedis ksaan 3.645 000
26
TARIF
No JENTS TINDAKAN SATTIAN
(Rp)
6) MRITMJ /pemeriksaan 3.645.000
7) MRI Hip Joint /pemeriksaan 3.645.000
8) MRI Extrimity /pemeriksaan 3.64s.000
d) MRI MRA
l) MRI Kepala /pemeriksaan 3.645.000
2) MRI Thoracal /pemeriksaan 4.455.000
3) MRI Abdominai rpemeriksaan 4.455.000
4) MRI Uper Ekstremitas /pemerikaan 4.725.000
5) MRI + MRA Kepala /pemeriksaan 4.72s.000
6) MRI Kepala Perfusion /pemeriksaan 6.075.000
I ,l MRI Kepala Canggih /gremeriksaan 6 07s 000
8) MRI Breast Mamo /pemeriksaan 3.645.000
9) MRI Thorax /pemeriksaan 3 645 000
C TARIF PERALATAN ELEKTROMEDIK
1. Blood Warmer /hari 48 000
2. Blanket Warmer /hari 48.000
3. C-PAP han 300 000
4. CVP /tindakan 360.000
5. Doppler /tindakan 36.000
o. E.rcuu ouar uluBl ap ) (EL\_r, / uIlLLt[dll
7. Echocardiography /tindakan 786.000
8. Defibrilator /tindakan 240 000
9. Inkubator lhari 48.000
l0- Infant Warmer /hari 48 000
1 1. Infuse Pump (IP) /hari 54.000
12. Infusion Warmer lhari 48.000
13. Monitor(Monitoring) /hari 120.000
14. Matras Decubitus /hai 36.000
| 15. Nebulezer | /tindakan 67 500
16. Pacing ftiari 360.000
17. Slringe Pump (SP) hari s4 000
18. Vein viewer /tindakan 48.000
ro \Id:l-r- tr\tIt, ,/trlr\ll
r Lrrtrr.rrvr r\- ri ii_ irI ,/rrlrrlI
rt_! iJ // Nllrrl i i\_ !j tL^-:
20. Ventilator IGD hai 240.000
D PELAYANAN INSTALASI FARMASI
1 Rawat Jalan
I a. Skrining Risep f /p*,* 4.500
b. Jasa Penyiapan Obat Non Racikan /pasien 7.500
c. Jasa Penyiapa.n Obat Racikan (S 10 kapsul atau
/pasien 7.500
bungkus)
d. Penyerahan Obat Atas Resep dan PIO /pasien 6 000
e. Konseling Obat / Pengobat& (Atas Permintaan
/konsultasi
T
t s.000
Sendiri)
27
No JENIS TINDAKAN SATfIAN

TARIF
(Rp)
,,
Rawat Inap
a. Sknning Resep ,/hari 4 500
b. Jasa Penyiapan Obat Non Racikan lhaf, 7.500
c. Jasa Penyiapan Obat Racikan (< l0 kapsul atau
b /hari 7 500
d. Penetapan Dosis I UDD lhai 10.500
e. Perlaatauan T Ohat.hil^.li /hari 15 000
E R-EHABILITASI MEDIS
1. Inlra Red I Lampu /tindakan 70 000
2. lnfra Red 3 Lampu /tindakan 70.000
3. Mwd /tindakan 84 000
4. Swd /tindakan I s+.ooo
5. Swt /tindakan
6. Nebulizer /tindakan 63.000
7. Ultrasound >: l0 Menit itindakan 91 000
O, rr+-----r
o r(J|LI.I)UUTI1,I \ tt, rVlEllll / ttllultidll
9. Tens I Channel /tindakan 84.000
10. Tens 2 Channel /tindakan 91 000
11. Tens 3 Channel /tindakan 10s 000
12. Tens 4 Channel /tindakan I12.000
13. Es 1 Grup OtoVSegmer/ I Channel /tindakan 84.000
14. Es 2 Channel /tindakan 9t 000
15. Es 3 Channel /tindakan 105.000
16. Es 4 Channel /tindakan 112.000
l-l. I raksi /trndakan E4, UUU
18. Parafin /tindakan 70.000
19. Laser < l0 Menit /tindakan 133 000
20. Laser > 10 Menit /tindakan 168.000
? 1 Tl Rinoan /tiadak an 84.0O0
22. Tl Sedang itindakan 98.000
23. Tl Berat /tindakan 112.000
24. Tapping>:50 Cm /tindakan 98.000
25. Tapping < 50 Cm /tindakan 133.000
26. Treadmill /tindakan 70.000
27. Paket IR+ TL /tindakan 140 000
28. Paket IR + ES /tindakan 105 000
29. Paket SWD + TEN /tindakan 154 000
1A Dalrat I tq ! Tar$ihd
r efPrrrE 1(1 A n
31. Paket SWD + Tapping /tindakan 161.000
32. Paket SWT + Tapping /tindakan t6r.000
28
VII INSTALASI AMBULANCE DAN MOBIL JENAZATI

TARIF
NO JENIS TINDAKAN SATUAN
(Rp)
I Ambulance Rescue/ Lengkap
Jarak 0 -15 Km ipasien r75.000
Tarif Tambahan Km selanjutnya /km 8.400
NB : TarifPerawat Pendamping ditambah l0%o dari tarif
total ambulance
2 Ambulance Reguler
Jarak0-15Km ipasien t 40.000
Tarif Tambahan Km selanjutnya ,&m 7.000
(Kilometer pe{alanan dihitung pulang-pergi)
3 Ambulance Jenazah
Jarak0-15Km /pasien 140 000
Tarif Tambahan Km selanj utnya /km 7 000
BUPATI KEDIRI,
TTD.
HARYANTI STiTRISNO

dan Kesejahteraan Rakyat
u.b.
KEPALA BAGIAN HUKI.]M
SE MM
na
NIP. 196 07199003 1006
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR : 60 TAHUN 2018
TANGGAL : 20 - 12 -2018
KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK

TIPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMTIL KEDIRI
I. KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

No .INNIS TINDAKAN SATIIAN
A Tindakan Kecil
I Aff Drainage /tindakan
2 Aff Infus itindakan
J Aff Kateter /tindakan
.t 1\l t t\ \J I / Llllua[all
5 AffTampon /tindakan
6 Bebat Mata /tindakan
7 Bladder Training /tindakan
8 Fisioterapi Dada itindakan
9 Lavement /tindakan
t0 Mengambil Darah Vena /tindakan
1l Oral Hygiene /tindakan
t2 Pasang Lingkar Abdomen /tindakan
l3 Pasans Mitella /tindakan
t4 Perawatan Catheter /tindakan
l5 Perawatan InFus /tindakan
l6 Perawatan NGT /tindakan
l7 Rawat Luka Kecil /tindakan
l- t
to --i.r^+ r
rE r-EEU ttt / rrrluaNall
l9 Skeren / Mencukur rambut /tindakan
B Tindakan Sedang
I AffEpidural Catheter /tindakan
2 Aff Skin Traksi itindakan
J AffTracheostom /tindakan
4 AffWSD /tindakan
5 Angkat Jahitan < 10 cm /tindakan
6 Buka Gips Kecil /tindakan
7 Bullectomv < 207o /tindakan
8 Cross Incision /tindakan
9 Ekstraksi Corpus Alienium Tanpa Penyulit /tindakan
10 Extubasi itindakan
ll Fiksasi Elastic Verban itindakan
1i L-:t--^-:
I ll\5d51 I:-l-L-
l lai.tur ar^-.^^
\- rrsta€
/.:-.1^1. --
l3 Fototerapy /tindakan
t4 Hecting < l0cm /tindakan
15 Incisi Abses < 5cm /tindakan
l6 Injeksi hari
l7 Kumbah Kand ung Kemih /tindakan
l8 Kumbah Lambung /tindakan
2

19 Nekotomi 5cm < /tindakan
20 Observasi Intensive Den gan Bed Side Monitor lhari
21 Observasi Pemberian Produk Darah (Tranfusi ) A,ari
D^-^--
r a6aruB n^-1---:-
rJatlrlrt urJ
23 Elastic Band /tindakan
24 Pasang Folley Catheter /tindakan
25 Pasang Infus Tanpa Penyulit /tindakan
26 Pasang KED /tindakan
27 Pasang Naso gastric Tube Itindakan
28 Pasang Neck
Collar /tindakan
29 PasangOPA/NPA /tindakan
30 Pasang Plester Lebar Thorax /tindakan
3t Ransel Verband /tindakan
32 Skin Traksi /tindakan
33 Pasang Spalk /tindakan
34 Pasang Spalk Kayu /tindakan
35 Pasang Splint Set /tindakan
1a Pasarg Tempon Nasal Anteris(
5l Pengobatan Aerosol /tindakan
38 Perawatan Ba Baru Lahir /tindakan
39 Perawatan Jenazah /tindakan
40 Perawatan Kejang /tindakan
41 Perawatan Paludara | /trndakan
42 Perawatan Sesak /ti ndakan
43 Perawatan Stoma / Colosto my /tindakan
44 Perawatan Tracheostom v /tindakan
45 Perawatan WSD /tindakan
46 Rawat Luka Bakar < 2Oo/o /tindakan
47 Rawat Luka Decubitus Grade 1-2 /tindakan
48 Rawat Luka Perineum /tindakan
49 Rawat Luka Sedang /tindakan
<A D o+al -I^.-L. ID'I\ I
l
5l Rehidrasi Pasien /tindakan

52 Resusitasi Itindakan
53 Skin Test /tindakan
54 Suction lhai
55 Vaginal Iauche (VI; Itrnciakan
56 Vulva Hygiene Itindakan
57 Water Drinking Test itindakan
C Tindakan Besar
1 I Angkat Jahitan > 10 cm /tindakan
2 Aspirasi Abses Hepar /tindakan
J Atropinisasi /tindakan
4 Blass Punksi /tindalian
5 Buka Gips Besar /tindakan
6 Ehrllcctmrr > 1dol^
7 Businasi / Dilatasi Rectum /tindakan
3

8 Businasi / Dilatasi Urethra /tindakan
9 Close Cystostomi /tindakan
10 Crico Thiroidotomi /tindakan
1l n^L-: l*^J
l_r9ur ruEtll-t 4:-,1-1.-
ta
12 Ekstraksi Corpus Alienium Penyulit itindakan

l3 Ekstraksi Kuku /tindakan
14 Hecting > 5cm /tindakan
15 Hecting Palpebra./ Conjungtiva /tindakan
16 Insisi Abses > 3cm /tindakan
l7 lntra Vena Osseous /tindakan
l8 il Darah Arteri /tindakan
19 Needle Decom SI /tindakan
20 Nekrotomi > 5cm /tindakan
2t Osteo Punctie /tindakan
22 Pasang Backslab /tindakan
23 Pasang Foreslab /tindakan
24 Pasang Gips Korset /tindakan
1< D^.--
r 4J{rE \'at:-
lPo e-lL
rP4r^ /+:-.1^l-^-
26 Pas Infus Penyulit /tindakan
27 Pasang Laringeal Mask Airway (LMA) /tindakan
28 Pasang Umbilical Catheter itindakan
31 Prosedur Serlasi Anestesi IGD A) /tindakan
32 Proof Puncle /ttndakan
33 Punctie Abses /tindakan
34 Punctie Acites /tindakan
35 Punctie As prrasl /tindakan
36 Punctie CSS (Cairan Serebro Spinal) /tindakan
37 Punctie Hematom /tindakan
38 Punctie Lumbal /tindakan
39 Punctie Percobaan /tindakan
40 Punctie Perichondritis /tindakan
A1 D..6^+i- D^;+*.il^. AL^-
42 Punctie Pleura /tindakan
43 Punctie Thorax /tindakan
44 Rawat Luka Bakar > 20o/o itindakan
45 Rawat Luka Bekas Vakum /tindakan
4o i Rawat Luka Besar /trndakan
47 Rawat Luka Decubitus Grade 3-4 /tindakan
48 Rawat Luka Gangren Berat /tindakan
49 Reposisi Dislokasi S endi Tanpa Anastesi /tindakan
50 Reposisi Mandibula /tindakan
Semua Tindakan Kecil / Sedang / Besar pada pasien dengan
51 /tindakan
kasus tertentu (kasus menular atau perlu APD Khusus)
E Tindakan Canggih
I Pasang Ventilator /tindakan
4
II KLASIFIIGSI TINDAI(A,N NIEDIK OPERA,TIF
A OPERASI KECIL (LOKAL ANESTTIESI)

NO JENIS PROSEDTJR OPERASI
A Tindakan Kecil
1 a nat/.-^6^t...li
r ^L.i*^1.i"
2 Biopsi (Pengambilan J
3 Belog Tampon
4 Campusvisi
5 Alineum Den Pen rt
6 Diiatasi Phimosis
7 Ektraksi Kuku
8 Epilasi Bulu Mata
9 Ekstraksi Kalium Teli
l0 Granuloma \ogenikuni
1l Irigasi Teli
12 Labuloplasti I Tel lnga
l3 Punksi Hematoma Telin ga
14 Pasang/Angkat Tam n
!-s Re isi Trauma Sederhana
16 Streak Retino
l7 Spooling Bola Mata
l9 Sondage Canaculi Lakrimalis
20 Yarasentese Te linga
tt Tindakan Kecii 2
I Angkat K-Wire Dengan Heacting
2 Bedah Beku
3 Bedah Flap
4 BusinusiiDilatasi Uretra
5 Chalazion
6 Cryntiugery
7 Eksisi Keloid > 5
8 Eksisi Biopsy
9 Ekstirpasi Klsta Aterium,/Lipoma/Ganglion
l0 Ganti Sistostomi
1l Ganti Nefrostomi Perk uatan/PNS
l2 Hordeolum/Granuloma
13 Incisi Abses Glulea,/Mamae ( Besar )
l.t r1r5t5t .l'u5g5 \)NUru]rl
l5 Insisi Abses Perineum
t6 Jahit Luka Palpebra
l7 Keratometri
l8 Labuloplasti 2 Telinga
l9 Pemberian Sitostatika
20 Punksi Lumbal
21 Pasang Kateter Dengan Spanner/Mandrain
22 Pasang CVC
23 Pasans ETT
5
NO JENIS PROSEDUR OPERASI

B Tindakan Kecil 3
1 Amputasi Jari
2 Businasi,{Dilatasi Uretra Pria
I]ti
4 Dorsal Meatotomi
5 Ekstirpasi Fibroma
6 Enucleatie Kista D 42
7 Ektraksi Batu Uretra
6 rnJeKsl Haemororo t r ermasuK r,rDar)
Injeksi Varises (Temasuk Obat)
l0 Instilasi Buli
1l Kuretage
12 Nefrostomi Perkutan/PN S
13 Punksi/Irigasi Pleura
14 Ptergium
15 Reposisi Dengan Anestesi Local
l6 Sistostomi Perkutan
1" I ei"r^*i
l8 Tubektomi
19 Vasektomi
20 Vena Seksi
B Tindakan Kecil 4
I Circumsisi
2 Debridement Luka Dan Nekotomi Minor
J Drainage Abses
4 Debridement Luka Dan Nekrotomi Minor
) Drainase Abses
6 Eksisi Tumor Jinak Jaringan Kulit
7 Eksisi Tumor Jinak Mamae Kecil
8 Eksisi Veruca, Clavus, News
9 Eksisi Veruca Vulgaris > 1 Buah
IU Ekstir pasi Der moid, lu[, D L)5t, l\cloru, Alncl unla, Llpullla l\uur
il Eksisi Fibroma
t2 Eksisi Keloid
l3 Ekstraksi Batu Uretra
14 Eksisi Nevus
15 Ekstraksi Granuloma
16 Ekstirpasi Kalazion
t7 Ekstirpasi Mucocelle
l8 Fistulectomy
i9 | Insisi Oto Hcmatoma
20 P WSD / Chest Tube
2t Protoscopy
22 Rosserplasty
23 Tranfusi Trombosit
24 Vasectom
6
B SPESIALISASIOBSTETRIGINECOLOGY
NO JENIS PROSEDT]R OPERASI
A Operasi Sedang
I AffIUD (Dengan GA)
2 Couteflsasl
J Curretage (Abortusincomplet)
4 Extirpasi
5 Hecting Perineum Grade IIIJV
5 \rini I anqtotnm v Trr}laotnmu
-
7 Sirklase
B Operasi Besar I
I Cystectom y Unilateral
2 Extirpasi + Curretage (Polipsewiks, Miomagebom)
J Eksplorasi vagina
4 Hysterectomy partial
5 lnsisi + Marsupialisasi + Drainage
6 Kolpopeksi
Laparatomy KET
8 Low Segmen Caesarea Section (LSCS)
9 Miomectomy
l0 Mow Laparascopy
ll Repair - Re Hecting Ahdomen
t2 Repair Hecting Perineum (Post Partum)
l3 Sal ktomy
C Operasi Besar 2
I Anterior/posterior sklcorotomi
2 Cystectomy Bilateral
., Histerectomy Partial
4 Histerectomy Total
5 Laparatomi vc
Low Segmen Caesai€a Se€tion (LSCS) r P€nyulit
7 Operasi perineum
8 Operasi tumor jinak ovarium
9 Reseksi adenomiosis
l0 Saloinso orectomv bilateral
D Operasi Khusus I
I Debulking
2 Hi sterectomy Abdominal Total
J Laparatomy Penyulit
E o Khusus 2
I Kolphoraphy Anterior
2 Kolphoraphy Posterior
) Laparascopy Operatif
A
5 Operasi Tumor Ganas Ovarium

7
NO JENIS PROSEDTTR OPf, RASI

F Operasi Khusus 3
I Histerectomy Vaginal Total
2 Kolphoraphy Anterior + Posterior
1 'r.-L^ r 'r .r..L^
4 Debulking
5 Surgical Staging
G Operasi Khusus 4
I Histereklomy Radikal
2 Vulvectomy
C SPESIALISASIBEDAHUROLOGI
NO JENIS PROSEDUROPERASI
A Operasi Sedang
1 Er^r.. L.-1i,k .li
2 Businasi Dg GA
3 Biopsy testis
4 Circumsision Dg GA
5 Sirkumsisi dengan phimosis
6 Excisi Carancuia
7 Orchidektomi scrotal
8 Prostate Biopsy
9 Repair fistel uretra pasca urethroplasti
l0 Suture Laserasi Scrotum
ll Vasectomy Dg GA
B Operasi Besar I
I Dilatasi Urethra
2 H po
nyul tr,tlEUtulltr
4 Lepas DJ Stent
5 Open Cystostomy
6 Orchidectomi & orchidopeksi pada torsio testis
7 | Penite Biopsy
8 Percutaneous Cystostomy
9 Skotoplasti
t0 Spermatocelectomi
ll Sistoskopi pasang uk
t2 v eslKolrmotoml
l3 Vari ocelectom i/palomo
C Operasi Besar 2
I Bi Testis
2 Cvstosconv
J Cystoscopy + Biop5y
4 Drainage Skrotum
5 Diverkulektomy vesika
6 Enukleasi kista ginjal
8
NO JENIS PROSEDTIR OPERASI

7 Evakuasi clot
8 Fistula eterovesika
9 Hydrocelectomy Transcotal
10 Hrpospadr
11 Internal urethtrotom i
t2 Orchidectomy Transscrotal
l3 Orchidectomy ligasi tinggi
14 I( orelrci nrirnicrnrrc
l5 Litotripsi
t6 Nefrectomv
t7 Nefrolithotomi
l8 Nefropexie
l9 Nefrostomi open
20 Orchidopexy
21 Pasang dj stent
22 Penectomv
rlu)guur w llttct raua Priapisi-rius
24 Prostaktektomy retropublik
25 Prostatektomiomi
26 Psoas hitch/boari flap
27 Pvelolithotomi
28 Pyloplasti
29 Pyclolithotomi
30 Operasi peyronie
31 Rekontruksi blassmeck
3'2 Urchrdectom rngurnailradrkai
33 Rekontruksi vesika
34 Reparasi fistula vesika vaginal
35 Reseksi al vesika
36 Reseksi urachrrs
3t Release Torsio
38 Repair Testis
39 RPG
40 Sistoplasti reduksi
41 S atocelectomy
42 Spermatokelektomi
43 Subca Orchidectomy
44 Segala jenis batu
O.-:lr---,,-!r--
otr tltlur ulErrlla
46 Transil uretrae reseksi
47 U st
48 Urethroscopy
49 Ureterotomi extema
50 Uretero sigmoidostomi
9

52 Uretherolithotomy
53 Ureterektomy
54 Urethrotomy/Ekstraksi Batu Urethra
55 URS Dlagnostrc
56 Vancocelectomy (Palomo)
57 Vesicolithotomy
D Operasi Khusus I
I Cwctosconw Rlrvwl Ctot Fwacrratisn
2 Ekisisi + Rekonstruksi Webbes Pennies
3 Limfedenectomi Illioinguinal/ Diseksi lnguinal
4 PER
5 Rail Roading Ruptur Urethra
6 Rekonstruksi Buried Penis
7 Repair / Rekonstruksi Bladder Rupture
8 Repair Fistulae Vesico Cutan
E rasi Khusus 2
I Biadder Neck Incision (BNI)
2 Chordectomv
J Collins Krife
4 Correction Horshoe Kidney
5 Debridement Skrotum + Penis Foumier Ganpgene
6 Diverticulectomy Vesika
7 DJ Stent Insertion
8 DJ Stent Replacement
9 Drainage Abses Peri Renal
l0 Drarnage Abses Retropentoneai
11 Ekisi Paraf,rnoma Penis
t2 Eksisi Plaque (Peyronie Disease)
l3 End To End Anastomose Ureter
t4 End To End Ana-sromose Llrethra
15 Epispadia
l6 ESWL (MRS)
17 Hydrocelectomy Transinguinal/ Ligasi Tinggi
t8 lnsisi Posterior Urethral Valve
19 Johansen I
20 Johansen II
21 Lithotri psy/ Vesicolithotripsi
22 Meatoplasty
Nefropeksi
24 Neoimplantasi Ureter/ Ureteroneosistostomi Unilateral
25 Nephrolitotomy
26 Nephropexy
27 Nephrostomy
28 Operasi Sistokel
l0
NO JENIS PROSEDTIR OPERA.SI

29 Orchidectomy Transi nguinal
30 Partial Penectomy
31 Pasang Kateter Tenckhoff Untuk CAPD
32 Percutaneous Nepi[ostomy
33 Pyelolithotomy
34 asty
35 Rekonstruksi Penis
36 Renoraphy
37 Repair Fistulae Vesico Rectal
38 Repair Fistulae Vesicovagina
39 Repair Penis
40 Reseksi Urachus
4i R.etropubic Prosutectomy
42 Sachse
43 Sh Cavemosa
44 Sistectomi Partial
45 Suprapubic Prostatectomy
46 Tailorin Ureter
47 Total Penectomv
48 UCN (Uretero Cutaneoustomi )
49 Ureterolithotomy Distal
50 Ureterollthotomy Proxrmal
51 Urethroplasty
s2 URS Dilatation
53 Varicocelectomy (Microsurgical)
54 Va-soepididimiostomy
55 Vasovasostomi
56 Desecsi KGB Pelvis
57 Eksplorasi Testis Microsurgery
58 Extended Pyelolitectom v
59 I Illeal Condoid (Bricker)
60 L padinectomy Ileoi
6l Lympadenectomy tonial
62 Longitudinal Neprolithomy
A1 !'rtlicro Surgery Ligecy Vena Spermatika
64 Nefrectomy Partial
65 Nefro Ureterectomy
66 Nefrostomy Per Kutan
67 Percutaneus Nephrolithostnpsy
68 Rekonstruksi Renovascular
69 TUR Prostat
70 TUR Tumor lluli Buli
7t Uretersneo Cystosto
11 II
t5 URS
l1
NO JENIS PROSf, DTTR OPERASI

F Operasi Khusus 3
I Adrenalektomi
2 Augmentasi Buli
3 Br htotomy/ Pyelokahkostomr
4 Bladder Neck Rekonstruksi
5 Ekstended Pyelolithotomy
6 Limfadenektomi Retroperitoneal/Rplnd
7 Neoimnlantaci I Ireter/ I I rFtFroneCrsistostgmi Uni lateral
8 Nephrectomy
9 Partial N v
l0 Psoas Hitch/Boari Flap
ll Radical Nephrectomy
12 Radical Prostatectomy
l3 Trans Uretero Ureterostomy
14 Tur-Buli
l5 TURP
lu uNo r-tlIturl rpsy
G Operasi Khusus 4
1 Laparoscopi Orchidopeksi
2 Laparoscopic Unroofi ng Cyst
J La CAPD
H Operasi Khusus 5
I Ekstrofi Buli Rekonstruksi
2 Ileal Conduit (Bricker)
J La c Nephrectomy
4 I Laparoscopic Partiai Nephrectomy
5 Laparoscopic Pyeloplasty
6 Laparoscopic Radical Nephrectomy
7 La c Radical Prostatectomy
8 I Laparoscopic Llrele,to Lithotomy
9 Laparoscopic Adrenalektomi
l0 Neobladder
11 Nephroureterectomy
l2 PCNL (Percutaneus Nefrolitho tapaksi)
13 Radical Sistectomi
t4 RIRS (Retrograde Intra Renal Surgery)
15 Adrenalectomy Abdominotoracal
16 Epididimovasostomy
r, ^.1:1-^1 ra--J^J----
r\aurl\4r \-]srEryluurJ
18 Radikal Nefrectomy
l9 Radikal Prostatectom
20 Repair Vesico Vagina Fistel
2I IRPLND
t2
D SPESIALISASI THTi BEDAH MULI.]T

A Operasi Sedang
I Adenoidektomi
')
Belloque Tampon Dalam Narkose
J Biopsi Telinga
4 Biopsi Tumor Hidung Lidah Nasofaring TFIT
5 Caldwellluc Anthrostomi
A ELai.i aql^;6n nanean I 4.af
7 Eksplorasi Abses Mandibula

8 Eksplorasi Abses Paralaringeal
9 Eksplorasi Kista Branchial
t0 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
il Eksplorasi Kista Tiroid
12 Eksplorasi Nasofaring
l3 Ekstirpasi Kista Bronchialis
t4 Ekstirpasi Papiloma
i5 Ekstirpasi Iumor Jinak Sinonasaioraicavity
l6 Ethmoidektomi (Intranasal)
t7 Extirpasi Polip
l8 Fraktur sederhana Os nasal
!9 Frqlztrrr rlhlnc cederhlna
20 Insisi Onal Biopsi Kelenjar Leher
2t Irigasi Sinus/Dawo
22 Labioplasti Unilateral
23 Larin fisure
24 Larin kopi Dengan Ekstirpasi
25 Lobulaplasti ( I telinga/2tel )
26 Meatoplasti
27 Operasi Larin Biopsi
l6 Pemasangan Grommet Dg Nari<ose (Diiuar Aikes Gromet)
29 Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
30 Pemasangan Pipa Shepard
3l Pemasangan Ttube
1? Pemhukaan Lubang Hidung THT
JJ Regional Flap
34 Revisi parut TI{T
35 Septum Reseksi
36 SinuskopilSinoskopi Dengan Tindakan
37 Skin Grafting Tidak Luas THT
38 Tonsilo Adenoidectomi
39 Tonsilektomi
40 Turbineklom i
.tl r laLrrtustullll
t3

B Operasi Besar I
I Chricotiroidektomi ( intranasal )
2 Caldwell luc anthastomi
3 BSEF'/FESS l:Mrnr
4 BSEF/FESS 2 :Mini+Maksila,/Etmoid
5 Eksisi kelenjar liur submandibular
6 Eksplorasi Abses Multiple THT
,?
Fkstirn3si Preerrrikrrl,er Fietel f!!f
8 Ekstirpasi Tumor Jinak Kelliur THT
9 Fare Head Flap
l0 Faringotomi
ll Forehead Flap THT
t2 Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
t3 Hemiglosektomi THT
t4 Konkoplasti
l5 Labiopalatoplasti Bilateral
IU !autu ullatElar
t'7 Ligasia Karotis Ekstema
l8 Maksileklomi Partialis
l9 Mandibulektomi Parsial THT
20 Mastoidektomi Sederhana
2l Miringoplasti
22 Myringoplasty
23 Otoplasty THT
24 Palatoplasti
25 Pemasangan Prpa Sheparcl
26 Pemasangan Ttube
Panendoskopi (Eksplorasin, Laringoskopi, Esofagoskopi, Bronkoskopi Dengan
27
Biopsi)
28 Parotidektomi Partialis
29 Regional Flap Tidak Luas THT
30 Rekonstruksi Fraktur Rahang THT
3l Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
32 Reseksi rahang
JJ Kr uasar Lroan I n I
34 Rinoplasty THT
35 Septoplasti
36 Septo Plastyectrauma Hidung
37 Seotum reseksi
38 Tindakan Pharyngeal Flap
39 Tiroideltomi THT
40 Tonsilo adenoidectomy
4l Tracheostomi
42 Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring
14

C Operasi Besar 2
I Angiofi broma nasofaring
2 BSEF/FESS 3 : Mini+Frontal/Sfenoid
3 BSEF.IFESS 4: Minr+Mak-cila/Etmoid+Frontal./Sfenoid
4 BSEF/FESS lanjut: Ekstirpasi Tumor Penutupan Defek Intrakranial
5 Eksisi Angiofi broma Nasofaring
6 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
7 Faringotomi
a Fraktur rahang multiple
9 Fraktur maxilazygoma
l0 Kanaloplasti/Pengangkatan Massa Tulang
ll Laringeklomi
t2 Lanngo fi sur/eksplorasi laring
IJ hlandibrrleLtonti rmrginalis
14 Mastoidektomi Radikal
t5 Mastoidektomi Radikal Dengan Penyulit
l6 Myringoplasty
l7 Obstruksi saluran pernafasan karena benda asing
,8 fia
l9 Pronto etmoidektomi ( ektra nasal )
20 Radical Neck Dissection
2t Rhinolomi lateralis
22 Timpano Plastik
D o si Khusus 1
I Rekonstruksi Hidung Dgrr Defek THT
2 Rekonstruksi Mandibula THT
J Rinoplasty Dgn Augnentasi Tulang Rawan THT
4 Rinotomi Lateralis
5 no las THT
6 S ktomi
7 Tempora.l Bone Resection
8 Laringektomi
E Operasi Khusus 2
I Laringeklomi+Rndtht
2 Rekonstruksi Fraktur Muka D Plate Screw TIIT
J Rekonstruksi Telinga (Tahap I nafup2)
4 Tindakan Dekompresi Fasialis
5 FESS
6 Glosectom Total
7 Miocutaneus Flap Pectoral Mayor
8 Radikal Neck Desection
9 Tem Scene Resection
l0 T
F Operasi Khusus 3
I Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor
G rasi Khusus 4
I Neurektomi Saraf Vidian
II a\-^---1
\Jlrt l.rJr rr.L-.-.--
l.tttusus <J
I Implanusi Koklea
l5
E SPESIAI,ISASI ]IIATA
A Operasi Sedang
I Anterior/Posterior Sklerotomi
Biopsi Tunior Orbita
J Eksisi Tumor Adneksa Kecil
4 Eksisi Tumor Adneksa Sedang
5 Foto Koagulasi Laser
6 Gonioplasty
7 Goniotomi
8 Insisi Hordeolum
9 Koreksi Extropion/En tropion
l0 Koreksi Symblepharon
ll Laseriridotomi Perifer
12 Pteri UM+CLG
IJ Pthisisbulbi (Graft Mukosa Bibir)
l4 Repair Ruptur Palpebra Simpel
l5 !ryqir Splur Palpebra Transkanal
Reposisi IOL
l7 Tindakan Congenital Fomix Plastik
l8 Tindakan Cyclopia Termi
19 Trabekulektomi
B o Besar I
I I Argon laser/kenon
2 Cyclopia termi
J Eklropion SikatriksEntropion Dengan l,aser
4 Kapsulektomi Posterior
5 Keratoplastielamelar
6 Koreksi Strabismus 1-2otot
7 Koreksi Extropion/En tropion
8 Operasi Katarak ICCE/ECCE
9 Orbitotomianterior
l0 lParasent-sa
u Pteregium
12 Repair Ruptur Komeo Sklera
13 Ruptur Palpebra Moderate
t4 Syrnblepharon
l5 Scleral Buckhng
C Operasi Besar 2
I Enukleasi/ Eviserasi +DFG (Dermatograo
2 Goniotomi
J Iridenkleisis
1 Keratoplastic lamellar
5 Operasi Katarak ICCE/ECCE + Pasang IOL
6 Phacoemulsifikasi
7 Ptosis
a
9 Trabuleklomi
l6

D Operasi Khusus I
I DCR+silikontube
2 Eksenterasi
J Rekontruksi Kelo Mata Berat
4 Rekontruksi Soket Berat
5 Scheral Buckel+Cryo+C3F8
6 Strabismus 3-4otot
7 Trabekulektomi
8 Trabekulektomi+ECCE/Phacoemulsifi kasi
9 Ablatio Retina
10 Vitrectomv
E Operasi Khusus 2
I Orbrtotomi Lateral
2 Decompresi
J Fraktur Tripodo / Multiple
4 Orbitotomy Lateral
5 Rekontruksi Kelopak Berat
6 Rekonstruksi Orbita Kongenital
7 Rekonstruksi Soket Berat
8 Keratiplasty dengan Glaukoma
F Operasi Khusus 3
I Keratoplasti
2 Koreksi Simblefaron Berat
J Syndroma Blefarophimosis
G Operasi Khusus 4
Ekstirpasi Turnor Ganas Ad eksa I R€kosntruksi
F Operasi Khusus 5
I Operasi Fraktur Tripod/Multiple
2 Rekontruksi Orbita Congenital
F
SPESIALISASI BEDAH UMUM, PLASTTK ANAK VASKULER DAN
ONKOLOGI
A Operasi Sedang
I Apendiksitis in{iltrate
2 Apendiksitis akut
J Biopsi Tumor
4 Biopsy dalam narkose
5 Biopsy saraf kutancus/otot
6 Blok saraf tepi
7 Blok resecti
8 Biopsi Vertebrae (1 Level)
9 Colostomy
1O I Cystostomy
17

1t Circumsisi Phimosis Dengan Lokal Anesthesi
12 Eksisi Ganglion ; Lipoma ; Atheroma ; Granuloma (Anesthesi GA)
l3 Eksisi Ginekomasty
t4 Eksrsr Hen:angroma <5 Cm
15 Eksisi Keloid Sedang
l6 Eksisi Mamae Aberan
l7 Eksisi Multipel Veruca
l8 Eksisi Tumor
19 Ekstirpasi Burcitis
20 Ekstirpasi Fam
2l Ekstirpasi Funicocele
22 Ekstirpasi Polip Recti
23 Ekstirpasi Tumor <5 Cm
24 Ekstirpasi Pre Auricular Cyste
25 Ekstirpasi Ductus Tri glosus
26 Ekstirpasi Lipoma Nuchea
Ekstirpasi Lympadenopati Colli
28 Fistulotomi
29 Fibro adenoma mamae
30 Ganglion poputea
31 Gigitan binatang
32 Hemoroidektomi
33 Hemiotomy Anak
34 Hemiotomy Inguinal Unilateral
35 Hidrocelectomy
36 Insrsr Sub Mandrbula
3t Ransel Verband
38 Repair luka robek sederhana pada wajah
39 Vulnus Multipel GA)
40 Vena Sectie
41 Aspirasi Bursa
42 Laparatom percobaan
43 Pemasangan Spinal Kateter Untuk Memasukkan Bahan Terapi Dan Paliatif
44 Penyakit pembuluh darah
45 Pungsi cairan otak
46 Radio Frequensy
47 Epidural Neuroplasty
48 Destruksi Dari Piringan I ntervertebral
Dekompresi Syaraf Kranial l,ain
50 Injeksi Bahan Terapi Ke Bursa
51 Injeksi Bahan Terapi Ke Tendon
52 Injeksi Bahan Terapi Lokal Ke Jaringan Lunak Lain
53 Injeksi Bahan Terapi Ke Sendi Atau Ligamen
54 Injeksi Bahan Blok Saral Simpatetik
l8
NO JENIS PROSEDTTR OPERASI

55 Injeksi Bahan Anastetik Ke Kanal Spinal
s6 Injeksi Bahan Analgesik Ke SarafTepi
57 Kelainan tangan bawaan
58 Luka bakar diatas l0 % tanpa operasr
59 Prosedur Diagnostik Lainnya Dari Spinal Cord Dan Kanal Spinal
60 Prosedur Diagnostik Lain Pada SyarafPusat Dan Perifer
6t Syaraf Perifer Dan Adesi
62 Simpathectomy Lain
63 Terapi skierosing
64 Tumor jinak kulit,sub kutis, payudara, narotis di leher/muka tanpa komplikasi
B Operasi Besar I
I Appendectomy Akut Kronis (lnsisi Gridiron)
2 AV Shunt
J Adenolis
.1 Amputasi Jari
5 Blepharoplasty
6 Bone Gralt
7 Body Jacket
8 Cryosurgery
9 Congenital formixplatik
l0 Debridement Sedang
ll Disartikulasi
t2 Debridement + Skin Graft
t3 Debridement + Necrotomy Luka Mayor
l4 Drainage Superficial Infeksi
I5 Detnment pacia luka bakar
l6 Eksplorasi abses
t'7 Eksisi Hemangioma >5 Cm
l8 Eksisi kista tiro glosus
l9 Eksisi Keloid >5 Cm
20 Eksisi Keloid Multipel
2t Eksisi Kista Kongenital (Brachial Cyst)
22 Eksisi Mamae Aberan Bilateral
21 Eksisi Polidactili
24 Eksisi Scar Multi pel
25 Eksisi Tatto Tanpa Skin Graft
26 Eksisi Tumor Buli
27 Eksisi Tumor Punggung >5 Cm
28 Exlernal Fiksasi
29 Ektstirpasi olunging ranula
30 Eksplorasi kista ductus tiroglosus
31 Eksplorasi kista tiroid
32 Fam Bilateral
JJ Ganglion Poplitea
t9

34 Glosectomy Partial
35 Hemoroidectomv
36 Hemia Dengan Komplikasi
7t Hemlotomy + Pasang Mess
38 Hemiotomy Inkarserata
39 Hemiotomy Scrotalis
40 Hemiotomy Umbilikalis
41 Hemiotomy - Hernioraphy Reversibel
42 Hidrocelectomv
43 Injeksi Hemoroid (GA)
44 Kontraklur
45 Koreksi Syndactili / Polydactili
46 Labioplasty
47 Multipel Vulnus Laceratum (GA)
48 Meatotomy
49 Necrotomy Lrras >10 Cm
50 lOperasi nrikrotia
5l Potong flap
52 Regional flap
53 Release Compartement Syndrome + Debridement
54 Release Kontraktur Luas
55 Removal Implant (Wire, K-Wire, Aff Screw)
56 Revisi Jaringan Parut / Scar
5'l Repair luka pada wajah kompleks
58 Repair tendon jari
59 Reposrsi Pasang Gips
60 Rekanalisasi ruptureitranskanal
6l Revisi Tendon Sederhana
62 Segmentektomi
63 | Skingrafting yang ridak kompleLs
64 Tracheostomi
C Operasi Besar 2
I Atresia ani
2 Atresia usus
J Athroplasty
4 AV Shunt Ulang (Complex)
5 Cholessistectomy
6 Colostomy / Ileostomy
1 Cyclodialisy s
8 Debridement + Gangren DM Luas
9 Debridement + Luka Bakar > 20 7o
10 Debridement + Necrotomy Necrotic Tissue >1 Kompartemen
1l Debridement + Rekonstruksi
12 Debridement Finger Injury
20

l3 Debridement Luas
t4 Dekompresia fasialis
l5 Deseksi Tumor Axilla
l6 Drvertrkulektomr
t7 Drainage Deep Infection Finger
l8 Drainage lnfeksi Abses Leher Dalam
l9 Eksisi mamae aberrant
20 Eksisi hemangioma kompleks
2l E orasi koledokus
22 Eksplorasi Luka Tembak
23 Eksplorasi Luka Tusuk
24 Eksplorasi Lipoma >5 Cm / Multipel >5 Buah
25 E lorasi Xantelasma Dengan Skin Graft
26 Eksplorasi Hygroma
27 Eksplorasi Corpus Alienum (Dengan GA)
28 Endoscopy Diagnostik
Fani hlulti
30 Fi stulectomy Eksplorasi
3l Graf vena membuat fistula
32 Hemiotomi bilateral
33 Hemikolektomi
34 Illeus obstruktif
35 Invaginasi
36 Jaringan muka
)t Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak, neurofibroma dll
l8 Kerusakan pembul uh darah
39 Kolesisteklomy
40 Kontraktur kompleks
4l Kriptorkismus
42 Labiopatatoplasty
43 La tomy eksplorasi
44 Mastectomy partial
45 Mastektomi simpleks
46 Megakolon
47 Parotidektomy
48 Perdarahan otak
49 Perineostomy
50 Rekontruksi defek/kelainan tubuh yang kompleks
5t Reseksi anastomosis
52 Salvaging operasi miko
53 Semua jenis trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang
54 Simpatektomy
55 Skingrafting yang luas
56 Splenectomi
2l

57 Tirodektomi-strumectomv
58 Transeksi esophagus
59 Tumor ganas/adenesa luas dengan rekontruksi
60 Tumor mamae
61 Tumor pembuluh darah
62 Tumor intra abdominal
63 Tumor retroperitoni um
64 Tumor mediastinum
D Operasi Khusus I
1 Marsupialisasi Hidrocel
2 Mastectomy
J Omentectomy
4 Orif Pasang Wire / K-Wire / Nail / TBW
5 Removal Implanr (AffPlate - Srew)
6 Repair Tendon
7 Reposisi Dislokasi / Nasal / Mandibula
8 Tutup Colostomy
9 Tumor Mamae >5 Cm
E Operasi Khusus 2
I Abdominoplasty
2 Amputasi Above i Below Knee
J Cystoscopy ; Evakuasi Perdarahan
4 Chordectomy
5 Deseksi lnguinal
6 Hemoroidectomy + Stappler
7 i Hemroraphy Bilateral
8 Hemioraphy + Pasang Mess
9 Hemiotomy Bilateral
10 Istmolobectomy
il ! Mastectomy Subcutaneus
t2 Open Prostatectomy
l3
Orif Pasang Plate Screw Radius-Ulna./Antebrachi ; Klavicula (Fraktur Simple) ;
Mini Plate
l4 Gastrectomy
i5 Megakoion Hirsprung
t6 Miles Operatif
17 Reseksi Esofagus
18 Splenektomy
19 Fraktur Muka Multiple
20 Fronto Orbital Advancement Pada Kraniosinostocicy
2t Le-Ford Advancement Surgery
22 Ortogratic Surgery
23 Atresia Ani
24 Dunamel
22
NO JENIS PROSEDTTR OPERASI

25 PSA
26 Splinectomy Partial
27 Disecs i Kelenjar Inguinal
28 Dtsecsi Leher Radrkal Moditikasr
29 Eksisi Radikal + Rekonstruksi
30 Glosectomy Totalis
3t Hemyglosectomy Totalis
32 Hemipelvectomy
33 Maxilectomy Totalis
34 Mandibulectomy Partialis Dengan Rekonstruksi
35 Mandibulectomy Totalis
36 Radikal
37 Parotidectomy Radikal + Mandibulectomy
38 Pembedahan For Ecuater
39 Aneurisma Aorta
40 Arteri Karotis
{1 Arteri Renalis Stenosis
42 Grafting arterial Insufisiensi
43 Operasi dengan Teknik Khusus
44 Shunti ng
45 | Femoralis
46 Plebotomy
47 Splenorenal
t Operasi Khusus 3
I Cholesistectomy laparascopy
,)
Eksisi Hemangioma Besar + Skin Gralt
J Eksisi Tatto + Skin Craft
4 Tumor Colli Multipel / Hygroma Colli
5 Endoscopy Surgery
6 llartman Prosedur
7 Hemicolectomy
8 Hemiglosectomy
9 Hernioraphy Laparascopy
l0 Herniotomy Inkarserata + Reseksi Usus
l1 Hemiotomy Scrotalis Bilateral
t2 Hypospadia
l3 Koreksi CTEV
t4 Labioplasty Bilateral
Laparaomy Eksplorasi
l6 Laparatomy Eksplorasi + Reseksi Usus
t7 Laparatom + Peritonitis Difusa
l8 Laparatomy + Trauma AMomen
t9 Ligasi Tinggi Hidrokel
20 Lithotripsi
23

2t Neprolithotomy
22 Orif Pasang Nail Tulang Besar
Orif Pasang Plate Screw / Wire Humerus, Femur, Cruris (Tibia-Fibula), Skapula,
23
iviaxila, Zigtima, Mandibula
24 Parotidectomy
25 Quadranectomy
26 Radical Mastectomv
27 Release Kontraktur
28 Rekonstruksi Flap
29 Repair Prolaps Rectum
30 Reseksi Usus
3l Skin Graft Luas
33 Spienectomy i Nefrectomy
34 Tiroidectomy
35 Pemasangan Cateter CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis)
36 Trauma Rectum (Stradel Injury)
31 TI IR Prostat - Ruli
38 URS
39 Uretrolithotomy
40 Wide Eksisi
4l Kolecocsistectomy
42 Laparoscopcolesystectomy
43 Pankreatectomy
44 Reseksi Hepar
G Operasi Khusus 4
I a 1-l / D/Î D^1.^--+--.Lî
2 Anastomosis Usus
3 Arthtroplasty / Hemiarthroplasty (TF{R - TKR TSR)
4 Arthtroplasty / Hemiarthroplasty (Bipolar - Austin Moore)
5 Appendectomy Laparascopy
6 Artery - Large Injury Repair + Graft
7 Laminectomy - Desectomy
8 Pasang Pedicle Screw
9 Rupture Artery, Vena, Nervus Dengan Penyulit
l0 Reseksi Hepar
ll Rekonstruksi Vaskular
t2 Thoracotomy
II Operasi Khusus 5
I Free Flap Surgery
') Replantasi
24
G SPESIALISASIORTOPEDI
A Operasi Sedang
1 Amputasi+Rekonstruksi Jari Polydactil
'2
Amputasi Jan Extra Diglt (Srngle)
-) Angkatk-Wire Dengan Hekting
4 Angkat Pen/Screw
5 Arthoplasty Sendi (Jari) Various Lesions
6 Arthrodesis Sendi
7 Biopsy Nerve Various Lesions
8 Bonybridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition
9 Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (Jari) Contracture
l0 Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Pada Anak
11 Curettaget-Bonegraft Tumor Jinak Tulang
12 Debridement Nekrotik Tissue
13 Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi
14 Debridement Fraktur Terbuka
Debri'Jement Jari
16 Debridement Nekotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits
t7 Debulking Jari (Macrodactyly)
18 Defectgrafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas)
l9 Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas
Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, interphalang, panggul, tumit,
20
simfisis rahang
21 Drainage Jari Superfi ciaVDeepinfection
22 Drainage Jaringan Lunak (Palmarspace) Abscess
23 Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas ,{.tas) Tenosluovitis {Single,&{ultiple)
24 Eksisi+Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari Tumors)
25 Eksisi Bony Fragment Elbow (Medicalepicondyle), Fracture
26 Eksisi Jari Jaringan Lunak TumorA artlCom,Naevus
.,,1 Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) & Jaringan Subkuti Ganglion/ Villonodular
Synovitis
28 Fiksasi Cannualted Screw Pada SCFE
29 Fiksasi Externa Sederhana
30 Fiksasi Intema Sederhana
3t Fraktur Tulang Paojang-Mipolorif & Implat Removal (Long Bone)
32 Freefullthickness Graft Kulit Dan Jaringan Subkultis Defect (Single Digit)
33 Graft Nervedefect/ Peripheral/ Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) Injury
34 Koreksi Syndactyly Kaki
35 Koreksi Curlytoe
36 Koreksi Overridingtoe Polidactily
37 Lengthening Open Achilles Tendon
Limbablation: Above/ Belowknee Amputation Soft Tissue Tumor/ Sarcoma./ Bone
38
Tumor
39 Local Flap Kulit Dan Jaringan Subkutis Defect (Multiple Digits)
40 Nekrotomy
25

4t Open Biopsy Bone Tumor
42 Open Knee Debridement
Operasi Flap (Defect (Deep) Stageddistant Flap (Division) (Kulit Dan Jaringan
43
I l)UUI\UJ,I,,,
44 ORIF Closed Fraktur Shaf Femur/Radius,4Jlna/Humerus/Tibia
45 ORIF Open Fraktur Shaft Tibia /Femur/ Radius fulna./ Humerus (Grade 1&2)
46 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose
47 Release (Bilateral With Endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas Atas)
48 Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitasatas) Guyon's Tunnel Syndrome
49 Release Jari Deformity Instrinsic Muscle
50 Release Kompartemen Otot
5l Release Softtissue
)2 R.eiease Tencion Sheath (Ekstremitas Atas)
53 Relokasi Jari Deformity Instrinsic Muscleextensor
54 Removal Sendi (Extremitas Atas) RushrodsiWires/Screw
55 Repair Suture Nervevariouslesions
56 Rerxrsisi Ioint Dislncation
57 Reposisi Tertutup Dan Gips Pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur
Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Pada Fraktur Seputar Sendi Siku Pada
58
Anak
59 Reposisi Tertutup Arthrogram Dan Hemispicapd DDH
I
OU Slin Craii 0rthope<ii
6l Synovectomyarthroscopy
62 Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas )
63 Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contractwe
64 Terminalisation Jari Trauma
65 Transposisi Nerveulnar Entrapment
B Operasi Besar I
1 Atrastomi & adensidektomi
2 Liberation Joint Stiffness
J Osteoto Jan Delbrmltles
4 Total Joint Arthroplasty
5 fun tasi Transmedular
6 Biopsy Vertebra (l Level)
7 Closed Fraktur I lar Femur
8 Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve lntraartikular
9 Closed Fraktur S upracondylar Femur
l0 Closed Reduksi Dengan Anastesi Umum
ll Discograph (l LeveV Multilevel)
t2 Doubie Usteotomy Peivis Posterior Pada Exstrophy Bladder
13 Eksplorasi kista brachial
t4 Facet Block ( I Level /Ir,Iultilevel)
15 Fiksasi Interna Yang Kompleks
16 Foraminal Blrrck I Level ,A4ultilevel)
17 Fracture Acetabulum 1 Collum - Orif (Tr.14)
26

l8 Fracture Artikuler -> Mipo/ Orif Artikuler
l9 Fraktur Acetabulum & Pelvic - Orif Acetabulum & Pelvic
20 Fraktur Neck Humerus Pada Orang Tua (>60)
2t F-raktur Subtrochanter Femur Pada Orang fua (>60)
22 Fraktur rahang simple
23 Hemiarthroplasty Bahu
24 Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua (>60)
?s Hemierlrnnlactv Metactalir Bone Disea-"t
26 Intradiscal Electrothermic ( Idet) Multilevel
27 Koreksi Disartikulasi
28 Koreksi Jaril Ring Construction (Single/N,Iultiple) / Deformitas
29 Limb Salvage Surgery
30 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF Dan Removal Implant > I
3l Open Biopsy : Soft Tissue
32 Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral Osteomy
JJ Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus
34 Crnnrcnc Plretw Tkurnh Pqrolwcie
35 Oril:MBD
36 Orif Fracture Pelvic Simple
37 ORIF Shaft Tibia / Femur / Radius / Lllna / Humerus Grade 3
38 Osteomyelitis
39 Plaster Application Of Extremity & S
40 Ra Amputation Jari
4t Reconstruction Anterior Cruciate Li gament (Anterior/ Posterior/ Lateral/ Medial)
42 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS And AMBRI
43 Reduk-si Terbuka Dan Fiksasi lnler.qa Jad C Fracture./ Dislocalio:-'
44 Rekonstruksi Jari Defect/Contracture (S e,Multi le)
45 Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
46 Rekontruksi Neglected Case Bone
4'7 Rekontruksi Instability Joint Infection
48 Rekontruksi Pulley Tendon (Ekstremitas Atas Bowstringing/ Entrapment
49 Removal Of Implants (Plate Nail Screw)
50 r Nerve-Digital lnjury (Microsurgical)
5l R ir Tendon-Extensor (Extrem itas Atas) /Nail Bed/ Nerve Digital
52 Reposisi Fraktur / Disloka-"i Dalarn Narkose
53 Reposisi Terbuka & Fiksasi Intema Pada Kasus Fraktur Salter Harris III - tV
54 sisi Terbuka Dan Fiksasi lntema Fraktur Tul Panjang Pada Anak
55 isi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur lntra Artikular Pada Anak
56 isi fixatie ( compucate )
57 Revisi Jari/Digit Stump Osteot
58 Revisi Total Knee/ Shoulder Replacement
59 Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Pada Kasus Neuromuskular Anak
60 Total Kneei Shoulder Replacement
6! To!a! Patellectomy Dan Rekon-ctrukci
62 Transfer Jari Deformi Instrinsic Muscle
27

C rasi Besar 2
I Amputasi eksisi kista branchio ik
2 Acetabuloplasty (Salter Innominate Pemberton Dega) Pada Kasus Panggul
5 Aiar Transverse Fusion
4 Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF )
5 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF )
6 Arthrodesis Sendi (Panggul Wrist Aakle Tri ple Arthrodesis)
7 Arthroscopv Thera k
8 Arthrotom /S ctoml
Bony Reconstructi on Pada Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracondylar
9
Lateral Condyle)
Bony Reconstructi on Pada Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV Btount
t0
f)isea^se Kelainan Ko Malunionfraktur
ll CTEV dan kelainan ortopedi lain
12 Debridement And Anterior Fusion In TB S ne
l3 Debridement Mayor Desloughin
l4 Double Osteotomy Pelvis Anterior Pada Bladder Ekstrophy
l5 Koreksi C'l EV ( Congenital 'l ali pes Equino Varus)
t6 Laminectom v ( I Level ) Pada S m p S Stenosis
Limb Lengthening Atau Operasi Rekonstruksi Pada Anak Yang Menggunakan Alat
17
Khusus
t8 Micro Endoscopic Disectomy
l9 Mi c Disecto
20 Open Di
2t Open Disectomy Multilevel
22 Open Reduction Dan Stabilisation Of S Fracture
-!-) 0pcn Rcriuciion Disioi.asi ranggur ACetaDur
24 Open reduksi fraktur/dislokasi lama
25 Orthogatie
26 Pembedahan kompartemenal
27 Posterior Cervical Fusion
28 Posterior Lumbar Interbod Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation
29 Posterolateral Fusion
30 Replantasi
3l Total Disc lacement (Multilevel)
It U n ltusus r
I Koreksi Fraktur Multiple / Kom ks
2 Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
J Amputasi Besar
4 CTEV(GA)
5 De Quewain's
6 Orif Patella
7 Plating Radius i Ulna / Fibula
8 Platin Clavicula
rtaul nulllcl u5
28

l0 Plating Tibia./Femur
ll P Supra Condyl Femur
t2 Symphisis / Pelvis
13 Extemal Fixation
l4 Amputasi For Equater
l5 Amputasi None Quater
l6 Armscopy
l7 Cen usensy (Total Knee, HIP, Elbow) Tidak Termasuk Alat
E Operasi Khusus 2
I Hemiarthroplasty (AMP)
2 Amputasi Forequarter
J Anterior Dan Posterior Surgery In Deformi ty With Stabilizatior/ Instrumentation.
4
Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilizatior/
Instrumentation.
5 Decompression Laminectomy + Stabilization
6 Decompression Laminectomy For HNP With Stabilization
7 Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilization
8 Fraklur Komplek (Asetabulum, Tulang Belakan g, Pelvis)
9 Mikrousgergy
l0 Skoliolis
ll Spondilitis
F Operasi Khusus 3
I Spinal Osteotomy
Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang Dari
2
3M
J Amputasi Forequarter
C Operasi Khusus 4
I Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
2 Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
J Ganti Sendi (Arthroplasty) Tidak Termasuk Alat
H rasi Khusus 5
I Koreksi Scoliosis
2 Koreksi Spondilitis
J Operasi Fraktur Kompleks (Acetabulum T ulang Bel Pelvis)

a.n. Sekretaris Daerah
Asisten Administrasi Pemerintahan BI.IPATI KEDIRI.
dan Kesejahteraan Rakyat
TTD.
u.b.
KEPALA BAGIANHUKUM
HARYANTI STITRISNO
I MM
bina
NIP. 196 3071 99003 1006

Perbup 60

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 60

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN BUPATI KEDIRI

TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul, maka untuk

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf

Kesehatan (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Iambaiun Lembaran Negara Repubiik lndonesia Nomor 5044)l

Tambahanlembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5256);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

l. Daerah adalah Kabupaten Kediri.

7. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

untui< membantu penegai<an riiagnosis rian terapi.

pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

yang lebih mampu.

tindakan operasi caesar.

Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut :

A. Pelayanan Medik, meliputi :

12. Pelayanan Bedah sentral;

1. Laboratorium Patologi Klinik;

7. Pengolahan limbah medis;

a. Klinik Bedah Umum;

a. Pelayanan Gawat Darurat, yaitu:

a) IGD tindakan dasar;

a) IGD tindakan dasar:

Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf A angka 3, dilaksanakan di :

a. Rawat lnap Kelas III (Iksuari, Gelatik);

a. Intensiye Care Unit (ICU):

a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergenqy (MNE) yaitu :

l) Zona Hijau (level 5) terdiri dari:

a. Pelayanan medik gigl dan mulut terdiri atas :

l. Pelayanan medik dasar; dan

l. Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;

a. Pelayanan ffemodialisa eleldif; dzn

b. Pelayanaa Hemodialisa emergency.

b. Pemeriksaan Gigi & Mulut;

a. Perawatan luka pasien;

b. Perawatan Ibu dan Bayi, meliputi :

d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.

d. Ortotik dan atau prostetik.

Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 hurufB angka 5 , meliputi

d. Pemulasaraan Jenrrah; dan

a. Pelayanan permintaan darah; dan

b. Pemeriksaan golongan darah.

dengan tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.

Besaran tarif pelayanan RSUD ditetapkan sebagai berikut :

Salinan sesuai dengan aslinya

NIP 19670 1990031006

I Terif Penda.eterstr Pesien & Rekam Medik

II Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

B Tarif Klasifikasi Tindakan Medik Rawat Jalan

C Pela an.an Medical Check Up (MCU)

No JENIS TINDAI(AN SATUAN TARIF (Rp)

USG Abd Total

No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp)

D Tarif Tindakan Medik Rawat Jalan

No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF )

I Angkat Jahitan < ) /tinciakan l il 500

No .IENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp)

No JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp)