~1~

BUPATI LAMPUNG TENGAH

PROVINSI LAMPUNG

PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH

NOMOR … TAHUN 2021
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat (6) Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah;

b. bahwa Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor

.... Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah, sudah tidak sesuai dengan perkembangan
kebutuhan tarif pelayanan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah;
 ~2~

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Drt. Tahun 1956

tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten
dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor
55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091) Jo. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1821);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor

183, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6398);
 ~3~

6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
9. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6325);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 153,
Tambahan Lembaran
 ~4~

Negara Republik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lemabaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6178);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
14. Peraturan Presiden Nomor 47 tahun 2021, Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang
Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
 ~5~

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang

Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 416);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Tengah.
3. Bupati adalah Bupati Lampung Tengah.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya yang selanjutnya disebut
RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah di Kabupaten Lampung Tengah.
5. Kepala Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Direktur adalah pimpinan tertinggi
pada RSUD.
6. Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara
bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat.
 ~6~

7. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun
tidak langsung dirumah sakit.
8. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh
tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medis.
9. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu
penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya.
10. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di
RSUD yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis.
11. Pelayanan Farmasi (asuhan kefarmasian) adalah pelayanan yang berorientasi
kepada pasien baik dari aspek farmasi klinik maupun aspek manajemen dalam
penyediaan perbekalan farmasi yang bermutu, aman dan terjangkau bagi semua
lapisan masyarakat.
12. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi
lainnya.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di
RSUD.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medis yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di
RSUD.
16. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
17. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan
perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumahsakit untuk
kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
 ~7~

18. Pola tarif adalah pedoman dasar yang berlaku dalam pengaturan dan perhitungan
untuk enetapkan besaran tarif rs berdasar komponen biaya satuan dan dengan
memperhatikan kondisi regional . (pmk , pola tarif nasional)
19. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
RSUD yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang
diterima. Tarif RS adalah imbalan yang diterima oleh rs atas jasa dari kegiatan
pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
(permnkes no 85, 2015). Tarif layanan merupakan imbalan atas jasa layanan yang
diberikan oleh badan layanan umum RS kepada pengguna jasa. (permenkeu no 14,
2021).
20. Komponen tarif diperhitungkan berdasarkan komponen jasa sarana dan jasa
pelayanan pada rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat. (pmk, pasal 15 no 85
tahun 2015).
21. Komponen Jasa sarana merupakan imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis
pakai yang digunakan langsung dalam rangka Pelayanan Medis dan Pelayanan
Penunjang Medis

22. Komponen Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan
medis,pelayanan penunjang medis dan atau pelayanan lainnya.
21. Jasa pelayanan terdiri atas tenaga Kesehatan dan tenaga Kesehatan lainnya.
22. Bahan adalah obat-obat, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan
secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan
konsultasi, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya.
23. Penjamin adalah badan hukum yang menyelenggarakan program jaminan sosial,
usaha jasa pertanggungan risiko atau usaha jasa penanggulangan risiko meliputi
BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, atau asuransi kesehatan lainnya.
24. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah sakit.
25. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan RSUD yang menyangkut aspek hukum
guna membantu pengadilan dalam pemutusan suatu perkara.
 ~8~

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Tarif Layanan RSUD ini hanya berlaku bagi pasien umum, dan tidak
berlaku untuk pasien dengan jaminan Kesehatan lainnya.

BAB III
PENETAPAN TARIF
Pasal 3
Penetapan Tarif Layanan RSUD mempertimbangkan aspek kontinuitas, pengembangan
layanan, kebutuhan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi
yang sehat dalam penetapan besaran tarif layanan yang dikenakan kepada masyarakat
serta batas waktu penetapan tarif.
Pasal 4
(1) Tarif Layanan RSUD dalam Lampiran merupakan bagian tidak teisahkan dengan
Peraturan Bupati ini.
(2) Tarif Layanan RSUD ditetapkan berdasarkan komponen biaya satuan pembiayaan
(Unit Cost) dan Kebijakan Tarif Rumah Sakit.
(3) Penetapan Tarif Layanan RSUD mengacu pada Pola Tarif Nasional Rumah Sakit,
sbb :
a) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat jalan dihitung dari total biaya sarana
dibagi total volume kegiatan jumlah kunjungan dalam satu tahun.
b) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat inap dihiitung dari total biaya masing-
masing sarana rawat inap dibagi jumlah volume kegiatan dimasing masing
sarana sesuai kelas perawatan dalam satu tahun.
c) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat darurat dihitung dari total biaya sarana
dibagi total volume kegiatan jumlah kunjungan dalam satu tahun.
d) Biaya jasa pelayanan diperhitungkan dengan mempertimbangkan masukan
dari berbagai unsur pelayanan di RS.
e) Biaya jasa pelayanan untuk jenis pelayanan yang sama harus diperhitungkan
sama di semua kelas layanan.
f) Penentuan besaran biaya jasa pelayanan sebagaimana pasal ayat diatas harus
mempertimbangkan keberlangsungkan pelayanan.
←

Pasal 5
(1) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), Direktur dapat
menetapkan tarif layanan sementara untuk jenis layanan baru yang belum
ditetapkan tarifnya.
(2) Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditetapkan
oleh Bupati paling lambat 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.
 ~9~

(3) Biaya satuan pembiayaan (unit cost) sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat (2)
merupakan hasil perhitungan total biaya (total cost) masing-masing kegiatan yang
dikeluarkan RSUD.
(4) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien
tidak mampu maupun pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi
kualitas pelayanan.
(5) Tarif Jaminan Kesehatan Nasional seperti BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.X
 ~ 10 ~

BAB IV
KEBIJAKAN TARIF
Pasal 6

(1) Kegiatan layanan di RSUD yang berupa kegiatan pelayanan dan kegiatan non
pelayanan dikenakan tarif.
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan seluruh biaya yang
dibebankan kepada masyarakat atas penyelenggaraan pelayanan di RSUD.
(3) Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak
penjamin, harus melalui suatu ikatan perjanjian kerja sama yang ditetapkan atas
dasar tidak saling merugikan.

BAB V
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Bagian Kesatu
Kegiatan Pelayanan

Pasal 7
(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif Layanan RSUD dikelompokkan
berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing tempat pelayanan.
(2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Pelayanan Medis
dan Pelayanan Non Medis.
(3) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pelayanan
pada rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
(4) Tempat pelayanan pada rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan instalasi rawat jalan yang meliputi poliklinik dokter spesialis, klinik
gigi, klinik kesehatan kerja, klinik Mahoni (VCT), rawat rehabilitasi, dan
pelayanan hemodialisa.
(5) Tempat pelayanan pada rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan instalasi rawat inap yang meliputi ruang-ruang perawatan dan ruang
isolasi, instalasi kamar operasi, instalasi rawat intensif.
(6) Tempat pelayanan pada rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan instalasi gawat darurat.
Pasal 8
(1) Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(2) meliputi:
a. Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi;

b. Visite dan Pelayanan Konsultasi;

 ~ 11 ~

c. Tindakan Operatif;
d. Tindakan Non Operatif; dan
e. Tindakan Persalinan.
2) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a merupakan pelayanan yang dilakukan di rawat jalan dan rawat darurat.
3) Visite dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap.
4) Tindakan operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan
tindakan pembedahan yang dilakukan di kamar operasi pada pelayanan rawat
jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
5) Tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d merupakan
tindakan tanpa pembedahan yang dilakukan pada pelayanan rawat jalan, rawat
inap, dan rawat darurat.
6) Tindakan persalinan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, merupakan
Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap dan rawat darurat.

Pasal 9
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2)
merupakan pelayanan untuk menunjang Pelayanan Medis.
(2) Jenis Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
b. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi;
c. Pelayanan Radiologi;
d. Pelayanan Farmasi;
e. Pelayanan Gizi;

f. Pelayanan Rehabilitasi Medik;

g. Pemulasaran Jenazah; dan
h. Pelayanan Penunjang Medis Lainnya.

Bagian Kedua
Kegiatan Non Pelayanan
Pasal 10
(1) Kegiatan non pelayanan yang dikenakan Tarif Layanan RSUD terdiri atas
kegiatan:
a. pendidikan dan pelatihan;
b. penelitian; dan
c. kegiatan penunjang lainnya.
 ~ 12 ~

(2) Kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
meliputi magang, orientasi, praktik lapangan, studi banding, serta kegiatan
pendidikan dan pelatihan lain.
(3) Kegiatan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi
penelitian kesehatan dan penelitian non kesehatan.

(4) Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf c antara lain kegiatan sewa alat/lahan/ruang/parkir, dan kerja sama
operasional.
(5) Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan non pelayanan selain jenis kegiatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
BAB VI
PRINSIP PENETAPAN POLA DAN BESARAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum

Pasal 11
(1) Dasar pengenaan tarif adalah tingkat penggunaan jasa pelayanan. Layanan
(2) Tingkat penggunaan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
berdasarkan pada faktor jenis pelayanan kesehatan dan frekuensi pelayanan
kesehatan.

Bagian Kedua
Prinsip Penetapan Pola Tarif
Pasal 12
(1) Pola tarif merupakan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran tarif layanan
pada RSUD.
(2) Penetapan pola tarif berdasarkan pada prinsip yang bertujuan untuk menutup
sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan.
(3) Tarif kegiatan pelayanan kesehatan sebagaiman dimaksud pada ayat (1) meliputi
komponen jasa sarana dan jasa pelayanan.
 ~ 13 ~

BAB VII
PENGELOLAAN TARIF RSUD
Bagian Kesatu
Pengelolaan Tarif

Pasal 13
Tata cara pengelolaan seluruh pendapatan RSUD meliputi pemungutan, pembukuan,
penyetoran, penyaluran, penggunaan dan pelaporan, yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Masa Tarif dan Tarif Terhutang
Pasal 14
(1) Masa tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan.
(2) Saat tarif terhutang adalah pada saat diterbitkannya Surat Tagihan Pelayanan atau
dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Besarnya tarif terhutang ditetapkan dengan menerbitkan Surat Tagihan Pelayanan
atau dokumen lain yang dipersamakan.
(4) Bentuk dan isi surat tagihan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan oleh Direktur.

Bagian Ketiga
Tata Cara Pembayaran
Pasal 15
(1) Tarif yang terhutang harus dilunasi.
(2) Setiap pembayaran tarif diberikan tanda bukti pembayaran yang sah.

Bagian Keempat
Pengurangan, Keringanan dan/atau Pembebasan
Surat Tagihan Pelayana

Pasal 16
(1) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan
dan/atau pembebasan surat tagihan pelayanan.
(2) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Direktur.
(3) Direktur dapat memberikan keringanan atau pengurangan tagihan pelayanan,
untuk pasien umum paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari tagihan jasa
 ~ 14 ~

pelayanan, sedangkan untuk karyawan RSUD mendapatkan keringanan atau

pengurangan tagihan pelayanan paling tinggi 100% (seratus persen) dari tagihan
jasa pelayanan; dan paling tinggi 15% (lima belas persen) dari harga jual obat.
(4) Persyaratan dan tata cara permohonan keringanan, pengurangan dan/atau
pembebasan tarif pelayanan ditetapkan oleh Direktur.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, mengenai teknis pelaksanaannya
diatur lebih lanjut oleh Direktur dengan berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 18
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku maka Peraturan Bupati Lampung Tengah
Nomor 14 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Demang
Sepulau Raya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 19
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang
mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung Tengah.

Ditetapkan di Gunung Sugih

pada tanggal November 2021
BUPATI LAMPUNG TENGAH,

MUSA AHMAD
Diundangkan di Gunung Sugih
pada tanggal November2021
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

NIRLAN

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2021

NOMOR....
 ~ 15 ~

Catatan:
Agar dimasukkan dalam pasal klausul tentang:
1. Untuk peserta Jaminan Kesehatan Nasional perhitungan jasa pelayanan / tindakan diturunkan sebesar 50% dari tarif Rumah Sakit.
2. Alokasi Jasa Sarana Akomodasi adalah untuk:…… (Untuk pertimbangan Besaranya)
3. Masukan tentang perpres no 47 tahun 2021 tentang perumahsakitan.
4. Jasa pelayanan untuk instalasi gawat darurat dan pelayanan bersifat CITO ( harus segera ) dinaikan sebesar 25% dari tarif rawat inap
5. Jasa pelayanan untuk Instalasi rawat intensif dan Isolasi dinaikan sebesar 50% dari tarif rawat inap
6. Untuk Kelas VIP perhitungan tarif dinaikan sebesar 50% dari tarif Rumah Sakit.
 ~ 16 ~

LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH

NOMOR .... TAHUN 2021

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

RINCIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH
 ~ 17 ~

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT

1. IGD
1A. PAKET PERAWATAN IGD

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Total Tarif
No. Jenis Pelayanan Dokter
Akomodasi BHP Dokter Perawat  
spesialis
1 2 3 4 5  6 7 8
Rp Rp
1 Paket Perawatan Ringan      
  40,000 40,000
Rp Rp
2 Paket Perawatan Sedang      
  80,000 80,000
Rp Rp
3 Paket Perawatan besar      
  120,000 120,000
Keterangan Paket Perawatan IGD:
1. Ringan :
a. TTV
b. Pemberian obat oral
c. Injeksi IM, IV, SC, IC
d. Pasang O2 dengan nasal kanul
2. Sedang:
a. Pasang infus tanpa penyulit
b. Skintest
c. Ganti Balutan/Tampon
d. Up infus/Kateter/NGT
e. Nebulizer
3. Berat:
a. Pasang infus dengan penyulit
b. Pasang infus bayi/anak
c. Pasang Opa
 ~ 18 ~

1B. Tindakan IGD

Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Total Tarif
No. Jenis Pelayanan Dokter
Akomodasi BHP Dokter Perawat, Bidan  
Spesialis
1 2 3 4 5 7 8 9
Rp Rp
1 Pasang NGT/OGT      
  22,000 22,000
Pasang DC tanpa Rp Rp
2      
penyulit   18,000 18,000
Rp Rp
3 Irigasi mata      
  9,000 9,000
Rp Rp
4 Heacting 1-5
        22,500 22,500
Rp Rp
5 Irigasi Telinga
        18,000 18,000
Debridement luka Rp Rp
6
kecil <10cm         25,000 25,000
Pasang gips ringan Rp Rp
7
< 20 cm         41,000 41,000
Perawatan Rp Rp
8
combustio < 10 %         15,000 15,000
Explorasi caal Rp Rp
9
hidung         36,000 36,000
Explorasi caal Rp Rp
10
mata         36,000 36,000
11 Explorasi Telinga         Rp Rp
 ~ 19 ~

36,000 36,000
Rp Rp
12 Schoorstein
        5,000 5,000
Pemeriksaan gluko Rp Rp
13
darah         15,000 15,000
Rp Rp
14 Pesangan EKG
        35,000 35,000
Pemeriksaan Rp Rp
15
vaginal tusse         15,000 15,000
Pemeriksaan rectal Rp Rp
16
tusse         15,000 15,000
Rp Rp
17 Monitor EKG
        20,000 20,000
Rp Rp
18 Perawatan luka
        12,500 12,500
Rp Rp
19 Suction
        16,000 16,000
Rp Rp
20 Bidai kecil
        12,000 12,000
Rp Rp
21 Heacting 6-15
        30,000 30,000
Debridement luka Rp Rp
22
sedang 10-20 cm         40,000 40,000
Rp Rp
23 Up heacting 10-20
        15,000 15,000
Rp Rp
24 Up heacting <10
        10,000 10,000
Pasang gips Rp Rp
25
sedang 20-55 cm         65,000 65,000
Pasang DC dengan Rp Rp
26
penyulit         50,000 50,000
Rp Rp
27 Insisi abses
        22,500 22,500
 ~ 20 ~

Resusitasi Jantung Rp Rp
28
Paru tanpa cidera         63,000 63,000
Perawatan Rp Rp
29
combustio 10-25%         30,000 30,000
Perawatan
Rp Rp
30 combustio >25% -
50,000 50,000
<50%        
Rp Rp
31 Vena sectie
        81,000 81,000
Reposisi frakture
dengan atau tanpa Rp Rp
32
anastesi lokal s.d 90,000 90,000
pasang spalk        
Rp Rp
33 Bilas lambung
        40,000 40,000
Rp Rp
34 Bidai sedang
        55,000 55,000
Perawatan Rp Rp
35
perinatologi         20,000 20,000
Rp Rp
36 Ekstraksi kuku
        20,000 20,000
Rp Rp
37 Heacting >15
        55,000 55,000
Rp Rp
38 Up heacting >20
        20,000 20,000
Debridement luka Rp Rp
39
berat > 20cm         50,000 50,000
Pasang gips berat Rp Rp
40
>50cm         85,000 85,000
Rp Rp
41 Fungsi Blast
        45,000 45,000
Rp Rp
42 Pasang ETT
        60,000 60,000
 ~ 21 ~

Rp Rp
43 Sirkumsisi
        112,000 112,000
Resusitasi Jantung Rp Rp
44
Paru dengan cidera         100,000 100,000
Perawatan Rp Rp
45  
combustio >50%       100,000 100,000
Jahit sambung Rp Rp
46  
tendon       120,000 120,000
Jahit sambung Rp Rp
47  
arteri       144,000 144,000
Perawatan ulkus Rp Rp
48  
DM/dekubitus       18,000 18,000
Rp Rp
49 Persalinan normal  
      350,000 350,000
Rp Rp
50 Amputasi jari 1 jari  
      49,500 49,500
Rp Rp
51 Bidai besar  
      50,000 50,000
one day care <6 jam
a. Pemeriksaan Rp Rp
52 dr umum         30,000 30,000
b. Pemeriksaan Rp Rp
53 dr spesialis         60,000 60,000
c. Asuhan Rp Rp
54 keperawatan         20,000 20,000
one day care >6 jam
a. Pemeriksaan Rp Rp
 
55 dr umum       30,000 30,000
b. Pemeriksaan Rp Rp
 
56 dr spesialis       60,000 60,000
c. Asuhan Rp Rp
 
57 keperawatan       54,000 54,000
 ~ 22 ~

2. PEMERIKSAAN POLIKLINIK ( Berlaku Untuk semua Poliklinik)

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pemeriksaan Total Tarif 
Dokter Dokter Perawat/
Akomodasi BHP
Spesialis Umum Bidan
1 2 3 4 5 6 7 8
 Rp Rp -
1  Pemeriksaan  Rp -  Rp 70.000  Rp 30.000 Rp 110.000
10.000

3. POLIKLINIK GIGI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesiais Umum
 ~ 23 ~

1 2 3 4 5 6 7 8
A. TINDAKAN DASAR
Restorasi Glass Ionomer ; Fissure Rp Rp Rp
1 Rp5.000  
sealant 119.000   51.000 175.000
Rp Rp Rp
2 Tumpatan Sementara; Pulp Capping Rp5.000  
70.000   30.000 105.000
Rp Rp Rp
3 Scalling Per Kwadran Rp5.000  
56.000   24.000 85.000
Pencabutan Gigi Sulung dengan Rp Rp Rp
4 Rp5.000  
Topikal Anastesi/CE 56.000   24.000 85.000
Pencabutan Gigi Sulung dengan Rp Rp Rp
5 Rp5.000  
infiltrasi anastesi 105.000   45.000 155.000
Rp Rp Rp
6 Pencabutan Gigi Permanen Anterior Rp5.000  
140.000   60.000 205.000
Pencabutan Gigi Permanen Anterior Rp Rp Rp
7 Rp5.000  
dengan Komplikasi 161.000   69.000 235.000
Rp Rp Rp
8 Pencabutan Gigi Permanen Posterior Rp5.000  
161.000   69.000 235.000
Pencabutan Gigi Permanen Posterior Rp Rp Rp
9 Rp5.000  
dengan Komplikasi 210.000   90.000 305.000
Rp Rp Rp
10 Pencabutan Sisa Akar dengan bedah Rp5.000  
140.000   60.000 205.000
Pencabutan Gigi M3 dengan Rp Rp
11 Rp5.000  
komplikasi/penyulit 315.000   Rp 135.000 455.000
Perawatan Saluran Akar
Rp Rp Rp
12 (Devitalisasi,Open Bor, Rp5.000  
98.000 42.000 145.000
Cavityentrance)  
Perawatan Paska Operasi (Up Rp Rp Rp
13 Rp5.000  
Hecting) 52.500   22.500 80.000
Rp Rp
14 Pengobatan Dry Socket Rp5.000   Rp 55.000
105.000   45.000
15 Kuretase Periodontal Per Gigi Rp5.000   Rp   Rp Rp
 ~ 24 ~

105.000 45.000 155.000

Pembatalan pencabutan gigisetelah Rp Rp
16 Rp5.000  
dianastesi 24.000     29.000
B. Tindakan Konservasi dan Endodontik
Perawatan Saluran Akar (Devitalisasi,Open Rp Rp
Rp5.000
1 Bor, Cavity entrance)   98,000   Rp 42,000 145,000
Perawatan Saluran Akar (Preparasi, Rp Rp
Rp5.000
2 Pengisian)   105,000   Rp 45,000 155,000
Rp Rp
Rp5.000
3 Perawatan Saluran Akar dengan Apikoektomi   175,000   Rp 75,000 255,000
Rp Rp
Rp5.000
4 Apikoektomi   210,000   Rp 90,000 305,000
Rp Rp
Rp5.000
5 Tumpatan Glass lonomer   119,000   Rp 51,000 175,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
6 Tumpatan Komposit   175,000   75,000 260,000
Rp
Rp5.000
7 Restorasi Gigi Inlay, Komposit kelas II & IV   245,000   Rp 105,000 Rp 360,000
Rp Rp
Rp5.000
8 Restorasi Gigi lainnya al.Onlay Veneer   280,000   120,000 Rp 405,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
9 Mahkota Jaket Akrilik   700,000   300,000 1,005,000
C. Tindakan Bedah Mulut 
Rp Rp
Rp5.000
1 Odontektomy kelas I   700,000   300,000 Rp 705,000

Rp5.000 Rp1,750,00 Rp Rp
2 Odontektomy kelas II   0   750,000 1,755,000

Rp5.000 Rp3,500,00 Rp Rp
3 Odontektomy kelas III   0   1,500,000 3,505,000
4 Operasi gingiva lainnya (operkulektomi, Rp5.000   Rp   Rp Rp
 ~ 25 ~

frenektomi) 280,000 120,000 285,000

Rp Rp Rp
Rp5.000
5 Insisi Gingiva atau Tulang alveolar   140,000   60,000 145,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
6 Alveolectomy /Alveoloplasty   192,500   82,500 197,500
Eksisi lesi/jaringan gingiva Rp Rp Rp
Rp5.000
7 (ranula,mucocele,dll)   280,000   120,000 85,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
8 Gingivektomi,gingivoplasti   245,000   105,000 250,000
Deepening Sulcus, perawatan dry socket, Rp Rp Rp
Rp5.000
9 Curretage   175,000   75,000 180,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
10 Hecting gingiva   105,000   45,000 110,000
Rp Rp
Rp5.000
11 Up Hecting   52,500   22,500 Rp 57,500
Tindakan Diagnostik lainnya ( Oklusal Rp Rp Rp
Rp5.000
12 grinding)   175,000   75,000 180,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
13 Eksisi lesi odontogenik   91,000   39,000 96,000
Rp Rp Rp
Rp5.000
14 Operasi gigi lainnya   315,000   135,000 320,000

4. Poliklinik THT

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

No. Jenis Pelayanan Akomod Dokter Dokter
BHP Perawat  
asi Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
A. Tindakan Kecil            
 Rp. Rp Rp
1 Kaustik hidung epistaksis  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 85.000
2 Tes fungsi penghidu Rp.  Rp Rp  Rp Rp  Rp 80.000
 ~ 26 ~

5.000 56.000 24.000

Rp. Rp Rp
3 Irigasi sinus  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
4 Kaustik faring  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
5 Tes fungsi n.VII  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
6 Canalith repositional therapy  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
7 Vestibular rehabilitation therapy  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
8 Tes garpu tala/ penala  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
9 Tes berbisik  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
10 Tes vestibular klinis  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
11 Pasang/ lepas NGT  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
12 Pasang tampon telinga  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
13 Ekstraksi/irigasi serumen  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
14 Irigasi hidung  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
Rp. Rp Rp
15 Cuci luka (operasi hidung/telinga)  Rp  Rp
5.000 56.000 24.000  Rp 80.000
B. tindakan Sedang  
Rp. 5.000  Rp
1 Ekstraksi benda asing mulut Rp45.000
   Rp105.000   155.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
2 Ekstraksi benda asing hidung
    150.000
3 Ekstraksi benda asing telinga Rp. 5.000   Rp105.000   Rp45.000  Rp
 ~ 27 ~

150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
4 Ekstraksi benda asing tonsil faring
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
5 Tindik telinga
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
6 Insisi pseudokista/ hematoma aurikula
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
7 Biopsi telinga luar
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
8 Insisi abses preaurikuler
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
9 Ekstraksi granulasi telinga
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
10 Jahit luka telinga luar
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
11 Insisi abses retroaurikuler
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
12 Biopsi hidung
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
13 Ekstraksi massa/polip intranasal
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
14 Jahit luka hidung
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
15 Biopsi lidah
    150.000
Rp. 5.000 Rp105.000 Rp45.000  Rp
16 Biopsi oral cavity
    150.000
Rp. 5.000  Rp
16 Kir THT-KL Rp
 Rp   135.000

*Akomodasi ditambah Rp.5.000 utuk setiap tindakan

 ~ 28 ~

5. Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
1 Bedah Skalpel 1 Rp 5.000   Rp315.000   Rp135.000 Rp455.000
2 Bedah Skalpel 2 Rp 5.000   Rp385.000   Rp165.000 Rp555.000
3 Bedah Listrik 1 Rp 5.000   Rp245.000   Rp105.000 Rp355.000
4 Bedah Listrik 2 Rp 5.000   Rp315.000   Rp135.000 Rp455.000
5 Bedah Listrik 3 Rp 5.000   Rp385.000   Rp165.000 Rp555.000
6 Steroid Intralesi 1 Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
7 Steroid Intralesi Rp 5.000   Rp140.000   Rp60.000 Rp205.000
8 Steroid Intralesi Rp 5.000   Rp210.000   Rp90.000 Rp305.000
9 Buka Jahitan Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
10 Ganti Verband Rp 5.000   Rp35.000   Rp15.000 Rp55.000
11 ekstraksi Komedo 1 Rp 5.000   Rp56.000   Rp24.000 Rp85.000
12 Ekstraksi Komedo 2 Rp 5.000   Rp70.000   Rp30.000 Rp105.000
13 ekstraksi Komedo 3 Rp 5.000   Rp87.500   Rp37.500 Rp130.000
14 subsicion 1 Rp 5.000   Rp140.000   Rp60.000 Rp205.000
15 subsicion 2 Rp 5.000   Rp175.000   Rp75.000 Rp255.000
16 subsicion 3 Rp 5.000   Rp210.000   Rp90.000 Rp305.000
17 Enukleasi moluscum 1 Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
 ~ 29 ~

18 Enukleasi moluscum 2 Rp 5.000   Rp175.000   Rp75.000 Rp255.000

19 Uji tusuk standar Rp 5.000   Rp70.000   Rp30.000 Rp105.000
20 Uji tusuk obat Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
21 uji tempel standar Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
22 uji tempel obat Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
23 uji provokasi obat Rp 5.000   Rp140.000   Rp60.000 Rp205.000
24 uji serum autolog Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
25 peeling wajah AHA 1 Rp 5.000   Rp70.000   Rp30.000 Rp105.000
26 peeling wajah AHA 2 Rp 5.000   Rp140.000   Rp60.000 Rp205.000
27 peeling wajah TCA/ JESSNER 1 Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
28 peeling wajah TCA/ JESSNER 2 Rp 5.000   Rp140.000   Rp60.000 Rp205.000
29 Woods lamp Rp 5.000   Rp35.000   Rp15.000 Rp55.000
pengambilan spesimen kerokan
30 Rp 5.000 Rp35.000 Rp15.000 Rp55.000
kulit    
pemeriksaan spesimen pus
31 Rp 5.000 Rp49.000 Rp21.000 Rp75.000
untuk gram /KOH    
pemeriksaan spesimen pus
32 Rp 5.000 Rp70.000 Rp30.000 Rp105.000
untuk kultur    
33 insisi abses Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
bedah kimia TCA 80
34 Rp 5.000 Rp105.000 Rp45.000 Rp155.000
%/podofilin 25% 1    
bedah kimia TCA 80
35 Rp 5.000 Rp175.000 Rp75.000 Rp255.000
%/podofilin 25% 2    
36 pengambilan spesimen duh pria Rp 5.000   Rp49.000   Rp21.000 Rp75.000
pengambilan spesimen duh
37 Rp 5.000 Rp49.000 Rp21.000 Rp75.000
wanita tanpa spekulum    
pengambilan spesimen duh
38 Rp 5.000 Rp70.000 Rp30.000 Rp105.000
wanita dengan spekulum    
39 pemeriksaan pH vagina Rp 5.000   Rp35.000   Rp15.000 Rp55.000
40 tes amin Rp 5.000   Rp35.000   Rp15.000 Rp55.000
 ~ 30 ~

41 tes asam asetat Rp 5.000   Rp35.000   Rp15.000 Rp55.000

42 biopsi 1 Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
43 biopsi 2 Rp 5.000   Rp175.000   Rp75.000 Rp255.000
44 perawatan ulkus 1 Rp 5.000   Rp70.000   Rp30.000 Rp105.000
45 perawatan ulkus 2 Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000
46 debridement Rp 5.000   Rp84.000   Rp36.000 Rp125.000
47 Prefention Of Disability (POD) Rp 5.000   Rp105.000   Rp45.000 Rp155.000

6. PATOLOGI ANATOMI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Perawat/ Total Tarif 
Akomodasi BHP
spesialis umum Bidan
1 2 3 4 5 6 7 8
Histologi Jaringan biopsi (< 3 cm, ± 5
Rp 210,000   Rp 90,000
1 cc) Rp 5,000   Rp 305,000
2 Histologi Jaringan operasi (> 3 cm) Rp 5,000   Rp 315,000   Rp 135,000 Rp 455,000
Histologi Jaringan khusus
( histerektomi radikal, mastektomi Rp 385,000   Rp 165,000
3 radikal, colectomi, batas sayatan ) Rp 5,000   Rp 555,000
4 FNAB superfisial Rp 5,000   Rp 350,000   Rp 150,000 Rp 505,000
5 FNAB deep/guiding Rp 5,000   Rp 525,000   Rp 225,000 Rp 755,000
6 Papanicolau smear Rp 5,000   Rp 105,000   Rp 45,000 Rp 155,000
7 Papanicolau smear dengan tindakan Rp 5,000   Rp 210,000   Rp 90,000 Rp 305,000
8 Sitologi cairan Rp 5,000   Rp 210,000   Rp 90,000 Rp 305,000
9 Cell Block Rp 5,000   Rp 210,000   Rp 90,000 Rp 305,000
10 Potong Beku / Vries Coup (VC) Rp 5,000   Rp 1,050,000   Rp 450,000 Rp 1,505,000
 ~ 31 ~

7. OKUPASI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum

1 2 3 4 5 7 8 9
Rp Rp
1 Konsultasi Rp 5,000     Rp 155,000
105,000 45,000
2 Medical Check UP (MCU)            
a.       Pemeriksaan Fisik Rp Rp
Rp 5,000     Rp 155,000
secara umum 105,000 45,000

b.      Pemeriksaan Rp
Rp 5,000   Rp 35,000   Rp 55,000
Neuromuskuloskeletal khusus 15,000

c.       Interpretasi Spirometri Rp

Rp 5,000   Rp 56,000   Rp 85,000
Okupasi 24,000
 
d.      Interpretasi Audiometri Rp
Rp 5,000   Rp 56,000   Rp 85,000
Okupasi 24,000
e.      Interpretasi ILO Rp
Rp 5,000   Rp 56,000   Rp 85,000
Radiograph 24,000

f.        Review hasil MCU per Rp

Rp 5,000   Rp 56,000   Rp 85,000
individu 24,000
 ~ 32 ~

g.       Review hasil MCU

Rp Rp
secara komunitas/perusahaan Rp 5,000     Rp 505,000
350,000 150,000
( ≤ 100 Pekerja )

h.      Analisis hasil MCU

Rp Rp
komunitas secara statistik ( > Rp 5,000     Rp 1,205,000
840,000 360,000
100 Pekerja)

i.         Presentasi hasil MCU Rp Rp

Rp 5,000     Rp 1,205,000
(termasuk edukasi materi lain) 840,000 360,000

3 Aspek Medikolegal            
a.       Diagnosis Penyakit Rp Rp
  Rp 5,000     Rp 255,000
Akibat Kerja 175,000 75,000
Rp Rp
  b. Penilaian Kelaikan kerja Rp 5,000     Rp 255,000
175,000 75,000
c.       Program Kembali
Rp Rp
  bekerja (return to work program) Rp 5,000     Rp 1,005,000
700,000 300,000
per kasus
d.      Perhitungan status Rp Rp
  Rp 5,000     Rp 255,000
kecacatan 175,000 75,000
Penilaian Risiko di tempat kerja Rp Rp
4 Rp 5,000 Rp 1,005,000
per kegiatan   700,000   300,000
Penyuntikan vaksin dan edukasi Rp
5 Rp 5,000 Rp 70,000 Rp 105,000
kepada pekerja     30,000
Edukasi kesehatan (health talk)
Rp Rp
6 di tempat kerja dalam bentuk Rp 5,000 Rp 1,205,000
840,000 360,000
presentasi    
 ~ 33 ~

8. POLI AKUPUNTUR

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
Rp Rp
1 Akupuntur 5000     Rp 50,000
35,000 15,000
Rp Rp
2 Maksibusi 5000     Rp 40,000
28,000 12,000
Rp Rp
3 Akupuntur dengan Maksibusi 5000     Rp 75,000
52,500 22,500
Rp Rp
4 Paket radang - 4 sesi 5000 Rp 160,000
  112,000   48,000
Paket radang dengan maksibusi Rp Rp
5 5000 Rp 240,000
  168,000   72,000
Rp Rp
6 Paket Nyeri - 6 Sesi 5000 Rp 210,000
  147,000   63,000
Rp Rp
7 Paket Nyeri dengan maksibusi 5000 Rp 330,000
  231,000   99,000
Rp Rp 9. P
8 Paket Stimulasi - 8 sesi 5000 Rp 240,000 OLI
  168,000   72,000
Paket Stimulasi dengan Rp Rp
9 5000 Rp 400,000
maksibusi   280,000   120,000
SYARAF

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

 ~ 34 ~

Dokter Dokter
Akomodasi BHP Perawat  
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
Electro Encephalo Graphy Rp Rp
1 Rp 5,000     Rp 65,100
(EEG) Rutin 151,900 222.000
Electro Encephalo Graphy Rp Rp
2 Rp 5,000     Rp 65,100
(EEG) Sleep Derivasi 151,900 222.000
Electro Encephalo Graphy Rp Rp
3 Rp 5,000     Rp 65,100
(EEG) Sleep Induksi 151,900 222.000
Rp Rp
5 Pemeriksaan ENMG Rp 5,000 Rp 135.000
  315.000   455.000
ENMG elementari singel Rp Rp
6 Rp 5,000 Rp 135.000
Fiber dengan jarum   315.000   455.000
ENMG elementari singel Rp Rp
7 Rp 5,000 Rp 135.000
Fiber tanpa jarum   315.000   455.000
Trans cranial magnetik Rp Rp
8 Rp 5,000 Rp 135.000
stimution   315.000   455.000
Rp Rp
9 Visual Evoked Potential Rp 5,000 Rp 135.000
  315.000   455.000
Brain Steem Auditori Evoked Rp Rp
10 Rp 5,000 Rp 135.000
Potential   315.000   455.000
Rp Rp
11 Rapetitive Nerve stimulation Rp 5,000 Rp 135.000
  315.000   455.000
Rp Rp
13 Lumbal Punctie Rp 5,000 Rp 46.500
  108.500   160.000
Rp Rp
14 Funduskopi Rp 5,000 Rp 45.000
  105.000   155.000
Rp Rp
15 Test Memory Rp 5,000 Rp 75.000
  175.000   255.000
Rp Rp
16 Injeksi Intra Muskuler (IM) Rp 5,000 Rp 24.000
  56.000   85.000
Rp Rp
17 Injeksi Intra Artikuler Rp 5,000 Rp 60.000
  140.000   205.000
 ~ 35 ~

Rp Rp
18 Fungsi luhur diagnostik Rp 5,000 Rp 45.000
  105.000   155.000
Injeksi Intra Muskuker Rp Rp
19 Rp 5,000 Rp 105.000
Guiding USG   245.000   355.000
Carpal Tunnel Syndrome Rp Rp
20 Rp 5,000 Rp 60.000
Manual   140.000   205.000
Carpal Tunnel Syndrome Rp Rp
21 Rp 5,000 Rp 105.000
USG   245.000   355.000
De Quervain Syndrome Rp Rp
22 Rp 5,000 Rp 60.000
Manual   140.000   205.000
Rp Rp
23 De Quervain Syndrome USG Rp 5,000 Rp 105.000
  245.000   355.000
Rp Rp
24 Tennis Elbow Manual Rp 5,000 Rp 60.000
  140.000   205.000
Rp Rp
25 Teres Mayor Manual Rp 5,000 Rp 60.000
  140.000   205.000
Rp Rp
26 Triger Finger Manual Rp 5,000 Rp 60.000
  140.000   205.000
Tarsal Tunnel Syndrome Rp Rp
27 Rp 5,000 Rp 60.000
Manual   140.000   205.000
Rp Rp
28 Tarsal Tunnel Syndrome USG Rp 5,000 Rp 105.000
  245.000   355.000

10. POLI KEBIDANAN

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

 ~ 36 ~

Dokter Dokter
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
Rp
1 USG Obstetri [abdomen] Rp 5,000   Rp 70,000   Rp 105,000
30,000
Rp
2 USG Ginekologi [abdomen] Rp 5,000   Rp 105,000   Rp 155,000
45,000
Rp
3 USG Transvaginal [obstreri dan ginekologi] Rp 5,000   Rp 105,000   Rp 155,000
45,000
Rp
4 Pemeriksaan Ginekologi / pemeriksaan dalam Rp 5,000 Rp 45,000
  Rp 28,000   12,000
Rp
5 Lepas jahitan operasi Rp 5,000 Rp 45,000
  Rp 28,000   12,000
Rp
6 Perawatan luka post operasi Rp 5,000 Rp 95,000
  Rp 63,000   27,000
Rp
7 Insersi IUD [Pemasangan AKDR] Rp 5,000 Rp 65,000
  Rp 42,000   18,000
Rp
8 Ekstraksi IUD [Lepas AKDR] Rp 5,000 Rp 65,000
  Rp 42,000   18,000
Rp
9 Pemasangan Implant Rp 5,000 Rp 65,000
  Rp 42,000   18,000
Rp
10 Lepas Implant Rp 5,000 Rp 80,000
  Rp 52,500   22,500
Rp
11 Insisi abses Bartholine Dengan Anestesi Lokal Rp 5,000 Rp 105,000
  Rp 70,000   30,000
Rp
12 Eksterpasi Polip Serviks tanpa anastesi Rp 5,000 Rp 105,000
  Rp 70,000   30,000
Rp
13 Pemeriksaan IVA Rp 5,000 Rp 30,000
  Rp 17,500   7,500
Rp
14 Pemeriksaan Papsmear Rp 5,000 Rp 105,000
  Rp 70,000   30,000
Rp
15 Pemasangan Pesarium Rp 5,000 Rp 105,000
  Rp 70,000   30,000
 ~ 37 ~

Rp
16 Pengambilan Vaginal Swap Rp 5,000 Rp 20,000
  Rp 10,000   5,000
Rp
17 Pasang/ lepas Tampon Vagina Rp 5,000 Rp 45,000
  Rp 28,000   12,000
Rp
18 Pasang/Lepas kateter urine Rp 5,000 Rp 30,000
  Rp 17,500   7,500
Rp
19 Pemeriksaan Selaput Dara (Hymen) Rp 5,000 Rp 140,500
  Rp 94,000   41,500
Rp
20 Biopsi Serviks/Jaringan Lain Rp 5,000 Rp 105,000
  Rp 70,000   30,000
Rp
21 Hidrotubasi Rp 5,000 Rp 155,000
  Rp 105,000   45,000
Tutul porsio/vagina/perineum (dengan TCA, Podofilin, Rp
22 Rp 5,000 Rp 45,000
dll)   Rp 28,000   12,000
Rp
23 Vaginal toilet Rp 5,000 Rp 45,000
  Rp 28,000   12,000
Rp
24 Tindik Bayi Rp 5,000 Rp 45,000
  Rp 28,000   12,000

*sesuaikan dengan tariff tindakan di ruang lain

11. POLI ANAK

JASA SARANA JASA PELAYANAN

NO NAMA TINDAKAN TOTAL TARIF
AKOMODASI BHP Dokter Spesialis DOKTER PERAWAT
1 2 3 4   5 6 7
A TINDAKAN DASAR            
1 PEMASANGAN NGT Rp 5,000   Rp 80,500   Rp 34,500 Rp 120,000
2 LEPAS NGT Rp 5,000   Rp 56,000   Rp 24,000 Rp 85,000
3 PEMANTAUAN TUMBANG Rp 5,000   Rp 49,000   Rp 21,000 Rp 75,000
 ~ 38 ~

4 MANTOUX TEST Rp 5,000   Rp 154,000   Rp 66,000 Rp 225,000

12. POLI BEDAH

JASA SARANA JASA PELAYANAN

NO NAMA TINDAKAN DOKTER Dokter TOTAL TARIF
AKOMODASI BHP PERAWAT
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 6 7 8
             
A TINDAKAN DASAR          
1 PERAWATAN LUKA          
  RINGAN ( 1 – 3 cm) Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 15,000 Rp 55,000
  SEDANG ( 4 - 10 cm ) Rp 5,000 Rp 45,000 Rp 25,000 Rp 75,000
  BESAR ( > 10 cm) Rp 5,000 Rp 55,000 Rp 35,000 Rp 95,000
2 LEPAS NGT Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
3 PASANG NGT Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
4 LEPAS DRAIN Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
5 NEKROTOMI Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
6 PASANG DC Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
7 LEPAS DC Rp 5,000 Rp 56,000 Rp 24,000 Rp 85,000
8 AFF HEACTING 1-3 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 15,000 Rp 55,000
  AFF HEACTING 4-10 Rp 5,000 Rp 45,000 Rp 25,000 Rp 75,000
  AFF HEACTING > 10 Rp 5,000 Rp 55,000 Rp 35,000 Rp 95,000
9 HEACTING Rp 5,000 Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 105,000
*di cek ulang pasal tarifnya

13. POLI PENYAKIT DALAM

 ~ 39 ~

JASA SARANA JASA PELAYANAN

NO NAMA TINDAKAN TOTAL TARIF
DOKTER
AKOMODASI BHP Dokter Umum PERAWAT
Spesialis
1 2 3 4 5 7 8

A TINDAKAN DASAR

1 PEMERIKSAAN EKG Rp 5,000 Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 105,000

 ~ 40 ~

14. POLI PARU

NO JASA SARANA JASA PELAYANAN

NAMA TINDAKAN DOKTER DOKTER TOTAL
AKOMODASI BHP PERAWAT
SPESIALIS UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8
Rp Rp Rp
1
SPIROMETRI Rp 5,000 266,000 114,000 385,000
Rp Rp
2
TERAPI INHALASI Rp 5,000 224,000 Rp 96,000 325,000

15. POLI MATA

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum
A Pemeriksaan Diagnostik I          
1 Refraksi  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 135,000
2 Tonometri  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 130,000
3 Lensometer  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 130,000
4 Automated Refracto keratometer  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 130,000
5 Slit Lamp  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 130,000
6 Buta warna  Rp 5.000   Rp 100,000 Rp 30,000 Rp 130,000
B Pemeriksaan Diagnostik II          
1 Funduscopy  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 185,000
2 Periksaan Strabismus  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
 ~ 41 ~

3 Gonioscopy  Rp 5.000   Rp 175,000 Rp 30,000 Rp 205,000

Scraping cornea / pengambilan utk sediaan
4 apus  Rp 5.000   Rp 175,000 Rp 30,000 Rp 205,000
5 U.S.G.  Rp 5.000   Rp 175,000 Rp 30,000 Rp 205,000
6 Biometri  Rp 5.000   Rp 175,000 Rp 30,000 Rp 205,000
7 Foto Fundus  Rp 5.000        
C Tindakan Non Bedah          
1 Anel Test  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
2 Epilasi Bulu Mata  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
Extraksi corpus alienum cornea /
3 conjungtiva  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
4 Spoeling/ irigasi Bola Mata  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
5 FDT  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
6 Irigasi Trauma Kimia  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
D Tindakan Bedah Minor          
1 Angkat Jahitan palpebra  Rp 5.000   Rp 150,000 Rp 30,000 Rp 180,000
2 Lithiasis  Rp 5.000   Rp 200,000 Rp 30,000 Rp 230,000
3 Angkat Jahitan cornea  Rp 5.000   Rp 200,000 Rp 30,000 Rp 230,000
4 Jahitan luka kecil pada palpebra  Rp 5.000   Rp 200,000 Rp 30,000 Rp 230,000
Corpus alineum dengan operating
5 microscope     Rp 450,000 Rp 30,000 Rp 480,000
6 Kantotomi     Rp 450,000 Rp 30,000 Rp 480,000
7 Tarsorapi     Rp 450,000 Rp 30,000 Rp 480,000
8 Eksisi Chalazion/Hordeolum     Rp 450,000 Rp 30,000 Rp 480,000
 ~ 42 ~

16. POLI MAHONI

JASA   JASA
SARANA PELAYANAN
NO NAMA TINDAKAN   TOTAL TARIF

    AKOMODASI BHP DOKTER UMUM PERAWAT  

A
TINDAKAN SEDERHANA          
1
Pemeriksaan 5,000 15,000 60,000 20,000 100,000

             
 ~ 43 ~

II. Tarif Pelayanan Rawat Inap

Berlaku untuk ruang perawatan (Unyie, Selagai, Nunyai, Subing, Nyerupa, Pubian, Beliyuk, Nuban)
a. Tarif Paket

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Jenis Pelayanan Total Tarif 
Dokter Perawat/
No. Akomodasi BHP Dokter Spesialis Umum Bidan
1 2 3 4 5 7 8 9
 
1 Paket Pemeriksaan (Dr. Spesialis On
site)     Rp 75.000   Rp 75.000
 
2 Paket Pemeriksaan (Dr. Spesialis Via
Phone/Konsul)     Rp 75.000   Rp 75.000
3 Paket Pemeriksaan (Dr. Umum)       Rp 40.000   Rp 40.000
 
4  Paket Perawatan Ringan (Minimal
Care )       Rp 150.000 Rp 150.000
 
5  Paket Perawatan Sedang (Parsial
Care )       Rp 250.000 Rp 250.000
 
6
 Paket Perawatan Berat (Total Care )       Rp 315.000 Rp 315.000

Keterangan :
1. Paket Pelayanan Perawatan Terdiri dari 3 Jenis Paket Yaitu :
- Paket Perawatan Ringan (Pasien Dengan 1-5 tindakan pelayanan)
- Paket Perawatan Sedang (Pasien Dengan dengan 5-10 tindakan pelayanan)
- Paket Perawatan Berat (Pasien Dengan dengan ≥ 10 tindakan pelayanan)

2. Tindakan-tindakan yang termasuk dalam paket perawatan adalah:

Semua tindakan dan/ asuhan yang rutin/biasa dilakukan oleh perawat/bidan, serta tidak melibatkan Dokter Spesialis secara langsung dalam
pelaksanaanya. Paket pelayanan ini berlaku sama untuk semua ruang perawatan yang setara yaitu: Ruang Unyie, Ruang Selagai, Ruang Nunyai, Ruang
Subing, Ruang Nyerupa, Ruang Pubian, Ruang Beliyuk, Ruang Nuban.
 ~ 44 ~

3. Tindakan-tindakan yang tidak termasuk dalam paket perawatan adalah:

Semua tindakan yang dalam pelaksanaanya melibatkan Dokter Spesialis secara langsung. Tarif tindakan tersebut diberlakukan sama untuk semua
ruangan.

b. Tarif Non Paket

Jasa Sarana Jasa Pelayanan
No
Jenis Pelayanan Dokter Perawat/ Total Tarif 
. Akomodasi BHP Dokter Spesialis
Umum Bidan
3 Pemasangan WSD/ mini WSD     Rp. 1.050.000 Rp. 225.000 Rp. 225.000 Rp. 1.500.000
4 Perawatan WSD     Rp. 87.500 Rp. 18.750 Rp. 18.750 Rp. 125.000
5 Melepas Selang Pigtail WSD     Rp. 105.000 Rp. 22.500 Rp. 22.500 Rp. 150.000
6 Irigasi Pleura     Rp. 700.00 Rp. 150.000 Rp. 150.000 Rp. 1.000.000
7 Pleurodesis     Rp. 700.00 Rp. 150.000 Rp. 150.000 Rp. 1.000.000
8 Trans Thoracal Needle Aspiration / TTNA    
a. Dengan USG     Rp. 262.500 Rp. 56.250 Rp. 56.250 Rp. 375.000
b. Dengan CT Scan     Rp. 367. 500 Rp. 78.750 Rp. 78.750 Rp. 525.000
9 Terapi Inhalasi     Rp. 210.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 300.000
10 Test Bronkodilator     Rp.350.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 500.000
11 Biopsi Pleura     Rp. 560.000 Rp. 120.000 Rp. 120.000 Rp. 800.000
12 Bronkoskopi     Rp. 1.750.000 Rp. 375.000 Rp. 375.000 Rp. 2.500.000
13 Torakoskopi     Rp. 1.750.000 Rp. 375.000 Rp . 375.000 Rp. 2.500.000
14 Biopsi KGB     Rp. 525.000 Rp . 112.500 Rp. 112.500 Rp. 750.000
15 FNAB Paru     Rp. 1.050.000 Rp. 225.000 Rp. 225.000 Rp. 1.500.000
16 RJP     Rp 180,000 Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 300,000
KECIL I
Rp
1 SPULING KATETER     Rp 31.500   Rp13.500
45.000
Rp
2 EKSTRIPASI KUKU     Rp 31.500   Rp13.500
45.000
3 PASANG RANSEL PERBAN     Rp 31.500   Rp13.500 Rp 45.000
 ~ 45 ~

KECIL II
1 BLASS FUNGSI     Rp 56.000   Rp 24.000 Rp 80.000
2 AMPUTASI JARI AN     Rp 56.000   Rp 24.000 Rp 80.000
3 KUMBAH LAMBUNG     Rp 56.000   Rp 24.000 Rp 80.000
4 PASANG GIPS KECIL     Rp 56.000   Rp 24.000 Rp 80.000
SEDANG
1 PLEURA FUNGSI     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
2 FUNGSI ACITES     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
3 DEBRIDEMEN LUKA TANPA ANASTESI     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
4 BUGINASI ANAL     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
5 RJP     Rp 180,000 Rp 30,000 Rp 75,000 Rp 250,000
6 PERAWATAN TRAKSI     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
7 PASANG GIPS BESAR     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
8 ARM SLING / VELPEAU BANDAGE     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
9 SPLINT     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
10 INSIS / EKSIS KECIL < 5 CM     Rp 175,000   Rp 75,000 Rp 250,000
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
No
Jenis Pelayanan Dokter Perawat/ Total Tarif 
. Akomodasi BHP Dokter Spesialis
Umum Bidan
1 USG Obstetri [abdomen]     Rp 70.000   Rp 30.000 Rp 100.000
2 USG Ginekologi [abdomen]     Rp 105.000   Rp 45.000 Rp 150.000
USG Transvaginal [obstreri dan
  Rp 105.000 Rp 45.000
3 ginekologi]     Rp 150.000
Perawatan luka post operasi
  Rp 63.000 Rp 27.000
4 terinfeksi     Rp 90.000
5 Insersi IUD [pemasangan AKDR]     Rp 63.000   Rp 27.000 Rp 90.000
6 Ekstraksi IUD [pelepasan AKDR]     Rp 42.000   Rp 18.000 Rp 60.000
7 Pemasangan Implant     Rp 42.000   Rp 18.000 Rp 60.000
8
Lepas Implant   Rp 52.500 Rp 22.500 Rp 75.000
   
Insisi abses Bartholine Dengan
  Rp 70.000 Rp 30.000
9 Anestesi Lokal     Rp 100.000
 ~ 46 ~

Eksterpasi Polip Serviks tanpa

  Rp 70.000 Rp 30.000
10 anastesi     Rp 100.000
11 Pemeriksaan IVA     Rp 17.500   Rp 7.500 Rp 25.000
12 Pemeriksaan Papsmear     Rp 70.000   Rp 30.000 Rp 100.000
13 Pemasangan Pesarium     Rp 70.000   Rp 30.000 Rp 100.000
14 Pengambilan Vaginal Swab     Rp 10.500   Rp 4.500 Rp 15.000
15 Pasang/lepas Tampon Vagina     Rp 28.000   Rp 12.000 Rp 40.000
16 Pasang/Lepas kateter urine     Rp 17.500   Rp 7.500 Rp 25.000
17 Pemeriksa Selaput Dara     Rp 94.850   Rp 40.650 Rp 135.500
18 Biopsi Serviks/Jaringan Lain     Rp 70.000   Rp 30.000 Rp 100.000
19 Hidrotubasi     Rp 105.000   Rp 45.000 Rp 150.000
Tutul porsio/vagina/perineum
  Rp 28.000 Rp 12.000
20 (dengan TCA, Podofilin, dll)     Rp 40.000
21 Vaginal toilet     Rp 28.000   Rp 12.000 Rp 40.000
Induksi Persalinan dengan Rp
  Rp 28.000 Rp 12.000
22 misoprostol/oksitosin     40.000
Induksi Persalinan dengan balon Rp
  Rp 42.000 Rp 18.000
23 kateter     60.000
Rp
Partus pervaginam tanpa penyulit   Rp 420.000 Rp 180.000
24     600.000
Rp
Partus pervaginam dengan penyulit   Rp 525.000 Rp 225.000
25     750.000
Perineorafi rupture Perineum grade
Rp
1 dan 2 (persalinan spontan diluar   Rp 140.000 Rp
60.000
26 RS)     200.000
Perineorafi rupture Perineum grade Rp Rp
  Rp 245.000
27 3 dan 4 dengan anestesi lokal     105.000 350.000
Rp Rp
Manual Placenta tanpa anastesi   Rp 245.000
28     105.000 350.000
Rp Rp
Aspirasi vakum manual   Rp 350.000
29     150.000 500.000
Rp Rp
Digital Abortus   Rp 175.000
30     75.000 250.000
31 Kompresi Bimanual Uterus     Rp 63.000   Rp Rp
 ~ 47 ~

27.000 90.000
Penjahitan Serviks/Forniks/Vagina Rp Rp
  Rp 210.000
32 dengan anestesi lokal     90.000 300.000
Rp Rp
Insersi IUD [Pemasangan AKDR]   Rp 42.000
33     18.000 60.000
Breast Care [ Perawatan payudara Rp Rp
  Rp 28.000
34 ibu menyusui]     12.000 40.000
Rp Rp
Cryosurgery   Rp 157.500
35     67.500 225.000
Rp Rp
Eksplorasi pendarahan post partum   Rp 70.000
36     30.000 100.000
Rp Rp
Lepas selang draine operasi   Rp 28.000
37     12.000 40.000
Rp Rp Rp Rp
EKG
1     45,000 7,500 22,500 75,000
Rp Rp Rp Rp
RJP
2     180,000 30,000 90,000 300,000
Rp Rp Rp Rp
Fungsi Acites
3     60,000 10,000 30,000 100,000
Rp Rp Rp Rp
Resusitasi Insulin
4     126,000 14,000 60,000 200,000
Rp Rp Rp Rp
1 Pasang Infus Bayi     37,800 4,200 18,000 60,000
Rp Rp Rp Rp
Pasang Kateter Bayi
2     37,800 4,200 18,000 60,000
Rp Rp Rp Rp
Resusitasi Neonatus
3     157,500 17,500 75,000 250,000
Rp Rp Rp Rp
RJP
4     180,000 30,000 90,000 300,000
Rp Rp Rp Rp
Pemasangan CPAP
5     63,000 7,000 30,000 100,000
Rp Rp Rp Rp
Pemasangan UVC
6     217,350 24,150 103,500 345,000

1. AKOMODASI RUANG ICU

 ~ 48 ~

No. Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan Total Tarif 

1 2 3 4 5
1 Jasa Dokter Spesialis   Rp 120.000 Rp 120.000
2 Jasa Dokter Umum   Rp 50.000 Rp 50.000
Jasa Perawat/Bidan (Paket
3   Rp 480.000 Rp 480.000
Perawatan ICU)
Jumlah Rp 650.000

*Paket perawatan icu meliputi: monitoring ttv perjam, personal hygine, monitoring alat-alat yang teasang perjam (infus
pump, syring pump, suction, dll), balace cairan perhari.

A. TARIF TINDAKAN KHUSUS DI RUANG ICU

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Total Tarif 
Akomodasi BHP Dokter umum Perawat/ Bidan
spesialis
1 2 3 4 5 6 7 8
Rp Rp Rp Rp
1 SPOOLING CATETER
    31.500 13.500 45.000 55.000
Rp Rp Rp Rp
2 VENA SECTIE
    60.000 10.000 30.000 100.000
Rp Rp Rp Rp
3 BLASS PUNGSI
    60.000 10.000 30.000 100.000
Rp Rp Rp Rp
4 LUMBAL PUNGSI
    60.000 10.000 30.000 100.000
PASANG DAN
Rp Rp Rp Rp
5 PEMBACAAN EKG
45.000 7.500 22.500 75.000
KERTAS BESAR    
 ~ 49 ~

GASTRIK LAVAGE / Rp Rp Rp Rp
6
KUMBAH LAMBUNG     141.000 23.600 70.800 235.400
DC Rp Rp Rp Rp
7
SHOCK/CARDIOVERSI     180.000 30.000 90.000 300.000
INTUBASI/PEMASANGAN Rp Rp Rp Rp
8
ETT     180.000 30.000 90.000 300.000
Pemasangan alat Bantu
Rp Rp Rp Rp
9 Nafas (NIV, HFNC,
180.000 30.000 90.000 300.000
Ventilator)    
Rp Rp Rp Rp
10 PLEURA PUNGSI
    180.000 30.000 90.000 300.000
Rp Rp Rp Rp
11 RJP
    180.000 30.000 90.000 300.000
EMERGENCY
Rp Rp Rp Rp
12 DIAGNOSTIK DENGAN
186.000 31.000 93.000 310.000
USG    
Rp Rp Rp Rp
13 ECHOCARDIOGRAPY
    186.000 31.000 93.000 310.000
Rp
14 ARTERI LINE Rp Rp Rp
600.000
    360.000 60.000 180.000
Rp Rp Rp Rp
15 PEMASANGAN WSD
    720.000 120.000 360.000 1,200.000
16 PEMBERIAN SURFACTAN     Rp Rp Rp Rp
720.000 120.000 360.000 1,200.000
BRONCHIAL THOILET
Rp Rp Rp Rp
17 ( DENGAN
1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
BRONCHOSCOPY)    
BRONCHOSCOPY TANPA Rp Rp Rp Rp
18
BYOPSI     1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
19 PEMASANGAN CVC HD 12     Rp Rp Rp Rp
FRANK PEMASANGAN 1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
CVC /CVP/
 ~ 50 ~

TRANDUSER/CVC BAYI
PDP (PERCUTANEOUS
Rp Rp Rp Rp
20 DILATATORS
1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
TRACHEASTOMY )    
PEMASANGAN PACE Rp Rp Rp Rp
21
MAKER     1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
Rp Rp Rp Rp
22 CRRT (HARI 1-3)
    1,200.000 200.000 600.000 2,000.000
IABP (INTRA AORTIC Rp Rp Rp Rp
23
BALLON PUMP)     1,200.000 200.000 600.000 2,000.000

Catatan : tindakan fisioteraphi di ICU

2. AKOMODASI RUANG ISOLASI

No. Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan Total Tarif 

 ~ 51 ~

1 2 3 4 5
1 Jasa Dokter Spesialis   Rp 150.000 Rp 150.000
2 Jasa Dokter Umum   Rp 75.000 Rp 75.000
Jasa Perawat/Bidan (Paket
3   Rp 500.000 Rp 500.000
Perawatan ICU)
Jumlah Rp 725.000

A. TARIF TINDAKAN KHUSUS DI RUANG ISOLASI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Perawat/ Total Tarif 
Akomodasi BHP
spesialis umum Bidan

1 2 3 4 5 6 7 8
Pemasangan alat Bantu
Rp Rp Rp
Nafas (NIV, HFNC, Rp 693.000
77.000 330.000 1,100.000
1 Ventilator)    

Sampai Perawatan Pasien selesai. Total.100.000

Utuk Pelayanan Penunjang Tarif Pelayanan 3x dari Tarif pelayanan di unit lain.
 ~ 52 ~

III. TINDAKAN MEDIS OPERATIF

1. TINDAKAN BEDAH UMUM, ORTOPEDI, KEBIDANAN DAN KANDUNGAN, MATA, THT.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Resusitasi Penata Total Tarif 
Akomodasi BHP Kru Operasi
Oprator Anastesi (SC) Anastesi
1 2 3 4 5 6 7 8   9
Rp Rp Rp
Operasi Kecil  
1     1,000,000     500,000 1,500,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Operasi Sedang
      2,000,000 1,000,000 250,000 500,000 500,000 4,000,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Operasi Besar
      3,000,000 1,500,000 250,000 750,000 750,000 6,000,000
Rp Rp Rp Rp
Operasi Khusus Rp Rp1,000,00
4,000,000 2,000,000 1,000,000 8,000,000
      250,000 0
 ~ 53 ~

NO JENIS TINDAKAN

A. BEDAH UMUM
I. OPERASI KECIL
1. Punctie ascites
2. Stt lokal anastesi
3. Vena seksi dengan lokal anastesi

II. OPERASI SEDANG

1. Stt tumor jinak
2. Appendiktomy tanpa komplikasi
3. Debridement ringan
4. WSD
5. Cytostomy
6. Biopsi
7. CDL

III. OPERASI BESAR

1. Vesikolitiasis
2. Peritonitis
3. Open Prostatektomy
4. Debridement luas
5. Labioskizis
6. Hernia
7.
8. Isthmolobektomi
9. Appendiktomy dengan penyulit
10. Hidrokel
11. Varikokel
 ~ 54 ~

12. Tumor mamae

13. Multiple lipoma
14. Striktur uretra
15. Amputasi tulang pendek
16. Chordectomy
17. Tumor parotis

IV. OPERASI KHUSUS

1. Cholelitiasis
2. Total tiroid
3. Reseksi anastomose usus
4. Perforasi gaster
5. Tumor colon
6. Tumor intra abdomen dengan penyulit
7. Splenektomi
 ~ 55 ~

8. Nefrektomi
9. Nefrolithiasis
10. Batu ureter
11. Cimino
12. Amputasi tulang panjang
13. Hisrchprung
14. Maxillo facial
15. Miles Prosedur
16. Uretroplasti
17. Skin graft + flap
18. Palato skizis
19. Mastectomy

B. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

I. OPERASI SEDANG
1. Eksisi/ Marsupialisasi Kista Bartholin
2. Eksisi Kista Vagina, Vulva atau Perieum lainnya
3. Ekstirpasi Polip Serviks dengan Anestesi Umum
4. Ekstirpasi Myoma Geburt
5. Kuretase dengan Anestesi Umum
6. Manual Plasenta dengan Anestesi Umum
7. Perineorafi Ruptur Perineum Grade 3 - 4 dengan Anestesi
Regional Umum
8. Penjahitan Serviks/Forniks dengan Anestesi Regional/Umum
9. Drainase Pus pada Tuboovarial Abses
10. Servikal Sirklase
11. Kolporafi Anterior dan atau Posterior
12. Kolpokleisis
13. Insisi Himen Imperforata
14. Eksplorasi Hematom Vulva
15. Kauterisasi Kondiloma Akuminata
16. Tubektomi Sterilisasi
17. Repair Luka Operasi Terbuka

II. OPERASI BESAR

1. Seksio Sesarea
2. Kistektomi
3. Salpingoovorektomi
4. Sapingostomi/ Salpingektomi pada Kehamilan Ektopik
5. Laparotomi Eksplorasi/ Diagnostik
6. Miomektomi
 ~ 56 ~

7. Kompresi Uterus B-Lynch

8. Ligasi a.Uterina dan a. Hipogastrika
9. Ekstirpasi Giant Condiloma

III OPERASI KHUSUS

.
 1. Miomektomi dengan Penyulit
2. Histerektomi Vaginal
3. Histerektomi Abdominal
4. Reseksi Adenomiosis
5. Adhesiolisis pada Perlekatan Berat Genitalia Interna
6. Infeksi Panggul dengan Perlekatan
7. Repair Fistula
8. Repair Tuba/ Tubaplasti

C. MATA
I. OPERASI KECIL
1. Proobing duktus
2. Angkat jahitan kornea
3. Ekstraksi corpus alienum cornea
4. Tarsorafi

II OPERASI SEDANG
1. Aspirasi/ irigasi/ reformasi COA
2. Injeksi intravitreal
3. Iridektomi perifer
4. Paracentesis
5. Reposisi iris
6. Eksisi pterigium
7. Eksisi tumor kecil kelopak
8. Tarsotomi
9. Kantotomi
10. Biopsy tumor kelopak

III. OPERASI BESAR

1. Eksisi ptergium dengan flap konjungtiva
2. Reposisi iris dengan penyulit
3. Trabekulektomi
4. Ekstraksi IOL
5. Repair of laceration, cornea, non perforating
6. Reposisi IOL
7. Biopsi tumor orbita
8. Ekstripasi kelainan kornea
9. Ekstraksi corpus alienum segmen anterior
10. Flap conjungtiva/ amnion graft
11. Repair ruptur palpebra
12. Ektropion 1 kelopak
13. Entropion 1 kelopak
14. Eviserasi/ enukleasi
15. Sekunder IOL
16. Pediatric cataract
 17. ECC/ ICCE/ SICS
18. Repair of laceration, cornea and or sclera, perforating
19. ECCE/ SICS = IOL
20. Phaco
21. Phaco + IOL
22. Eksisi tumor adneksa
23. Ekstirpasi tumor orbita
24. Angkat jahitan kornea dengan anastesi umum
25. Ekstraksi corpus alienum cornea dengan anastesi umum

IV. OPERASI KHUSUS

1. Eviserasi/ enukleasi + implant
2. Repair rupture palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis)
3. Trabekulektomi + ekstraksi katarak + IOL
4. Blefaroplasty 2 kelopak
5. Ekstripasi tumor adneksa + rekosntruksi

D. THT
I. OPERASI SEDANG
1. Tindik telinga Dalam Narkose Umum
2. Insisi drenase liang telinga
3. Insisi pseudokista/hematoma aurikula
4. Biopsi liang telinga
5. Eksisi fistel/abses preaurikular
6. Eksisi lesi liang telinga
7. Hecting laserasi telinga luar
8. Pemasangan grommet
9. Miringotomi
10. Pelepasan grommet
11. Insisi drenase abses retroaurikular/mastoid
12. Ekstraksi benda asing telinga
13. Kontrol epistaksis dengan tampon Anterior
14. Insisi abses hidung/septum
15. Hecting laserasi hidung
16. Irigasi sinus
17. Irigasi sinus dari ostium alamiah
18. Ekstraksi benda asing hidung
19. Penggantian tampon hidung
20. Pengangkatan tampon hidung
21. Kontrol epistaksis dengan tampon posterior dan anterior
22. Kontrol epistaksis dengan kauterisasi dan Tampon
23. Eksisi lesi hidung
24. Polipektomi nasal
25. Reduksi konka dengan kauter/RDF
26. Konkotomi
27. Penutupan fistel hidung
28. DAWO/SAWO
29. Biopsi sinonasal dengan endoskopi
30. Biopsi sinonasal terbuka
31. Insisi drenase abses wajah/ submandibula/ angina ludovici
32. Insisi palatum
33. Biopsi neoplasma palatum durum
34. Biopsi neoplasma uvula dan palatum Mole
35. Hecting laserasi palatum
36. Insisi uvula
37. Eksisi uvula
38. Biopsi tonsil dan adenoid
39. Eksisi tag tonsil
40. Kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan adenoidektomi
41. Ekstraksi benda asing tonsil/adenoid dengan insisi
42. Biopsi neoplasma nasofaring
43. Biopsi neoplasma orofaring
44. Biopsi neoplasma hipofaring
45. Biopsi neoplasma tonsil
46. Eksisi tonsil lingual
47. Hecting laserasi faring
48. Ekstraksi benda asing faring
49. Biopsi eksisi kelenjar limfe leher simpel
50. Biopsi insisi kelenjar limfe leher simpel
51. Pembersihan kanul trakeostomi
52. Penggantian NGT
53. Penggantian kanul trakeostomi
54. Pengangkatan kanul trakeostomi
55. Trakeoskopi melalui stoma trakea
56. Laringoskopi/trakeoskopi
57. Biopsi esofagus per endoskopi
58. Dilatasi esofagus
59. Biopsi kelenjar tiroid
60. Biopsi kelenjar paratiroid
61. Ligasi pembuluh darah tiroid
62. Hecting kelenjar tiroid
63. Biopsi neoplasma lidah
64. Hecting laserasi lidah
65. Frenektomi lingual
66. Insisi drenase kelenjar liur
67. Biopsi kelenjar liur
68. Hecting laserasi kelenjar liur
69. Probing saluran liur
70. Insisi drenase abses wajah, submandibula, angina ludovici
71. Biopsi neoplasma bibir
 72. Biopsi neoplasma mulut
73. Biopsi neoplasma basis lidah
74. Frenektomi labial
75. Hecting laserasi bibir
76. Hecting laserasi mulut
77. Pengangkatan alat fiksasi mandibula
78. Pengangkatan alat terapetik di kepala Leher
79. Ekstraksi benda asing mulut
80. Biopsi neoplasma kavum nasi
81. Buka Arch bar
82. Labioplasti pada celah bibir
83. Uvuloplasty
84. STSG
85. FTSG
86. Full-thickness skin graft pada bibir dan Mulut
87. Conchal graft
88. Lokal flap pada wajah

II. OPERASI BESAR

1. Kanaloplasti/Meatoplasty
2. Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti
3. Obliterasi mastoid/penutupan fistel Mastoid
4. Atikotomi
5. Biopsi telinga tengah dan dalam
6. Mastoidektomi sederhana
7. Eksisi lesi telinga tengah
8. Insisi abses hidung/septum
9. Biopsi hidung
10. Reduksi fraktur nasal tertutup
11. Revisi sinekia hidung
12. Antrotomi intranasal (FESS)
13. Caldwell Luc
14. Penutupan fistel sinus
15. Sleep endoscopy
16. Eksisi lesi neoplasma palatum durum
17. Ekstirpasi neoplasma palatum
18. Implan palatum
19. Eksisi lesi di tonsil dan adenoid
20. Eksisi lesi di faring
21. Tonsilektomi
22. Adenoidektomi
23. Tonsilektomi dengan adenoidektomi
24. Injeksi laring
25. Hecting laserasi laring
26. Marsupialisasi kista laring
27. Eksisi lesi laring (papiloma, nodul)
28. Hecting laserasi laring
29. Penutupan fistel laring
30. Injeksi obat terapetik ke trakea
31. Biopsi eksisi kelenjar limfe regional
32. Biopsi insisi kelenjar limfe regional
33. Esofageal manometri
34. Cuci trakea dan bronkus
35. Insisi web esofagus
36. Esofagotomi 1/3 proksimal
37. Ekstirpasi pendekatan endoskopi
38. Etmoidektomi eksternal (onkologi)
39. Frontal sinusotomi (onkologi)
40. Sfenoidektomi eksternal (onkologi)
41. Midfasial degloving
42. Frontoetmoidektomi eksternal
43. Pendekatan sublabial
44. Rhinotomi lateral
45. Eksisi kulit luas
46. Marsupialisasi kista kelenjar liur
47. Penutupan fistel mulut
48. Insersi implan sintetik di tulang wajah
49. Hecting luka kepala leher
50. Biopsi sinonasal app gingivobuccal
51. Biopsi eksisi rongga mulut
52. Palatoplasti pada celah palatum
53. Revisi palatoplasti pada celah palatum
54. Palatoplasty
55. Faringoplasti
56. Osteotomi medialis
57. Osteotomi paramedial
58. Osteotomi percutaneus
59. Intermaksilari fixation
60. pemasangan Arch bar
61. Submukosa reseksi septum (SMR)
62. Septoplasti
63. Reduksi fraktur nasal terbuka
64. Revisi Arch bar
65. Attachment of pedicle or flap graft pada bibir dan mulut
66. Fistulektomi nasolabial/nasofaringeal/oronasal
67. Repair perforasi septum hidung
 68. Otoplasti pada makrotia

III. OPERASI KHUSUS

1. Eksisi neuroma akustik
2. Dekompresi saraf fasialis
3. Graft saraf kranial/perifer
4. Transposisi saraf kranial/perifer
5. Anastomosis saraf hipoglosus-fasialis
6. Anastomosis saraf asesorius-fasialis
7. Anastomosis asesorius-hipoglosus
8. Revisi operasi saraf kranial/perifer
9. Eksplorasi dan reparasi trauma saraf kranial/perifer
10. Eksisi luas liang telinga
11. Ossiculoplasty
12. Stapedektomi
13. Stapedektomi revisi
14. Ossiculoplasy tahap II
15. Timpanoplasti tipe II
16. Timpanoplasti tipe III
17. Timpanoplasti tipe IV
18. Timpanoplasti tipe V
19. Timpanoplasti revisi
20. Mastoidektomi radikal
21. Atticoantrostomi/Mastoidektomi modifikasi
22. Petrosectomy
23. Fenestrasi telinga dalam
24. Revisi fenestrasi telinga dalam
25. Shunt endolimfatik
26. Injeksi telinga dalam
27. Labirinectomy
28. Operasi tuba eustachius
29. Mastoidektomi revisi
30. Reparasi oval/round window
31. Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
32. Implan koklea
33. Etmoidektomi (FESS)
34. Reparasi fistel kebocoran LCS
35. Reparasi kebocoran LCS dengan graft Abdomen
36. Dekompresi saraf optikus
37. Ganglionektomi sfenopalatina
38. Neurektomi posterior
39. Biopsi kelenjar hipofisis transsfenoid
40. Eksisi parsial kelenjar hipofisis transsfenoid
41. Eksisi total kelenjar hipofisis transsfenoid
42. Dakriosistorinostomi (DCR)
43. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri etmoid/sfenopalatina
44. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri maksilaris transantral
45. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri karotis eksterna
46. Kontrol epistaksis dengan eksisi mukosa hidung dan
graft kulit ke septum dan dinding lateral hidung
47. Sinusektomi sinus frontal (FESS)
48. Trepanasi sinus frontal
49. Sfenoidektomi (FESS)
50. Dilatasi duktus frontonasal
51. Eksisi luas neoplasma palatum durum
52. Insisi drenase abses tonsil/peritonsil/parafaring/retrofaring
53. Eksisi tonsil lingual
54. Faringotomi
55. Ekstirpasi kista brakial
56. Miotomi krikofaring
57. Divertikulektomi faring
58. Nasofaringektomi
59. Endoskopi nasofaringektomi
60. Faringektomi
61. Ekstirpasi angiofibroma nasofaring
62. Faringoplasti
63. Penutupan fistel celah brakial
64. Penutupan fistel faring
65. Ligasi arteri karotis eksterna
66. Hemilaringektomi
67. Epiglotiktomi
68. Kordektomi
69. Laringektomi parsial
70. Laringektomi total
71. Laringektomi radikal
72. Eksisi lesi trakea
73. Revisi laringostomi/ repair stoma
74. Reparasi fraktur laring
75. Trakeostomi temporer
76. Trakeostomi permanen
77. Eksisi neoplasma laring dengan laser
78. Penutupan fistel trakea
79. Revisi trakeostomi
80. Rekonstruksi trakea dan konstruksi Laring
81. Lisis penyempitan trakea/laring
82. Penggantian stent laring/trakea
83. Fistulasasi trakeoesofagus
84. Diseksi leher selektif
85. Diseksi leher radikal unilateral
86. Diseksi leher radikal modifikasi
87. Diseksi leher radikal bilateral
88. Biopsi laring dengan endoskopi
89. Biopsi neoplasma laring dengan Endoskopi
90. Biopsi trakea dengan endoskopi
91. Biopsi terbuka laring atau trakea
92. Bronkoskopi melalui stoma
93. Bronkoskopi fiber optik
94. Bronkoskopi
95. Biopsi bronkus dengan endoskopi
96. Biopsi esofagus dengan endoskopi fleksibel
97. Biopsi esofagus dengan endoskopi rigid
98. Dilatasi esofagus
99. Esofagoskopi
100. Esofagostomi
101. Esofagostomi servikal
102. Eksisi divertikulum esofagus
103. Tindakan esofagus kompleks (eksisi)
104. Reseksi esofagus
105. Reparasi fistel esofagus
106. Reparasi striktur esofagus
107. Ekstraksi benda asing esofagus
108. Ekstraksi benda asing laring
109. Ekstraksi benda asing trakea
110. Ekstraksi benda asing bronkus
111. Trakeoskopi melalui stoma trakea
112. Laringoskopi/trakeoskopi
113. Biopsi esofagus per endoskopi
114. Dilatasi esofagus
115. Lobectomy tiroid unilateral
116. Hemitiroidektomi
117. Lobektomi total tiroid
118. Eksisi lesi tiroid (kista tiroid)
119. Lobektomi subtotal tiroid
120. Tiroidektomi parsial
121. Near total tiroidektomi
122. Tiroidektomi total
123. Eksisi tiroid lingual
124. Eksisi duktus tiroglosus
125. Paratiroidektomi total
126. Glosektomi parsial/ hemiglosektomi
127. Glosektomi total
128. Glosektomi radikal
129. Sialolithektomi
130. Ekstirpasi kelenjar sublingual parsial
131. Ekstirpasi kelenjar submandibula parsial
132. Parotidektomi parsial
133. Parotidektomi superfisial
134. Ekstirpasi kelenjar sublingual total
135. Ekstirpasi kelenjar submandibula total
136. Parotidektomi total
137. Mandibulektomi parsial
138. Mandibulektomi total
139. Reduksi terbuka fraktur malar dan Zigoma
140. Reduksi terbuka fraktur maksila
141. Reduksi terbuka fraktur mandibula
142. Radiofrekuensi Dasar Lidah
143. Sialendoskopi Diagnostik
144. Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
145. Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
146. Eksplorasi Abses Multiple
147. Trakeostomi dengan penyulit
148. Laringofisure
149. Pemasangan T-Tube/ganti T stent
150. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
151. Maksilektomi medial
152. Maksilektomi terbatas
153. Maksilektomi parsial
154. Maksilektomi total
155. Maksilektomi radikal
156. Aurikuloplasti mikrotia tahap 1
157. Aurikuloplasti mikrotia tahap 2
158. Aurikuloplasti mikrotia tahap 3
159. Aurikuloplasti rekonstruksi
160. Rekonstruksi daun telinga putus
161. Reposisi fraktur os maksila le Fort 2
162. Rekonstruksi tripod fraktur
163. Ekstirpasi & rekonstruksi silikonoma
164. Costal graft
165. Rekonstruksi panfacial fraktur
166. Reduksi terbuka fraktur malar dan Zigoma
167. Rekonstruksi fraktur zygoma
168. Rekonstruksi fraktur palatum durum
169. Reduksi terbuka fraktur mandibula
170. Rekonstruksi fraktur ramus mandibula
171. Rekonstruksi fraktur sympisis mandibula
172. Rekonstruksi fraktur condylus
173. Rekonstruksi malar
174. Augmentasi mental
175. Reseksi hidung
176. Rinoplasti rekonstruksi
177. Rinoplasti revisi
178. Rinoplasti augmentasi
179. Reduksi terbuka fraktur maksila
 180. Reposisi fraktur os maksila le Fort 1
181. Ritidectomy
182. Blefaroplasty
183. Rekonstruksi palpebra superior
184. Rekonstruksi palpebra inferior
185. Rekonstruksi ala nasi
186. Open septorhinoplasty
187. Ekstirpasi silikonoma

E. BEDAH ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

NO JENIS TINDAKAN
BEDAH ORTOPEDI
I. OPERASI SEDANG
  1. Aplikasi Spica Cast
  2. Aplikasi Bracing Scoliosis
  3. Joint Aspiration
  4. Skeletal Traction
  5. Debridement, Necrotomy and Desloughing
  6. Manipulation Under Anesthesia
  7. Close Reduction Joint Dislocation
  8. Close Reduction and Casting
  9. Removal of Implant
  10. Removal Foreign Body
  11. Fasciotomy Compartment Syndrome
  12. Finger Amputation / Disarticulation / Stump Plasty
  13. Polydactyly / Extra Toe Amputation
  14. Macrodactyly Ray Amputation
15. Pain Intervention without Guiding ( Caudal Epidural Steroid
  Injection )
   
II. OPERASI BESAR
  1. Ganglion Excision / Baker Cyst
  2. Sequestrectomy ( Osteomyelitis )
  3. Release Carpal Tunnel
  4. Release De Quervain
  5. Release Trigger Finger
  6. Release Tennis Elbow
  7. Release Syndactyly
8. Foot and Ankle Amputation ( Syme's, Chopart, Lisfranc's,
  Transmetatarsal )
  9. Biopsi
  10. External Fixation ( OREF )
  11. Arthrotomy
  12. ORIF 1/3 Proximal Tulang Panjang
  13. ORIF 1/3 Tengah Tulang Panjang
  14. ORIF 1/3 Distal Tulang Panjang
   
III. OPERASI KHUSUS
1. Bone Graft
2. PMR CTEV
3. Flap
4. Repair Tendon
5. Tendon Lengthening
6. Tendon Transfer
7. Repair Ligament
 8. Repair Nerve / Vascular
  9. Replantation
10. Forequarter Amputation
11. Long Bone Amputation ( Humerus, Radius Ulna, Femur and
Tibia Fibula )
12. Disarticulation Joint ( Shoulder, Elbow, Wrist, Hip, Knee,
Ankle and Foot )
13. Arthrodesis
14. Open Reduction Joint Dislocation
15. ORIF Reconstruction Neglected Case
16. ORIF Periarticular Fracture
17. ORIF Hand Fracture
18. ORIF Pelvis Fracture
19. ORIF Multiple Fracture
20. Dynamic External Fixation
21. Hemiarthroplasty
22. Total Hip Arthroplasty
23. Total Knee Arthroplasty
24. Laminectomy, decompression and stabilization
 
 IV. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

1. PELAYANAN LABORATORIUM

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Analis Total Tarif 
Akomodasi BHP
spesialis umum Laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8
1 HEMATOLOGI  
DARAH LENGKAP/ PAKET
2 (HB, Eri , trombo, leko,HT, Rp 45.000   Rp 9.500 Rp 20.500 Rp 75.000
mcv, mch,mchc, diffcont)
 
3 LED Rp 5.000   Rp 3.000   Rp 7.000 Rp 15.000
4 HITUNG JENIS Rp 7.500   Rp 2.250   Rp 5.250 Rp 15.000
5 RETIKULOSIT Rp 5.000   Rp 3.000   Rp 7.000 Rp 15.000
6 CT Rp 5.000   Rp 3.000   Rp 7.000 Rp 15.000
7 BT Rp 5.000   Rp 3.000   Rp 7.000 Rp 15.000
8 GOLONGAN DARAH Rp 8.000   Rp 2.400   Rp 5.600 Rp 16.000
9 APUSAN DARAH TEPI Rp 10.000   Rp 45.500   Rp 19.500 Rp 75.000
MORFOLOGI SUMSUM
10 Rp 25.000   Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 225.000
TULANG  
  KIMIA DARAH
  A. FUNGSI HATI  
1 PROTEIN TOTAL Rp 20.300   Rp 4.410   Rp 10.290 Rp 35.000
2 ALBUMIN Rp 20.300   Rp 4.410   Rp 10.290 Rp 35.000
3 GLOBULIN Rp 20.300   Rp 4.410   Rp 10.290 Rp 35.000
4 SGOT Rp 20.300   Rp 4.410   Rp 10.290 Rp 35.000
5 SGPT Rp 20.300   Rp 4.410   Rp 10.290 Rp 35.000
6 BILIRUBIN PAKET Rp 45.000   Rp 10.500 Rp 24.500 Rp 80.000
 
7 B. FUNGSI GINJAL
8 UREUM Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
9 KREATININ Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
10 ASAM URAT Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp38.000
11 KARBOHIDRAT            
12 GLUKOSA Rp15.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp30.000
13 HBA1C Rp155.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp180.000
14 PROFIL LIPID            
15 KOLESTEROL TOTAL Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
16 TRIGLISERIDA Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
17 HDL Rp35.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp50.000
18 LDL Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
19 ELEKTROLIT (Na, K,Cl) Rp235.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp250.000
  URINALIS
1 URIN LENGKAP Rp18.300   Rp5.010   Rp11.690 Rp35.000
2 PROTEIN URIN AS SULFO Rp5.000   Rp3.000   Rp7.000 Rp15.000
3 TES KEHAMILAN Rp20.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp35.000
TES NARKOBA (6
4 Rp147.000 Rp18.900 Rp44.100 Rp210.000
PARAMETER)    
5 FESES            
6 FESES LENGKAP Rp10.300   Rp4.410   Rp10.290 Rp25.000
  SEROLOGI
1 WIDAL Rp25.000   Rp6.000   Rp14.000 Rp45.000
 2 HBSAG STIK Rp25.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp50.000
3 HBSAG TITER Rp90.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp115.000
4 ANTI HBS AG TITER Rp90.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp115.000
5 DENGUE IgG/IgM Rp80.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp105.000
6 T3 Rp154.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp179.000
7 T4 Rp125.600   Rp7.500   Rp17.500 Rp150.600
8 TSH Rp125.600   Rp7.500   Rp17.500 Rp150.600
9 TSHS Rp181.500   Rp7.500   Rp17.500 Rp206.500
10 FT3 Rp220.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp245.000
11 FT4 Rp198.000   Rp7.500   Rp17.500 Rp223.000
12 VDRL/TPHA Rp35.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp50.000
13 R Rp35.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp50.000
14 TPHA Rp35.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp50.000
Anti HIV/TES
Konfirmasi HIV Rp65.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp80.000
15
Penegasan 1 Rp65.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp80.000
Penegasan 2 Rp65.000   Rp4.500   Rp10.500 Rp80.000
16 CD4 Rp238.000   Rp23.700   Rp55.300 Rp317.000
17 Anti CMV IgG atau IgM Rp 56.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 81.000
18 Anti HAV IgM Rp 120.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 145.000
19 Anti HAV total Rp 120.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 145.000
20 Anti HBC IgM Rp 75.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 100.000
21 Anti HBC total Rp 56.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 81.000
22 Anti HCV Rp 115.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 140.000
23 Anti HSV IgG Rp 90.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 115.000
24 Anti HSV IgM Rp 90.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 115.000
  PARASITOLOGI
1 Malaria mikroskopis Rp 5.000   Rp 15.000   Rp 20.000 Rp 40.000
2 Mikrofilaria Rp 5.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 30.000
3 ICT Malaria Rp 62.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 77.000
  MIKROBIOLOGI
 1 SEDIAAN NACL Rp 5.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 20.000
2 PEWARNAAN GRAM Rp 5.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 20.000
3 PEWARNAAN KOH Rp 5.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 20.000
4 PEWARNAAN BTA (SPS) Rp 20.000   Rp 19.500   Rp 45.500 Rp 85.000
5 REITZ SERUM/LOKASI Rp 15.000   Rp 6.000   Rp 14.000 Rp 35.000
6 REITZ SERUM/6 LOKASI Rp 60.000   Rp 31.500   Rp 73.500 Rp 165.000
7 SEKRET URETRA/VAGINA Rp 5.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 30.000
  CAIRAN TUBUH
1 ANALISA SPERMA Rp 25.000   Rp 140.000   Rp 60.000 Rp 225.000
2 CAIRAN PLEURA Rp 40.000   Rp 42.000   Rp 98.000 Rp 180.000
3 CAIRAN SENDI Rp 40.000   Rp 42.000   Rp 98.000 Rp 180.000
4 CAIRAN OTAK Rp 40.000   Rp 42.000   Rp 98.000 Rp 180.000
  ANALISA GAS DARAH Rp 275.000   Rp 15.000   Rp 35.000 Rp 325.000
  KOAGULASI
1 PT (Protrombin Time) Rp 105.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 120.000
2 APTT Rp 105.000   Rp 4.500   Rp 10.500 Rp 120.000
3 INR     Rp 3.000   Rp 7.000 Rp 10.000
4 D-DIMER Rp 280.000   Rp 10.500   Rp 24.500 Rp 315.000
5 Fibrinogen Rp 180.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 205.000
  BANK DARAH RS
WHOLE BLOOD 350
1 Rp 70.000 Rp 9.000 Rp 21.000 Rp 100.000
CC/BAG    
2 PACKET RED CELL (PRC) Rp 70.000   Rp 9.000   Rp 21.000 Rp 100.000
TROMBOSIT
3 Rp 70.000 Rp 9.000 Rp 21.000 Rp 100.000
CONCENTRAT (TC)    
4 FFP Rp 70.000   Rp 9.000   Rp 21.000 Rp 100.000
5 CRAYO PRECIPITATE Rp 70.000   Rp 9.000   Rp 21.000 Rp 100.000
6 CROSS MATCHING Rp 110.000   Rp 9.000   Rp 21.000 Rp 140.000
7 DIRECT COOMBS TES Rp 40.000   Rp 9.000   Rp 21.000 Rp 70.000
  PEMERIKSAAN LAIN
1 TCM Rp 460.000   Rp 7.500   Rp 17.500 Rp 485.000
  COVID-19
1 Rdt antibodi SARS-CoV2 Rp 56.000   Rp 25.200   Rp 58.800 Rp 140.000
2 Rdt antigen SARS-CoV2 Rp 48.500   Rp 10.000   Rp 15.000 Rp 73.500
3 NAAT SARS-CoV2 Rp 356.500   Rp 64.500   Rp 88.000 Rp489.500

Catatan: untuk pemeriksaan rapid AG/AB dan PCR Apakah selalu melalui Poli K3 ?
Tarif ini apakah sudah termasuk pendaftaran?

2. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Total
No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Analis
Akomodasi BHP Tarif 
spesialis umum Laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8
A. HISTOPATOLOGI
Jaringan Kecil (ukuran Rp
1
diameter < 3cm)           200.000
Jaringan Sedang (ukuran Rp
2
diameter 3 - 10 cm)           360.000
Jaringan Besar (ukuran Rp
3
diameter > 10 cm)           460.000
B. SITOLOGI
Rp
1 Deep PNAB
          395.000
Rp
2 Cairan Aspirasi
          170.000
Rp
3 Pap Smear
          85.000
4 Sputum 3x serial           Rp
185.000
 3. PELAYANAN HEMODIALISA

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum
1 2 3 4 5 7 8 9
Rp
Paket Pelayanan Rp Rp Rp Rp Rp
1 167.000
Hemodialisa 456.000 83.500 55.000 138.500 900.000

4. PELAYANAN KLINIK KESEHATAN KERJA

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Perawat
Spesialis Umum

1 2 3 4 5 7 8 9
Rp
1 Konsultasi  
        150.000
2 Medical Check UP (MCU)            
Rp
a. Pemeriksaan Fisik secara umum  
        150.000
  b. Pemeriksaan Rp
 
Neuromuskuloskeletal khusus         50.000
c. Interpretasi Spirometri Okupasi           Rp
 80.000
Rp
d. Interpretasi Audiometri Okupasi  
        80.000
Rp
e. Interpretasi ILO Radiograph  
        80.000
Rp
f. Review hasil MCU per individu  
        80.000
g. Review hasil MCU secara
Rp
komunitas/perusahaan ( ≤ 100  
500.000
Pekerja )        
h. Analisis hasil MCU komunitas Rp
 
secara statistik ( > 100 Pekerja)         1,200.000
i. Presentasi hasil MCU (termasuk Rp
 
edukasi materi lain)         1,200.000
3 Aspek Medikolegal            
Rp
a. Diagnosis Penyakit Akibat Kerja  
        250.000
Rp
b. Penilaian Kelaikan kerja  
        250.000
 
c. Program Kembali bekerja (return Rp
 
to work program) per kasus         1,000.000
Rp
d. Perhitungan status kecacatan  
        250.000
Penilaian Risiko di tempat kerja Rp
4  
per kegiatan         1,000.000
Penyuntikan vaksin dan edukasi Rp
5  
kepada pekerja         100.000
Edukasi kesehatan (health talk)
Rp
6 di tempat kerja dalam bentuk  
1,200.000
presentasi        
 5. PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No. Jenis Pelayanan Dokter Dokter Total Tarif
Akomodasi BHP Radiografer
Spesialis Umum
1 2 3 4 7 8 9 10
Rp 35,000 Rp Rp
1 OSS NASAL Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp 35,000 Rp Rp
2 WATERS / SPN Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp 35,000 Rp Rp
3 CLAVICULA AP Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp 35,000 Rp Rp
4 THORAX AP/PA Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp 35,000 Rp Rp
5 THORAX RLD/LLD Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp 35,000 Rp Rp
6 BNO Rp 30,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp Rp
7 PELVIS AP Rp 30,000 Rp 35,000   Rp 28,000
35,000 128,000
Rp Rp Rp
PEMERIKSAAN 1X FOTO Rp 35,000   Rp 28,000
30,000 35,000 128,000
Rp Rp Rp
1 SCHEDEL AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
2 MASTOID / MAE Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
3 MANDIBULA AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
4 SHOLDER AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
 Rp Rp Rp
5 HUMERUS AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
6 ELBOW AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
7 ANTEBRACHI AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
8 WRIST JOIN AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
9 MANUS AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
10 SERVICAL AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
11 THORACAL AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
12 THORACO LUMBAL Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
13 LUMBO-SACRAL Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
14 COXAE AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
15 FEMUR AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
16 GENU AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
17 CRURIS AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
18 ANGKEL AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
19 PEDIS AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
Rp Rp Rp
20 CALCANEUS AP/LAT Rp 50,000   Rp 45,000
50,000 55,000 200,000
PEMERIKSAAN LAIN 2X FOTO Rp Rp 50,000 Rp   Rp 45,000 Rp
 50,000 55,000 200,000
Rp Rp
1 BNO 3 POSISI Rp 75,000 Rp 85,000   Rp 60,000
55,000 275,000
Rp Rp
2 TMJ / Panoramic Rp 50,000 Rp 75,000   Rp 50,000
75,000 250,000
RONTGEN DITEMPAT (1X Rp
3 Rp 37,500 Rp 40,000 Rp 35,000 Rp 150,000
EXPOSE) EX: ICU DLL 37,500
RONTGEN DITEMPAT ( 2X Rp
4 Rp 50,000 Rp 60,000 Rp 50,000 Rp 210,000
EXPOSE) EX ; ICU DLL 50,000
Rp
5 Pemeriksaan Kontras A (1-3 x foto) Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 75,000 Rp 350,000
50,000
Rp
6 Pemeriksaan Kontras B ( > 3 x foto) Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 125,000 Rp 500,000
75,000
Rp
7 CT SCAN non Kontras Rp250,000 Rp 150,000 Rp 100,000 Rp 1,250,000
750,000
Rp
8 CT SCAN Kontras Rp500,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 2,000,000
1,000,000
Rp Rp
9 CT Angio/Cardiac Rp 500,000 Rp 250,000 Rp 3,500,000
1,750,000 1,000,000
Rp
10 USG ABDOMEN Rp 45,000 Rp 150,000 Rp 55,000 Rp 350,000
100,000
Rp
11 USG THORAXS Rp 45,000 Rp 150,000 Rp 55,000 Rp 350,000
100,000
Rp
12 USG MAMMAE Rp 45,000 Rp 150,000 Rp 55,000 Rp 350,000
100,000
Rp
13 USG SMALL PART Rp 45,000 Rp 150,000 Rp 55,000 Rp 350,000
100,000
Rp
14 USG doppler VASCULER Rp 65,000 Rp 200,000 Rp 85,000 Rp 500,000
150,000
Rp
15 USG doppler ECHOCARDIO Rp 65,000 Rp 200,000 Rp 85,000 Rp 500,000
150,000
 6. PELAYNAN GIZI

NO Jenis Pelayanan BHP JS JP TARIF

1 2 3 4 5 6
1 Paket Pelayanan Gizi        
Rp
  a. Dokter Spesialis Gizi Klinik     100,000 Rp100,000
Rp
  b. Konsultasi Gizi Rawat Jalan ( S1 Gizi)     60,000 Rp 60,000
Jumlah Rp160,000
2 Paket rawat inap instalasi gizi        
Rp
  a. Asuhan Gizi     50,000 Rp 50,000
Rp
  b. Jasa Pelayanan (Juru masak dan Pramusaji)     20,000 Rp 20,000
Jumlah Rp 70,000
3  Biaya Makan pasien rawat inap /hari        
  a. Kelas III Rp 30,000      
  b. Kelas II Rp 45,000      
  c. Kelas I Rp 67,500      
  d. Vip Rp 135,000      
Jumlah     Rp277,500

7. FARMASI

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

No. Jenis Pelayanan Asisten
Akomodasi BHP Apoteker
Apoteker
1 2 3 4 5 6 7
Paket Pelayanan Farmasi
1. Rawat Jalan per lembar Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 25.000
resep
Paket Pelayanan Farmasi
2. Rawat Inap dan Rawat Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 17.500 Rp 7.500 Rp35.000
Darurat per lembar resep

8. PELAYANAN FISIOTERAPI

Jasa Sarana Pelayanan

No Tindakan Dokter Rehab Tarif
Akomodasi BHP Fisioterapis
Medik
             
1 LATIHAN STROKE     Rp 13.000    
2 LATIHAN CP     Rp 13.000    
 3 MUSCLE TEST     Rp 13.000    
4 JOINT PLAY MOVEMENT     Rp 13.000    
5 EXERCISE THERAPY     Rp 13.000    
6 LGS     Rp 13.000    
7 ASUHAN FISIOTERAPI     Rp 13.000    
8 INFRA RED RADIATION     Rp 15.000    
9 TRANSLASI MANIPULASI     Rp 15.000    
10 MICROWAVE DIATHERMY     Rp 17.000    
11 ULTRAVIOLET RADIATION     Rp 17.000    
12 PHYSICAL FITNES     Rp 17.000    
13 NEBULIZER     Rp 17.000    
14 POSTURAL DRAINAGE     Rp 17.000    
15 TRAKSI     Rp 17.000    
16 ULTRASOUND THERAPY     Rp 17.000    
17 ELECTRICAL THERAPY     Rp 17.000    
18 LASER     Rp 17.000    
19 FARADISASI     Rp 17.000    
20 TREADMILL     Rp 20.000    
21 SHORTWAVE DIATHERMY     Rp 20.000    
22 ELECTRICAL SHORT WAVE THERAPY     Rp 20.000    

9. CSSD

Jasa
Jasa Sarana
No. Jenis Pelayanan Pelayanan Total Tarif
Akomodasi BHP Jasa CSSD
1 2 3 4 5 7
 Dekontaminasi, Setting, Packing,
1        
Labeling dan Sterilisasi
  Kecil Rp10.000 Rp10.000 Rp 15.000 Rp35.000
  Sedang Rp10.000 Rp20.000 Rp 25.000 Rp55.000
  Besar Rp10.000 Rp30.000 Rp 35.000 Rp75.000
Setting, Packing, Labeling dan
2        
Sterilisasi
  Kecil Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 5.000 Rp15.000
  Sedang Rp 5.000 Rp15.000 Rp 10.000 Rp30.000
  Besar Rp 5.000 Rp25.000 Rp 20.000 Rp50.000
Keterangan :

Kriteria Dasar Penilaian

  Luas (cm2) Berat (gr)
     
Kecil ≤ 250 ≤ 250
Sedang > 250 - 500 > 250 - 500
Besar > 500 > 500

10. MOBIL AMBULANCE/MOBIL JENAZAH

 Jasa
Jasa Sarana Total
No. Jenis Pelayanan Pelayanan
Tarif
Akomodasi BHP Jasa sopir
1 Sampai dengan jarak 10 Km Rp 10.000     Rp 10.000
Jarak lebih dari 10 Km dihitung        
2 sbb: Jarak pulang pergi dikali        
harga BBM 1 liter        

11. PELAYANAN MEDIKO LEGAL

Jasa Sarana Jasa

No. Jenis Pelayanan Total Tarif
Pelayanan
Akomodasi BHP
1 2 3 4 5 6
Rp Rp
Korban hidup
1 25.000   50.000  
Rp Rp
Korban meninggal
2 50.000   100.000  
Rp Rp
Visum perkosaan
3 20.000   60.000  
Ket. Medis asuransi/ jasa Rp Rp
4 raharja resume medis 30.000   20.000  
Rp Rp
Surat Keterangan Kematian
5 20.000   15.000  
Rp Rp
Autopsi
6 25.000   125.000  
V. PELAYANAN LAINNYA

Jasa Sarana Jasa

No. Jenis Pelayanan Total Tarif
Akomodasi BHP Pelayanan KET
1 2 3 4 5 6 7
A. PRAKTIK KLINIK*      
  Jenjang Pendidikan D3 Rp 30.000 Rp 80.000   Rp 110.000
  Jenjang Pendidikan D4/ S1 Rp 35.000 Rp 95.000   Rp 130.000
  Jenjang Pendidikan S2 Rp 40.000 Rp 105.000   Rp 145.000 Per bln/ mhs
  Jenjang Pendidikan S3 Rp 50.000 Rp 115.000   Rp 165.000
  Jenjang Pendidikan S1 Profesi Rp 20.000 Rp 40.000   Rp 60.000
B. MAGANG / PKL      
  1. RUANG UMUM        
Jenjang Pendidikan D3 Rp 20.000 Rp 35.000 Rp 55.000
   
Jenjang Pendidikan D4/ S1 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 70.000
    Per Org/hr
Jenjang Pendidikan S2/ S1
Rp 35.000 Rp 50.000 Rp 85.000
  Profesi  
  Jenjang Pendidikan S3 Rp 45.000   Rp 60.000 Rp 105.000

2. Ruang Khusus ( Endoskopi, HD, ICU, NICU, Ruang Isolasi)

     
Jenjang Pendidikan D3 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 70.000
   
Jenjang Pendidikan D4/ S1 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 90.000 Per Org/hr
   
Jenjang Pendidikan S2/ S1
Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
  Profesi  
 Jenjang Pendidikan S3 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 120.000
   
C. PENELITIAN/ PENGAMBILAN DATA 

Jenjang Pendidikan D3 Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 120.000

   
Jenjang Pendidikan D4/ S1 Rp 100.000 Rp 275.000 Rp 375.000
   
per judul/bln
Jenjang Pendidikan S2/ S1
Rp 120.000 Rp 350.000 Rp 470.000
  Profesi  
Jenjang Pendidikan S3 Rp 150.000 Rp 425.000 Rp 575.000
   
D. STUDI BANDING

1. Kontribusi Rumah Sakit 40.000 Per Orang

2. Narasumber

a. Jenjang Pendidikan D3 150.000 150.000

b. Jenjang Pendidikan D4/S1 200.000 200.000

c. Jenjang Pendidikan S2/ S1 250.000 250.000

Profesi

d. Jenjang Pendidikan S3 300.000 300.000

3. Moderator 250.000 250.000

4. MC 200.000 200.000

5. Bidang dan Unit terkait materi 10.000 125.000 135.000

 studi
banding

6. Tenaga pendukung lainnya 100.000 100.000

E. STUDI BANDING AKREDITASI RUMAH SAKIT***

1. Kontribusi Rumah Sakit 50.000 Per orang

2. Narasumber 250.000 Per orang

3. Jasa Materi Akreditas Rumah Sakit 500.000 Per pokja/

bidang

4. Moderator 250.000 250.000

5. MC 200.000 200.000

6. Tenaga pendukung lainnya 100.000 100.000

* Belum termasuk biaya orientasi dan sewa ruangan (Aula) serta penggunaan fasilitas sarana prasarananya

F. PENGGUNAAN SARANA PRASARANA RUMAH SAKIT

1. Sewa Aula 250.000 250.000 500.000 Per Hari

2. Sewa LCD/OHP 225.000 125.000 350.000

3. Sewa Laptop 70.000 50.000 120.000
 G. BIAYA ORIENTASI RUANGAN 125.000 425.000 555.000 Per Orang
(umum)

H. BIAYA ORIENTASI RUANGAN (khusus)

Biaya Orientasi per

a. Kelompok 200.000 300.000 500.000
Kecil (maksimum 5 orang)

Biaya Orientasi per

b. Kelompok 300.000 450.000 750.000
Kecil (5-10 orang)

Biaya Orientasi per

c. Kelompok 400.000 600.000 1.000.000
Kecil (10-20 orang)

Biaya Orientasi per

d. Kelompok 500.000 750.000 1.250.000
Besar (>20 orang)

I.          BIAYA PEMBUATAN MoU/

       
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)****  
          TARIF
a.         Jenjang Pendidikan SMA dan Sederajat         1.250.000
b.         Jenjang Pendidikan D4 / S1 1.750.000
c.          Jenjang Pendidikan S2 / S3 2.250.000
d.         Jenjang Pendidikan S3 2.500.000
Umum Non Pendidikan 2.250.000

Keterangan:
- BHP: Bahan Habis Pakai
- JS: Jasa Sarana
- JP: Jasa Pelayanan
Diundangkan di Gunung Sugih
pada tanggal.............................2021
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH, BUPATI LAMPUNG TENGAH

NIRLAN MUSA AHMAD

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2021

NOMOR....