Perbup Bali

BUPATI KARANGASEM
PROVINSI BALI
PERATURAN BUPATI KARANGASEM
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KARANGASEM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KARANGASEM,
Menimbang : a. bahwa Bupati mempunyai kewenangan dalam

menetapkan tarif layanan sesuai ketentuan Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan. Umum Daerah ;
b.bahwa tarif pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten

Karangasem yang diatur di dalam Peraturan Bupati
Karangasem Nomor 31 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Karangasem perlu disesuaikan
berdasarkan perhitungan unit cost serta bertambahnya
pelayanan spesialistik di RSUD Kabupaten Karangasem
maka Peraturan Bupati Karangasem Nomor 31 Tahun 2013
perlu diganti;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan
2
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Karangasem;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran. Negara Republik

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
-3
Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan

Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-undang
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun

2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Karangasem (Lembaran Daerah Kabupaten
Karangasem Tahun 2008 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 6);
12. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 11 Tahun 2010

tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karangasem sebagai Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2010 Nomor 11);
-4
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
KARANGASEM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Karangasem.
2. Bupati adalah Bupati Karangasem.
3. Dewan Perwakilan. Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Karangasem.
4. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Karangasem.
5. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dikes adalah Dinas
Kesehatan Kabupaten Karangasem.
6. Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) adalah instansi di lingkungan
Pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efektif dan efesien.
7. Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karangasem yang selanjutnya disingkat BLUD RSUD adalah Rumah
Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Karangasem.
8. Instalasi pelayanan kesehatan di BLUD RSUD adalah unit-unit usaha
strategik Rumah Sakit yang merupakan tempat diselenggarakannya
kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, baik pelayanan
secara langsung maupun tidak langsung.
9. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan atau pelayanan lainnya.
10. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa perlu dirawat di ruangan rawat inap.
5
11. Pelayanan rawat jalan paramedik adalah pelayanan rawat jalan yang
dilaksanakan di poliklinik yang ditangani oleh Paramedik yang
ditugaskan.
12. Pelayanan rawat jalan medik umum adalah pelayanan rawat jalan yang
dilaksanakan di poliklinik yang ditangani oleh dokter umum, dokter gigi
dan dokter asisten ahli.
13. Pelayanan rawat jalan medik spesialis adalah pelayanan rawat jalan di
poliklinik ditangani oleh dokter spesialis yang bertugas saat itu.
14. Pelayanan rawat jalan VIP/Eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di
poliklinik Wijaya Kusuma, yang ditangani oleh dokter spesialis,serta
dokter yang menangani boleh berdasarkan pilihan pasien, sepanjang
dokter tersebut sedang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karangasem.
15. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan
lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.
16. Hari rawat adalah lamanya pasien dirawat dengan perhitungan tanggal
keluar dikurangi tanggal masuk.
17. Akomodasi rawat inap adalah jasa sarana beserta jasa pelayanan
termasuk makanan dan minuman pasien (tiga kali makanan utama dan
dua kali makanan kecil dalam sehari).
18. Pelayanan rawat inap umum adalah pelayanan yang dilaksanakan di
rawat inap dengan visite dokter umum, dokter gigi dan dokter asisten
ahli.
19. Pelayanan rawat inap spesialis adalah pelayanan yang dilaksanakan di
rawat inap dengan visite dokter spesialis.
20. Pelayanan rawat sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik
dan pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari
satu hari dan lebih dari enam jam.
21. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan
yang ditujukan untuk kasus-kasus gawat darurat yang harus diberikan
penanganan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi risiko
kematian atau kecacatan.
22. Pelayanan Ambulance (Ambulance Service) adalah pelayanan mobilisasi
terhadap kegawat-daruratan termasuk evakuasi medik dan atau
pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit
6
dan atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit
yang lebih mampu.
23. Tindakan medik adalah manuver/ perasat/ tindakan berupa
pembedahan atau non pembedahan, dengan menggunakan pembiusan
atau tanpa pembiusan.
24. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh
instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain.
25. Pelayanan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang diberikan oleh
instalasi rehabilitas mental dalam bentuk pelayanan psikoterapi,
bimbingan sosial medik dan jasa psikologik lainnya.
26. Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya
pencegahan penyakit gigi/mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan
mulut pasien di Rumah Sakit.
27. Pelayanan ICU adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit kritis
di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk
melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan
lainnya secara intensif.
28. Pelayanan ICCU adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit
jantung kritis di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan
tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan,
pengobatan dan penanganan lainnya secara intensif.
29. Pelayanan NICU adalah pelayanan untuk bayi yang berpenyakit kritis di
ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk
melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan
lainnya secara intensif.
30. Pelayanan homecare adalah pelayanan yang diberikan di rumah pasien
terhadap pasien-pasien yang menurut pertimbangan medik dapat
dirawat di luar rumah sakit namun masih memerlukan pengawasan dan
perawatan medis.
31. Pelayanan konsultasi/tindakan khusus adalah pelayanan yang diberikan
dalam bentuk konsultasi/tindakan khusus seperti konsultasi dan
tindakan psikologis, konsultasi dan tindakan psikiatri, konsultasi gizi
dan lain-lain.
32. Tindakan Hemodialisa adalah tindakan cuci darah dengan tujuan untuk
mengeluarkan toxin/racun yang ada di darah.
33. Skrining pendengaran adalah pemeriksaan kemampuan pendengaran
pada bayi baru lahir sampai umur dua hari.
34. Pelayanan mediko legal adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
35. Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan
diagnosis yang antara lain berupa pelayanan patologi klinik, patologi
anatomi, mikrobiologi, radiologi diagnostik, elektromedik diagnostik,
endoscopy dan tindakan/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya.
36. Pelayanan penunjang logistik adalah pelayanan untuk mendukung
pelayanan medik dan segi logistik yang terdiri dan pelayanan
farmasi dan pelayanan gizi serta pelayanan logistik lainnya.
37. Pelayanan jenazah adalah pelayanan yang diberikan untuk
penyimpanan jenazah, konservasi (pengawetan) jenazah, bedah
jenazah dan pelayanan lainnya terhadap jenazah.
38. Tarif pelayanan kesehatan Rumah Sakit adalah pembayaran biaya
administrasi, jasa sarana, jasa pelayanan dan jasa medik atas
pelayanan kesehatan yang diterima di Rumah Sakit, dengan kata
lain tarif pelayanan kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan
kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang
diterimanya.
39. Tarif tindakan medik paket adalah Pembayaran atas Tindakan
terencana yang dilakukan di Rumah Sakit, dimana komponen tarif
administrasi, Jasa sarana, Jasa pelayanan, Jasa medik dan Obat-
obatan digabungkan menjadi satu dari pasien masuk sampai pasien
pulang.
40. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan
besaran tarif pelayanan kesehatan.
41. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas
pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, bahan non-medis habis pakai dan bahan lainnya yang
digunakan langsung maupun tak langsung dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
42. Jasa pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan oleh
tenaga-tenaga keperawatan, tenaga administrasi dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien dalam rangka tindakan keperawatan,
administrasi dan atau pelayanan lainnya.
43. Jasa medik adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh dokter
spesialis, dokter asisten ahli, dokter asisten operator, dokter umum,
dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada
pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, tindakan/ manover/ perasat, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan lainnya.
44. Jasa medik cito adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh dokter
spesialis secara langsung kepada pasien di luar jam kerja atau hari
libur dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
45. Jasa medik anastesi adalah imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan
oleh spesialis anesthesia atau dokter asisten ahli kepada pasien dalam
rangka pemberian pembiusan.
46. Jasa medik tak langsung adalah imbalan yang diberikan kepada
dokter spesialis atas konsultasi dan advis yang diberikan melalui
telepon/ faximile.
47. Jasa Asuhan Keperawatan adalah imbalan atas pelayanan yang
diberikan oleh tenaga-tenaga keperawatan kepada pasien dalam
rangka asuhan keperawatan
48. Jasa pelayanan farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas
pelayanan kesehatan atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada
pasien.
49. Petugas yang dimaksud pada ketentuan ayat (47) adalah seluruh
petugas BLUD RSUD Karangasem.
50. Bahan medis habis pakai adalah bahan kimia, reagensia, bahan
laboratorium, bahan radiology, dan bahan habis pakai lainnya yang
digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan, rehabilitasi
dan pelayanan kesehatan lainnya.
51. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat
disuntikkan, dioleskan, dihisap atau diminumkan yang dikonsumsi
secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya.
52. Makanan pasien adalah makanan yang diberikan kepada pasien yang
sesuai dengan kebutuhan dan standar gizi masing-masing yang
disesuaikan dengan penyakit yang diderita.
53. Tempat tidur di BLUD RSUD Kabupaten Karangasem adalah tempat
tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.
9
54. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai pananggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat
pelayanan kesehatan.
55. Pasien terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga,
tidak ada yang mengurus, tidak memiliki indentitas (Mr. X),
kesadarannya hilang dan tidak ada penjaminnya, tidak mampu
membayar atau kepadanya tidak dapat diidentifikasi untuk data
administrasi.
56. Pasien miskin adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai
kemampuan untuk membayar biaya kesehatannya.
57. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk
melaksanakan satu unit satu jenis pelayanan tertentu di BLU RSUD
Kabupaten Karangasem yang terdiri dari biaya langsung maupun
biaya tak langsung.
58. Break event point atau titik pulang pokok adalah suatu titik impas
dimana hasil penjualan (tarif) adalah sama dengan biaya (cost) yang
dikeluarkan.
59. Penerimaan fungsional BLUD RSUD Kabupaten Karangasem adalah
penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa
barang atau jasa yang diberikan oleh rumah sakit dalam menjalankan
fungsinya untuk melayani kepentingan masyarakat atau instansi
pemerintah dan non pemerintah lainnya.
BAB H
JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
(1) Jenis pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
yang dilaksanakan di instalasi-instalasi yang dikenakan tarif
dikelompokkan ke dalam pelayanan :
a. Pelayanan rawat jalan;
b. Pelayanan gawat darurat dan pelayanan ambulance service;
c. Pelayanan rawat inap;
d. Pelayan.an tindakan medik;
e. Pelayanan persalinan;
f. Pelayanan rehabilitasi medik;
g. Pelayanan medik gigi dan mulut;
- 10 -
h. Pelayanan tindakan hemodialisa;
i. Pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;
j. Pelayanan mediko-legal;
k. Pelayanan jenazah;
1. Pelayanan penunjang diagnostik;
m. Pelayanan penunjang logistik;
n. Pelayanan tindakan asuhan keperawatan;
o. Pelayanan konsultasi manajemen;
p. Pengelolaan sampah medis dan limbah cair;
q. Pelayanan parkir;
r. Pelayanan laundry; dan
s. Sewa sarana prasarana.
(2) Tarif pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa
Sarana, Jasa Pelayanan dan Jasa Medis.
(3) Jenis-jenis pemeriksaan dan tindakan yang termasuk dalam kegiatan
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I, II, III dan IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III
KELAS PERAWATAN
Pasal 3
Pembagian Kelas Perawatan di BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
ditetapkan sebagai berikut :
a. Kelas III : Bangsal 4-5 bed dan kamar mandi.
b. Kelas II : Kamar 2 bed dan kamar mandi.
c. Kelas I : Kamar 2 bed, kamar mandi dan AC.
d. VIP B : Kamar 1 bed kamar mandi, AC.
e. VIP A : Kamar 1 bed, kamar mandi, AC, TV dan
kulkas.Tlp.Sofa, pemanas air.
f. Mahotama : Kamar 1 bed, kamar mandi, AC, TV, kulkas dan
telepon, sofa,pemanas air, ruang tunggu dan
tempat tidur penunggu
g. Non Kelas : ICU, NICU, PICU,IGD, HD, Perinatologi, dan VK
Bersalin
Pasal 4
(1) Bagi pasien umum maka pasien atau keluarganya berhak mengajukan
permintaan di kelas manapun pasien ingin dirawat, sesuai dengan
kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di
BLUD RSUD Kabupaten Karangasem.
(2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita
penyakit menular tertentu atau dalam kondisi kritis, maka tempat
perawatannya ditentukan secara khusus.
(3) Bagi pasien yang ada Perjanjian Kerjasama dengan BLU RSUD
Kabupaten Karangasem, maka tarif dan kelas perawatan berpedoman
pada perjanjian yang merupakan kesepakatan kedua belah pihak
dengan memperhatikan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Pasal 5
(1) Bagi peserta asuransi kesehatan berhak memperoleh perawatan di kelas
yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Peserta asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan lainnya yang
melakukan kerjasama dengan BLUD RSUD Kabupaten Karangasem, bila
atas permintaan sendiri rawat inap di kelas yang melebihi hak perawatan
yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien
yang bersangkutan.
BAB IV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF
Pasal 6
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif
pelayanan kesehatan, dimaksudkan untuk menutup biaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan tidak bertujuan untuk
mencari laba serta ditetapkan berdasarkan azas gotong-royong, adil
dengan mengutamakan kepentingan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat.
- 12 -
(3) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar real unit cost di
BLUD RSUD Kabupaten Karangasem dengan memperhatikan
kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit lainnya
serta kebijaksanaan subsidi Pemerintah maupun subsidi silang (cross
subsidy).
(4) Tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien diperhitungkan
atas dasar jenis pelayanan yang diberikan, kelas (tempat) perawatan
dimana pasien diberikan pelayanan serta kehadiran jenis dan kompetensi
petugas medik.
BAB V
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN
Paragraf 1
Tarif pelayanan rawat jalan
Pasal 7
(1) Jenis pelayanan rawat jalan dibedakan antara rawat jalan paramedik,
rawat jalan medik umum, rawat jalan medik spesialis dan rawat jalan
spesialis VIP (Eksekutif) .
(2) Komponen tarif rawat jalan tersebut meliputi :
a. Administrasi;
b. Jasa sarana;
c. Jasa pelayanan; dan
d. Jasa medik.
(3) Komponen tarif rawat jalan pada ayat (2) tidak termasuk obat-obatan,
tindakan medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan
rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis yang apabila
ada dibayar terpisah oleh pasien.
(4) Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan khusus lainnya
dapat dibuat sebagai tarif paket dan diatur dengan Keputusan Direktur
disesuaikan dengan keadaan pasar dan tetap memperhatikan
masyarakat berpenghasilan rendah.
-13-
(5) Rincian besaran tarif rawat jalan adalah sebagai bcrikut :

Admin Jasa Jasa Mcdik
Jenis Pelayanan Jasa
No. is - Pclaya Umum/ Total
Rawat Jalan Sarana Spcsialis
trasi . -nan Gigi
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Rawat Jalan Paramedik 5.000 10.000 5.000 - - 20.000
2 Rawat Jalan Medik
5.000 10.000 5.000 10.000 - 30.000
Umurn
3 Rawat Jalan Medik
5.000 10.000 5.000 - 20.000 40.000
Spesialis
4 Rawat Jalan V1P
10.000 20.000 10.000 - 40.000 80.000
(Eksckutif)
Paragraf 2
Tarif pelayanan rawat darurat dan Pelayanan ambulance
Pasal 8
(1) Komponen tarif pelayanan rawat darurat meliputi :
a. Administrasi;
b. Jasa sarana;
c. Jasa pelayanan; dan
d. Jasa medik.
(2) Tarif pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, tindakan medik gigi
mulct, penunjang medik, dan jasa konsultasi antar spesialis yang
apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
(3) Jasa konsultasi medik spesialis talc langsung melalui telepon/ faximile
dikenakan 50% dari jasa medik spesialis.
(4) Jasa konsultasi langsung medik gigi di luar jam kerja adalah Rp
25.000,- dan Jasa Konsultasi tidak langsung/Telepon medik gigi
dikenai langsung 50% dari Jasa Konsultasi
(5) Rincian besaran tarif rawat darurat adalah sebagai berikut :
Jenis Pclayanan Rawat Adminis Jasa Jasa Jasa Mcdik
No. Total
Darurat trasi Sarana Pelayanan Umum Spesialis
1 Rawat Darurat Paramcdik 5.000 25.000 10.000 - - 40.000
Rawat Darurat Medik
2 5.000 25.000 10.000 15.000 - 55.000
Urnum
Rawat Darurat Mcdik
3 5.000 25.000 10.000 15.000 45.000 100.000
Spcsialis
Pasal 9
(1) Pelayanan ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedilc, ambulance
medik umum dan arnbu lance medik spesialis.
-14-
(2) Jenis layanan yang diberikan adalah ambulance rujukan dan

ambulance servis.
(3) Komponen tarif pelayanan ambulance meliputi :
a. Jasa sarana;
b. Jasa pelayanan; dan
c. Jasa medik.
(4) Besaran tarif pelayanan ambulance merupakan penjumlahan dari
abonemen sebesar Rp 100.000,- dan panjangnya biaya jarak
tempuh, yang terdiri dari :
a. Ambulance paramedik Rp 5.000,- per Km jalan;
b. Ambulance medik umum Rp 8.000,- per Km jalan;
c. Ambulance medik spesialis Rp 11.000,- per Km jalan.
(5) Rincian besaran tarif pelayanan ambulance sebagai berikut :
Jasa
Tarif Jasa Pelayanan Jasa Medik
No Jenis Pelayanan Sara
Ambulance T
. Abano- Argome- ran- Para
na UmumSpesialis
Men ter sportasi Medik
Rp. Rp. % % % % %
Partundinc k 100.000 5.000/
1 . 70 13 17 - -
Ambulae e lcm
Ambulance Medik 8.000/
2 100.000 40 13 17 30 -
Umum lcm
Ambulance Medik 11.000/
3 100.000 40 13 17 - 30
Spesialis km
Paragraf 3
Tarif pelayanan rawat inap
Pasal 10
(1) Komponen dan besaran tarif Rawat Inap terdiri dari :
a. Administrasi;
b. Jasa Sarana;
c. Jasa Pelayanan; dan
d. Jasa Medik (Visite).
(2) Biaya administrasi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan Rp 20.000,- sekali selama di rawat.
(3) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk
obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, jasa konsultasi antar
spesialis yang apabila ada dibayar tersendiri oleh pasien.
(4) Jasa medik (visite) spesialis di dalam jam kerja adalah sama dengan
jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk setiap jenis spesialisasi.
-15-
(5) Jasa medik (visite) spesialis pada hari libur atau di luar jam kerja (cito)
menjadi 150% dari jasa medik setiap kelas pelayanan untuk satu jenis
spesialisasi, dengan maksimal visite cito yang dibayar hanya 1 kali per
hari per pasien.
(6) Jasa medik (visite) cito yang dilakukan oleh dokter residen, dokter umum
dan dokter gigi besarnya tetap, dan maksimal visite yang dibayar hanya
1 kali per hari per pasien, dan hal ini dilaksanakan apabila ada
permintaan konsul dari ruang perawatan.
(7) Jasa konsultasi medik spesialis tak langsung melalui telepon/faximile
dikenakan 50% dari jasa medik (visite) spesialis (maksimal 1 kali per
hari per pasien).
(8) Besaran tarif rawat gabung bagi bayi yang lahir di BLUD RSUD
Kabupaten Karangasem meliputi :
a. Akomodasinya dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibunya.
b. Jasa visite spesialis sama dengan jasa visite kelas perawatan ibunya.
(9) Rincian Besaran tarif rawat inap adalah sebagai berikut:
Jasa Jasa Jasa Medik
Jenis Pelayanan Sara Jasa
No. Rawat Imp Pelayan Total
m Sarana n m U um Spesialis
an Gizi
1 Akomodasi Kelas III 52.000 10.000 3.000 - - 65.000
Kelas III Umum 52.000 10.000 3.000 10.000 - 75.000
Kelas III Spesialis 52.000 10.000 3.000 - 25.000 90.000
2 Akomodasi Kelas II 80.000 20.000 5.000 - - 105.000

Kelas II Umum 80.000 20.000 5.000 15.000 - 120.000
Kelas II Spesialis 80.000 20.000 5.000 - 30.000 135.000
3 Akomodasi Kelas I 110.000 30.000 5.000 - - 145.000

Kelas I Umum 110.000 30.000 5.000 20.000 - 165.000
Kelas I Spesialis 110.000 30.000 5.000 - 35.000 180.000
4 Akomodasi VIP - 13 190.000 40.000 6.000 - - 236.000

VIP-B Umum 190.000 40.000 6.000 25.000 - 261.000
VIP-B Spesialis 190.000 40.000 6.000 - 40.000 276.000
5 Akomodasi VIP-A 350.000 50.000 7.500 - - 407.500

VIP-A Umum 350.000 50.000 7.500 25.000 - 432.500
VIP-A Spesialis 350.000 50.000 7.500 - 50.000 457.500
6 Akomodasi Mahotama 570.000 100.000 15.000 685.000

Mahotama Umum 570.000 100.000 15.000 40.000 725.000
Mahotama Spesialis 570.000 100.000 15.000 80.000 765.000
Akomodasi
ICU/ICCU/NICU/
7 342.000 50.000 6.000 - - 398.000
perinatologi /PICU
primer
-16-
ICU/ICCU/NICU/peri
natologi/ PICU Primer 342.000 50.000 6.000 20.000 - 418.000
Umum
ICU/ICCU/NICU/peri
natologi/ PICU primer 342.000 50.000 6.000 - 60.000 458.000
Spesialis
8 HCU/RAkomodasiR/Onedaycare 100.000 25.000 5.000 - - 130.000

HCU/RR/Oneday care
100.000 25.000 5.000 20.000 - 150.000
Umum
HCU/RR/Oneday care
100.000 25.000 5.000 - 40.000 170.000
Spessialis
Paragraf 4
Tarif tindakan medik
Pasal 11
(1) Komponen dan besaran tarif tindakan medik meliputi :
a. Jasa Sarana;
b. Jasa Pelayanan;
c. Jasa Medik Operator; dan
d. Jasa Medik Anastesi.
(2) Tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang
medik, jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada, dibayar terpisah
oleh pasien.
(3) Tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pasien
dengan diagnosa HIV/AIDS adalah 150%.
(4) Jasa medik operator (spesialis) yang dilaksanakan di luar jam kerja (cito)
dikenakan sebesar 150 %.
(5) Jasa medik anastesi ( spesialis anastesi) pada tindakan medik apabila
ada, besarnya ditentukan berdasarkan kondisi pasien yang diambil dari
standar ASA (Anasthesiologist Society Association), yaitu kategori ASA 1
dan ASA 2 dikenakan jasa spesialis anastesi sebesar 40% sedangkan ASA
3 dan ASA 4 dikenakan 50% dan jasa medik operator (spesialis) .
(6) Jasa medik untuk tindakan medik yang dilakukan langsung oleh dokter
umum/dokter residen (tidak ada dokter spesialis) adalah 50% dari jasa
medik spesialis, tidak dibedakan antara tindakan elektif maupun cito.
(7) Jasa medik asisten operator (dokter residen/dokter umum) adalah
sebesar 15% dari jasa medik operator (spesialis) tidak dibedakan antara
tindakan elektif maupun cito.
- 17 -
(8) Selain tarif Tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ada
tarif tindakan medik paket, dimana pasien yang terencana untuk
dilakukan tindakan Medik tertentu dapat memilih paket biaya tindakan
sesuai keinginan dan kemampuannya, dengan komponen tarif meliputi :
Administrasi, Jasa sarana, Jasa Pelayanan, Jasa Medik dan Obatobatan
yang di butuhkan di rumah sakit dalam satu episode perawatan, yaitu
dari pasien masuk sampai pasien dipulangkan oleh dokter yang
merawat.
(9) Tarif paket sebagaimana dimaksud pada ayat (8) tidak berlaku jika ada
biaya tambahan yang timbul akibat adanya komplikasi, tambahan
diagnosis ( diagnose lain ), atau konsultasi antar spesialis pada saat
dilakukan tindakan.
(10) R i n c i a n b e s a r a n t a r i f t i n d a k a n m e d i k p e r
katagori adalah sebagai berikut : A.TINDAKAN
MEDIK SEDERHANA
Katagori Jasa
Node Jasa Jasa Medik
No. Tindalcan Medik Pelayan Tarif
Tind. Sarana Asisten
(ASA 1-2) an Operator Anastesi
Operator)
1 Tindalcan
Medik TSr1 4.500 2.500 5.000 - - 12.750
Sederhana 1
Tindakan Medik
2 TSr1Al2 4.500 2.500 5.000 - 2.000 14.750
Sederhana 1A
Tindalcan Medik
3 TSr1A34 4.500 2.500 5.000 - 2.500 15.250
Sederhana 1A
Tindalcan Medik
4 TSr2 9.500 5.000 10.000 - - 26.000
Sederhana 2
Tindakan Medik -
5 TSr2Al2 9.500 5.000 10.000 4.000 30.000
Sederhana 2A
Tindakan Medik
6 TSr2A34 9.500 5.000 10.000 - 5.000 31.000
Sederhana 2A
Tindakan Medik
7 TSr3 14.000 7.500 15.000 - - 38.750
Sederhana 3
Tindalcan Medik -
8 TSr3Al2 14.000 7.500 15.000 6.000 44.750
Sederhana 3A
Tindakan Med& -
9 TSr3A34 14.000 7.500 15.000 7.500 46.250
Sederhana 3A
T indakan Medik
10 TSr4 18.000 10.000 20.000 - - 51.000
Sederhana 4
Tindakan -
11 TSr4Al2 18.000 10.000 20.000 8.000 59.000
MedikSederhana
4A
Tindalcan
12 TSr4A34 18.000 10.000 20.000 - 10.000 61.000
MedikSederhana
T4A
13 SederhindakanMedik TSr5 22.500 12.500 25.000 - - 63.750
Sederhana 5
T
14 SederhindakanMedik TSr5Al2 22.500 12.500 25.000 - 10.000 73.750
Sederhana 5A
T indakan Medik - 12.500
15 TSr5A34 22.500 12.500 25.000 76.250
Sederhana 5A
-18-
B.TINDAKAN MEDIK KECIL

Katagori Jasa J a s a M e d i k
Kode Jasa Pelayan
No. Tindakan Medilc Asisten Tare
'find. Saran an Operator Anastesi
(ASA 1-2) a n
Tindakan
1 TK1 46.500 25.000 50.000 - - 121.500
Medik 'Cecil 1
Tindakan Medik
2 TK1Al2 46.500 25.000 50.000 _ 20.000 141.500
Kecil 1A
Tindakan Medik
3 TK1A34 46.500 25.000 50.000 _ 25.000 146.500
Kecil IA
Tindalcan Medik
4 TK2 68.000 37.500 75.000 - - 180.500
Kecil 2
Tindakan Medik
5 TK2Al2 68.000 37.500 75.000 _ 30.000 210.500
Kecil 2A
Tindakan Medik
6 TK2A34 68.000 37.500 75.000 _ 37.500 218.000
Kecil 2A
Tindakan Medik
TK3 92.000 50.000 100.000 - - 242.000
Kecil 3
Tindakan Medik
TK3Al2 92.000 50.000 100.000 _ 40.000 282.000
Kecil 3A
Tindakan Medik
9 TK3A34 92.000 50.000 100.000 _ 50.000 292.000
Kecil 3A
Tindakan Medik
10 TK4 115.000 62.500 125.000 - - 302.500
Kecil 4
Tindakan Medik
11 TK4Al2 115.000 62.500 125.000 - 50.000 352.500
Kecil 4A
Tindakan Medik _
12 TK4A34 115.000 62.500 125.000 62.500 365.000
Kecil 4A
Tindakan Medik
13 TK5 140.000 75.000 150.000 - - 365.000
Kecil 5
Tindakan Medik
14 TK5Al2 140.000 75.000 150.000 - 60.000 425.000
Kecil 5A
Tindakan Medik _
15 TK5A34 140.000 75.000 150.000 75.000 440.000
Kecil 5A
C.TINDAKAN MEDIK SEDANG

Katagori Jasa Jasa Medik
Kode Jasa Pelayana
No. Tindakan Medik Operator Asisten Tarif
(ASA 1-2) 'find. Samna n Operator
Anastesi

TindakMedikanMew 230.000 125.000 250.000 37.500 - 642.500
Sedang1 TSd1
Tindaka Medik TSd IA 100.000
2 230.000 125.000 250.000 37.500 742.500
Sedang 1A 12
Tindaka Medik TSdlA
3 230.000 125.000 250.000 37.500 125.000 767.500
Sedang IA 34
Tindakan
4 TSd2 345.000 187.500 375.000 56.250 - 963.750
Medik Sedang 2
Tindakan TSd2A
5 345.000 187.500 375.000 56.250 150.000 1.113.750
Medik Sedang 12
2A
Tindakan TSd2A
6 345.000 187.500 375.000 56.250 187.500 1.151.250
Medik Sedang 34
2A
Tindakan
7 TSd3 460.000 250.000 500.000 75.000 - 1.285.000
Medik Sedang 3
8 TSd3A
Tindalcan 460.000 250.000 500.000 75.000 200.000 1.485.000
Med& Sedan 4A 12
Tindakan TSd3A
9 460.000 250.000 500.000 75.000 250.000 1.535.000
Medik Sedang 34
4A
Tindakan
10 TSd4 570.000 312.500 625.000 93.750 - 1.601.250
Medik Sedang 4
Tindakan TSd4A 250.000
11 570.000 312.500 625.000 93.750 1.851.250
Medik Sedang 12
4A
Tindakan TSd4A
12 570.000 312.500 625.000 93.750 312.500 1.851.250
Medik Sedang 34
4A
Tindakan
13 TSd5 695.000 375.000 750.000 112.500 - 1.932.500
Medik Sedang 5
TSd5A 300.000
14 Tindakan 695.000 375.000 750.000 112.500 2.232.500
Medik
5A Sedan 12
-19-
15 Tindakan Medik T Sd 5 A
Sedang 5A 34 695.000 375.000 750.000 112.500 375.000 2.307.500
D. TINDAKAN MEDIK BESAR

Katagori Kod
Jasa Medik
Tindakan e Jasa Jasa
No. Asisten Tarif
Medik Tin Sarana Pelayanan
Operator Anastesi
(ASA 1-2) d. Operator
Tindakan
1 Medik TB1 925.000 500.000 1.000.000 150.000 - 2.575.000
Besar 1
Tindakan
TB1
2 Medik 925.000 500.000 1.000.000 150.000 400.000 2.975.000
Al2
Besar lA
Tindakan
TBI
3 Medik 925.000 500.000 1.000.000 150.000 500.000 3.075.000
A34
Besar IA
Tindakan
4 Medik TB2 1.160.000 625.000 1.250.000 187.500 - 3.222.500
Besar 2
Tindakan
TB2
5 Medik 1.160.000 625.000 1.250.000 187.500 500.000 3.722.500
Al2
Besar 2A
Tindakan
TB2
6 Medik 1.160.000 625.000 1.250.000 187.500 625.000 3.847.500
A34
Besar 2A
Tindakan
7 Medik TB3 1.390.000 750.000 1.500.000 225.000 - 3.865.000
Besar 3
Tindakan
TB3
8 Medik 1.390.000 750.000 1.500.000 225.000 600.000 4.465.000
Al2
Besar 3A
Tindakan
TB3
9 Medik 1.390.000 750.000 1.500.000 225.000 750.000 4.615.000
A34
Besar 3A
Tindakan
10 Medik TB4 1.620.000 875.000 1.750.000 262.500 - 4.507.500
Besar 4
Tindakan
TB4
11 Medik 1.620.000 875.000 1.750.000 262.500 700.000 5.207.500
Al2
Besar 4A
Tindakan
12 Medik B4 1.620.000 875.000 1.750.000 262.500 875.000 5.382.500
AT
Besar 4A
Tindakan
13 Medik TB5 1.850.000 1.000.000 2.000.000 300.000 - 5.150.000
Besar 5
Tindakan
14 Medik TA1B25 1.850.000 1.000.000 2.000.000 300.000 800.000 5.950.000
Besar 5A
Tindakan 5
15 Medik A3TB4 1.850.000 1.000.000 2.000.000 300.000 1.000.000 6.150.000
Besar 5A
E.TINDAKAN MEDIK KHUSUS

Katagori Jasa Medik
Tindakan Kode Jasa Jasa Asisten
No. Tarif
Medik Tind. Sarana Pelayanan Operator Operator Anastesi
(ASA 1-2)
Tindakan
1 Medik TKh1 2.320.000 1.250.000 2.500.000 375.000 - 6.445.000
Khusus 1
Tindakan
TKhl
2 Medik 2.320.000 1.250.000 2.500.000 375.000 1.000.000 7.445.000
Al2
Khusus
3 1A
Tindakan TKhl 2.320.000 1.250.000 2.500.000 375.000 1.250.000 7.695.000
-20-
Medik A34
Khusus
1A
Tindakan
4 Medik TKh2 2.800.000 1.562.000 3.125.000 468.750 - 7.955.750
Khusus 2
Tindalcan
THh2
5 Medik 2.800.000 1.562.000 3.125.000 468.750 1.250.000 9.205.750
A 12
Khusus
2A
Tindakan
TKh2
6 Medik 2.800.000 1.562.000 3.125.000 468.750 1.562.500 9.518.250
A34
Khusus
2A
Tindakan
7 Medik TKh3 3.450.000 1.875.000 3.750.000 562.500 - 9.637.500
Khusus 3
Tindakan
TKh3
8 Medik 3.450.000 1.875.000 3.750.000 562.500 1.500.000 11.137.500
Al2
Khusus
3A
Tindakan
TICh3
9 Medik 3.450.000 1.875.000 3.750.000 562.500 1.875.000 11.512.500
A34
Khusus
3A
Tindakan
10 Medik TKh4 4.000.000 2.187.500 4.375.000 656.250 - 11.218.750
Khusus 4
Tindakan
TICh4
11 Medik 4.000.000 2.187.500 4.375.000 656.250
1.750.000
12.968.750
Al2
Khusus
4A
Tindakan
TKh
12 Medik A344 4.000.000 2.187.500 4.375.000 656.250 2.187.500 13.406.250
Khusus
4A
Tindakan
13 Medik TKh5 4.600.000 2.500.000 5.000.000 750.000 - 12.850.000
Khusus 5
Tindakan
TKh5
14 Medik 4.600.000 2.500.000 5.000.000 750.000 2.000.000 14.850.000
A l2
Khusus 5A
Tindakan ICh
15 Medik T5 4.600.000 2.500.000 5.000.000 750.000 2.500.000 15.350.000
A34
Khusus 5A
F.TINDAKAN MEDIK CANGGIH

Katagori Kod Jasa Medik
Tindakan e Jasa Jasa Asisten
No Tarif
Medik Tin Sarana Pelayanan Operator Operator Anastesi
(ASA 1-2) d.
Tindakan TC1
1 Medik 5.800.000 3.125.000 6.250.000 937.500 - 16.112.500
Canggih 1
Tindakan TC1
2 Medik Al2 5.800.000 3.125.000 6.250.000 937.500 2.500.000 18.612.500
Canggih 1A
Tindakan TC1
3 Medik A34 5.800.000 3.125.000 6.250.000 937.500 3.125.000 19.237.500
Canggih 1A
Tindakan TC2
4 Medik 6.950.000 3.750.000 7.500.000 1.125.000 - 19.325.000
Canggih 2
Tindakan TC
5 Medik 2 6.950.000 3.750.000 7.500.000 1.125.000 3.000.000 22.325.000
Canggih 2A A3
Tindakan 12
TC2
6 Medik A34 6.950.000 3.750.000 7.500.000 1.125.000 3.750.000 23.075.000
Canggih 2A
Tindakan TC3
7 Medik 8.100.000 4.375.000 8.750.000 1.312.500 - 22.537.500
Canggih 3
Tindakan TC3
8 Medik Al2 8.100.000 4.375.000 8.750.000 1.312.500 3.500.000 26.037.500
Canggih 3A
9 Tindakan TC3 8.100.000 4.375.000 8.750.000 1.312.500 4.375.000 26.912.500
-21-
Medik A34
Canggih 3A
Tindakan TC4
10 Medik 9.200.000 5.000.000 10.000.000 1.500.000 - 25.700.000
Canggih 4
Tindakan TC4
11 Medik Al2 9.200.000 5.000.000 10.000.000 1.500.000 4.000.000 29.700.000
Canggih 4A
Tindakan TC4
12 Medik A34 9.200.000 5.000.000 10.000.000 1.500.000 5.000.000 30.700.000
Canggih 4A
Tindakan TC5
13 Medik 10.400.000 5.625.000 11.250.000 1.687.500 - 28.962.500
Canggih 5
Tindakan TC5
14 Medik Al2 10.400.000 5.625.000 11.250.000 1.687.500 4.500.000 33.462.500
Canggih 5A
Tindakan TC5
15 Medik A34 10.400.000 5.625.000 11.250.000 1.687.500 5.625.000 34.587.500
Canggih 5A
G.TINDAKAN MEDIK DENGAN TARIF PAKET

No. Jenis tindakan Kode Tarif (Rp.)
1 . Sectio Caesaria,post off dirawat di VIP.A P.SC.A 11.000.000
2 . Sectio Caesaria,post off dirawat di Mahotama P.SC.M 12.000.000
3 . Tonsilektomy,dirawat di vip.A P.T.A 4.950.000
4 . Tonsilektomy dirawat di Mahotama P.T.M 5.950.000
5 . Ekstirpasi Pterygium dengan CLG P.EP. 4.660.000
6 . SICS+IOL P.KS. 4.850.000
Paragraf 5
Tarif pelayanan persalinan
Pasal 12
(1) Besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan berdasarkan
jenis pelayanan, kelas perawatan dan kategori penolong persalinan.
(2) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal, persalinan
abnormal dengan tindakan per-vaginam, persalinan abnormal dengan
tindakan bedah (Sectio Caesaria) dan persalinan tanpa nyeri serta
persalinan di air (water birth).
(3) Komponen dan besaran tarif pelayanan persalinan meliputi :
a. Jasa sarana;
b. Jasa pelayanan;
c. Jasa medik operator;
d. Jasa medik anastesi; dan
e. Jasa medik pediatri (spesialis anak).
-22-
(4) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2) dan (3) tidak
termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang medik,
jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
(5) Jasa medik spesialis anastesi pada pelayanan persalinan apabila ada,
besarnya ditentukan berdasarkan kondisi pasien yang diambil dari
standar ASA (Anasthesiologist Society Association), yaitu katagori ASA 1
dan ASA 2 dikenakan jasa spesialis Anestesi sebesar 40% sedangkan ASA
3 dan ASA 4 dikenakan 50% dari jasa medik operator (spesialis), khusus
untuk persalinan tanpa nyeri, jasa medik anastesi pada pelayanan ini
ditentukan 50 % dengan jasa medik operator.
(6) Jasa medik spesialis anak (pediatri) pada pelayanan persalinan apabila
ada, besarnya adalah 20% (dua puluh persen) dari jasa medik operator
(spesialis).
(7) Jasa medik operator (spesialis) di luar jam kerja (cito) adalah 150%.
(8) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan adalah sebagai berikut :
JasMedik
Jasa
No Janis Jasa Sp.OG Asisten Sp.An Sp.A
Pelayana Tarif
. Pelayanan Sarana Operato
n
r
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
A DITOLONG
BIDAN
Partus Normal
1 400.000 300.000 - - - - 700.000
(Bidan jaga)
Partus Normal
2 400.000 500.000 - - - - 900.000
(Bidan Khusus)
DITOLONG
B RESIDEN/ DR.
UMUM
Partus Normal
1 400.000 300.000 350.000 - - 70.000 1.120.000
(Dr. Jags)
Partus Abnormal
2 600.000 400.000 500.000 - - 100.000 L600.000
(Dr. Jags)
DITOLON
C G
SPESIALIS
OBGIN Normal
Partus
1 400.000 300.000 700.000 - - 140.000 1.540.000
(Spesialis jags)
Partus Normal
2 (Spesialis 400.000 300.000 1.050.000 - - 210.000 1.960.000
jaga/cito)
Partus
3 Normal 400.000 300.000 1.000.000 - - 200.000 1.900.000
(Spesialis
khusus)Normal
Partus
4 (Spesialis 400.000 300.000 1.500.000 - - 300.000 2.500.000
khuaus/cito)
Partus Abnormal - 200.000 2.200.000
5 600.000 400.000 1.000.000 -
(Spesialis jaga)
Partus Abnormal
6 (Spesialis 600.000 400.000 1.500.000 - - 300.000 2.800.000
jags/cito)-
Partus
7 Abnormal 600.000 400.000 1.250.000 - - 250.000 2.500.000
(Specialis khusus
Partus Abnormal
8 (Spesialis 600.000 400.000 1.875.000 - - 375.000 3.250.000
khusus/cito)
Sectio Caesaria 480.000 320.000 4.190.000
9 1.050.000 500.000 1.600.000 240.000
(Spesialis jags)
- 23 -
Sectio Caesaria
10 (Spedialis 1.050.000 600.000 2.000.000 300.000 800.000 400.000 5.150.000
jaga/cito)
Sectio Caesaria
11 (Spesialis 1.050.000 600.000 2.500.000 375.000 1.000.000 500.000 6.025.000
khusus)
Sectio Caesaria
12 (Specialis 1.050.000 700.000 3.000.000 450.000 1.200.000 600.000 7.000.000
Khusus/cito)
Partus tanpa
13 rasa nyeri 700.000 300.000 700.000 - 350.000 140.000 2.440.000
(specialis jaga)
Partus tanpa
14 rasa nyeri 700.000 300.000 1.050.000 - 525.000 210.000 2.785.000
(specialis
jaga/cito)
Partus tanpa
15 rasa nyeri 700.000 300.000 1.000.000 - 500.000 200.000 3.100.000
(specialis
khusus)
Partus tanpa
ra
16 peciasa nyeri 700.000 300.000 1.500.000 - 750.000 300.000 3.550.000
(slis
Ichusus/cito )
Partus metode
17 water birth 800.000 400.000 1.000.000 - - 200.000 2.500.000
(specialis jags )
Partus metode
water birth
18 800.000 400.000 1.500.000 - - 300.000 3.000.000
(specialis
jaga/cito)
Partus metode
water birth
19 800.000 400.000 1.250.000 - - 250.000 2.800.000
(specials
khusus)
Partus metode
20 pecterialis
wa
800.000 400.000 1.875.000 - - 375.000 3.450.000
birth (s
Khusu/cito)
Paragraf 6
Tarif pelayanan rehabilitasi medik
Pasal 13
(1) Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medik meliputi :
a. Jasa sarana;
c. Jasa medik.
(2) Rincian besaran tarif tindakan rehabilitasi medik adalah sebagai berikut
 .
Jasa Jasa
Jenis Tindakan Kode Jasa
No. Pelayana Medik Tarif
Rehabilitasi Medik Tindk Sarana
n Spesialis
Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Tindakan Sederhana 1 TSr1 4.500 2.500 5.000 12.000
6 Tindakan Kecil 1 TK1 46.500 25.000 50.000 121.500
Pasal 15
(1) Komponen tarif hemodialisa meliputi :
a. Jasa sarana;
c. Jasa medik.
-24 -

11 Tindakan Sedang 1 TSdl 232.000 125.000 250.000 607.000
12 Tindakan Sedang 2 TSd2 348.000 187.500 375.000 910.500
13 Tindakan Sedang 3 TSd3 464.000 250.000 500.000 1.214.000
Paragraf 7
Tarif pelayanan medik gigi dan mulut
Pasal 14
(1) Tarif pelayanan gigi terdiri dan pelayanan konsultasi dan tindakan
medik.
(2) Tarif pelayanan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, pelayanan
rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada
dibayar terpisah oleh pasien.
(3) Tarif pelayanan konsultasi gigi di poliklinik sesuai dengan tarif Rawat
Jalan.
(4) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan Tarif Tindakan
Medik berdasarkan katagori besar kecilnya tindakan dan kelas
perawatan pasien.
(5) Rincian besaran tarif tindakan medik gigi adalah sebagai berilcut :
Jasa Jasa
Jenis Tindakan Kode Jasa Medik
No. Pelayan Tarif
Rehabilitasi Medik Tindk. Sarana Dr. Gigi
an
Rp. Rp. Rp. Rp.
- 25 -
Paragraf 8
Tarif tindakan hemodialisa
Pasal 15
(1) Komponen tarif hemodialisa meliputi :
a. Jasa sarana;
c. Jasa medik.
(2) Tarif tindakan Hemodialisa adalah :
a. Untuk tindakan dengan resiko tinggi, tarif yang berlaku adalah 150%
(seratus lima puluh persen) dari tarif dasar.
b. Untuk tindakan SLED maka tarif dikenakan 300% dari tarif dasar.
c. Tarif dibawah ini sudah termasuk penggunaan Heparin dan NaCI.
(3) Rincian besaran tarif tindakan hemodialisa adalah sebagai berikut :
Jenis Tindakan Jasa
Jasa Jasa
No Medik Tarif
Hemodialisa Sarana Pelayanan
Spesialis
Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Ganti Transfer Set 40.000 20.000 50.000 110.000
Hemodialisis Baru
2 . 650.000 100.000 150.000 900.000
Bicarbonat
Hemodialisis Re-Use
3 450.000 115.000 150.000 715.000
Bicarbonat
Penggantian
4 15.000 10.000 20.000 45.000
Cafran/Training
5 Dialiser Baru cito 650.000 100.000 225.000 975.000
6 Dialiser Re-Use Cito 450.000 115.000 225.000 790.000
Paragraf 9
Tarif konsultasi khusus dan tindakan khusus
Pasal 16
(1) Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus adalah
pelayanan yang diberikan berupa konsultasi/tindakan psikologi,
psikiatri, psikoterapi, gizi, kegawat daruratan gizi dan konsultasi
lainnya.
- 26
(2) Rincian besaran tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus
adalah sebagai berikut :
Jasa Jasa Jasa
No. Jenis Pelayanan Tarif
Sarana Pelayanan Medik
Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Konsultasi Gizi 5.000 5.000 - 10.000
Konsultasi Ahli
2 G.. 5.000 5.000 10.000 20.000
izi
Konsultasi
3 15.00 5.000 15.000 35.000
psikologi
Tindakan
3 25.000 10.000 50.000 85.000
Psikologi
4
Konsultasi 15.000 5.000 30.000 50.000
Psichiatn
Tindakan
5 25.000 10.000 125.000 160.000
Psikoterapi
Paragraf 10
Tarif pelayanan mediko legal
Pasal 17
(1) Pelayanan mediko legal meliputi pemeriksaan visum et repertum dan
pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum.
(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya
diberikan atas permintaan tertulis dan yang berwajib sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Besaran tarif pelayanan mediko legal disesuaikan dengan besaran tarif
pemeriksaan kesehatan dan atau tindakan medik yang diberikan di
tambah dengan tarif sertifikat.
(4) Komponen tarif pelayanan mediko legal terdiri dari :
a. Administrasi;
b. Jasa sarana;
c. Jasa pelayanan; dan.
d. Jasa medik.
-27-
(5) Untuk penerbitan sertifikat mediko legal dan sertifikat resume medik,
sertifikat surat keterangan lahir dan surat keterangan kesehatan,
serta sertifikat lain yang setara disamping tarif pelayanan sesuai
komponen sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikenakan biaya
sebagai berikut :
Adminis Jasa Jasa Jasa
No Janis Pelayanan Tarif
trasi Sarana Pelayanan Medik
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Melamar sekolah 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
2 Melamar Pekerjaan 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
3 Mencari SIM 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
4 Luar Negeri 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
5 Medikal Sertificate 5.000 20.000 6.000 9.000 40.000
Surat Keterangan
6 5.000 2.500 1.000 1.500 10.000
Kematian
Surat Keterangan
5.000 6.000 1.500 3.500 16.000
Kelahiran
8 Visum 5.000 15.000 6.000 9.000 35.000
9 Resume Medik 5.000 15.000 6.000 9.000 35.000
Surat Keterangan
10 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
Bebas Narkoba
Surat Keterangan
11 5.000 3.500 3.000 3.500 15.000
Sehat Jiwa
Paragraf 11
Tarif pelayanan jenazah
Pasal 18
(1) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan perawatan jenazah dan
pelayanan transportasi jenazah.
(2) Pelayanan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah,
pengawetan (konservasi) jenazah, pembedahan jenazah dan lain-
lainnya.
(3) Setiap jenazah yang masuk ke kamar jenazah dikenakan biaya yang
sesuai dengan jenis perawatan jenazah yang diberikan.
(4) Apabila penitipan jenazah di kamar jenazah kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam maka dihitung satu hari penitipan.
(5) Komponen tarif pelayanan perawatan jenazah meliputi :
a. Jasa sarana;
c. Jasa medik.
-28-
(6) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum dibebaskan

dari biaya.
(7) Jasa medik yang dilaksanakan di luar jam kerja (cito) dikenakan
sebesar 150 %.
(8) Rincian biaya tarif pelayanan perawatan jenazah adalah sebagai berikut
Jasa Jasa Jasa

No. Perawatan Jenazah Pelayanan Medik Tarif
Sarana
Rp. Rp. Rp. Rp.
Penitipan jenazah di luar
1 freezer dan biaya 15.000 10.000 - 25.000
administrasi per hari
Penitipaqn jenazah
2 menggunakan 80.000 20.000 - 100.000
freezer per hari
3 Pengawetan jenazah 300.000 500.000 - 800.000
4 Pembedahan jenazah 350.000 150.000 500.000 1.000.000
5 Memandikan jenazah 50.000 150.000 - 200.000
Membungkus jenazah
6 dengan kain kapan 75.000 25.000 - 100.000
Pengawetan jenazah
di luar Rumah Sakit,
7 300.000 600.000 - 900.000
belum termasuk biaya
transport
8 Visum mayat 50.000 20.000 50.000 120.000
Pasal 19
(1) Besarnya tarif pelayanan transportasi jenazah ditentukan berdasarkan
jarak tempuh dengan minimal tarif (abonemen) sebesar Rp 100.000 dan
biaya bahan habis pakai sebesar Rp 5.000,- per Kilometer.
(2) Komponen tarif pelayanan transportasi jenazah terdiri dari :
a. Jasa sarana; dan
b. Jasa pelayanan.
(3) Besaran tarif pelayanan transportasi jenazah adalah sebagai berikut:
Tarif
Jasa Jasa
No. Jenis Pelayanan Bahan Habis
Abonemen Sarana Pelayanan
Pakai
Rp. Rp. % ok
1. Transportasi Jenazah 100.000 5.000/km 70 30

- 29 -
Paragraf 12
Tarif pelayanan penunjang diagnostik
Pasal 20
(1) Jenis pelayanan penunjang diagnostik meliputi pelayanan patologi
klinik, pelayanan patologi anatomi, pelayanan radiodiagnostik,
pelayanan diagnostik elektromedik dan lain-lain.
(2) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik adalah sama untuk
semua kelas.
(3) Khusus untuk tarif pelayanan radiodiagnostik disesuaikan dengan
permintaan serta memperhatikan jumlah Film yang digunakan
sebagai faktor pengali.
(4) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
a. Jasa sarana;
c. Jasa Medik.
(5) Kunjungan spesialis penunjang diagnostik di luar jam kerja dianggap
sama dengan kunjungan spesialis di Instalasi Rawat Darurat dan
mendapat tambahan jasa medik Rp 25.000,- per kunjungan pasien.
(6) Jasa medik spesialis anestesi pada pelayanan penunjang diagnostik
apabila ada besarnya adalah 50% dari jasa medik operator (spesialis).
(7) Jasa Medik Spesialis Penunjang Diagnostik Cito (di luar jam kerja)
besarnya 150%.
Pasal 21
Rincian besaran tarif pelayanan patologi klinik adalah sebagai berikut :
Jasa Jasa Jasa

No Jenis pemeriksaan medis Tarif
sarana pelayanan
spesialis
Rp. Rp. Rp. Rp.
Pemeriksaa
A n
hematologi
Darah lengkap
1 (automated hematology 42.000 12.000 6.000 60.000
analyzer)
2 LED 17.500 4.800 2.500 24.800
3 Jumlah retikulosit 15.000 7.000 4.500 26.500
Blood smear (sediaan
4 22.000 4.800 25.000 51.800
apus darah tepi)
5 PT 90.000 12.000 8.000 110.000
6 aPTT 90.000 12.000 8.000 110.000
7 LE cell 30.000 12.000 8.000 50.000
8 Waktu perdarahan (BT) 10.500 4.800 2.500 17.800
9 Waktu bekuan (CT) 10.500 4.800 2.500 17.800
10 Golongan darah ABO + 15.500 4.800 2.500 22.800
-30-
Rhesus (Rh)
B Kimia klinik
1 Albumin 22.500 4.800 2.500 29.800
2 Protein total 23.000 4.800 2.500 30.300
3 Asam urat 19.000 4.800 2.500 26.300
4 Bilirubin total 20.500 5.500 3.000 29.000
5 Bilirubin direct 20.500 5.500 3.000 29.000
6 Ureum 20.000 5.500 3.000 28.500
7 Kreatinin 20.000 5.500 3.000 28.500
8 Glukosa sewaktu 14.200 4.800 2.500 21.500
9 Glukosa puasa 14.200 4.800 2.500 21.500
10 Glukosa 2 jam PP 14.200 4.800 2.500 21.500
11 HbAlC 142.000 15.000 10.000 167.000
12 Kolesterol 20.700 4.800 2.500 28.000
13 HDL kolesterol 55.000 7.000 4.000 66.000
14 LDL kolesterol 50.000 7.000 4.000 61.000
15 Trigliserida 23.200 4.800 2.500 30.500
16 SGOT 18.000 5.500 3.000 26.500
17 SGPT 18.000 5.500 3.000 26.500
18 Alkali fosfatase 30.700 5.500 3.000 39.200
19 Gamma GT 32.700 5.500 3.000 41.200
20 Serum iron (SI) 39.500 7.000 4.500 51.000
UIBC (Unsaturated Iron
Binding Capacity)/TIBC
21 (Total Iron Binding 51.500 7.000 4.500 63.000
Capacity)
22 Elektrolit (Na, K, Cl) 90.000 7.000 4.500 101.500
Imunologi dan
C Serologi
1 T4 155.000 15.000 10.000 180.000
2 FT4 238.000 20.000 15.000 273.000
3 Ferritin 191.000 15.000 10.000 216.000
4 TSH 146.000 15.000 10.000 171.000
5 Widal 36.000 4.800 2.500 43.300
Dengue Blot PHF), IgM
6 IgG 207.000 15.000 10.000 232.000
7 NS1 245.000 12.000 8.000 265.000
8 HBsAg (rapid test) 42.700 5.500 3.000 51.200
9 Anti HBs 62.000 7.000 4.500 73.500
10 Anti HAV 144.200 7.000 4.500 155.700
11 HIV 67.000 7.000 4.500 78.500
12 Anti HCV 60.000 7.000 4.500 71.500
13 Anti streptolysin (ASTO) 40.000 7.000 4.500 51.500
14 Rheumatoid factor (RF) 45.000 7.000 4.500 56.500
15 TPHA 35.700 4.800 2.500 43.000
16 VDRL 32.000 4.800 2.500 39.300
D NAPZA
1. Metamfetamin 40.000 7.000 4.500 51.500
2 Barbiturat 40.000 7.000 4.500 51.500
3. Morfin 40.000 7.000 4.500 51.500
4. Canabis 40.000 51.500
-31 -
Mikrobiologi &
E. parasitologi
1 Gram preparat 18.000 4.800 2.500 25.300
Mycobacterium leprae/
2 BTA 17.000 4.800 2.500 24.300
Mycobacterium
3 tuberculosis (TBC)/ BTA 17.000 4.800 2.500 24.300
4 . Feces lengkap 16.500 4.800 2.500 23.800
5 . Swab/ sekret vagina 27.000 4.800 2.500 34.300
6 . Preparat jamur 17.000 4.800 2.500 24.300
7 . Preparat malaria 20.000 7.000 4.500 31.500
Darah samar (benzidine
8
test) 19.000 4.800 2.500 26.300
Liquor cerebro spinalis
9. (LCS) 6 parameter 86.000 20.000 12.000 118.000
10. Analisis Sperma 55.000 20.000 12.000 87.000
F. Pemeriksaan urin
1 Urin lengkap 20.000 4.800 2.500 27.300
Kimia urin (pH,
glukosa, protein,
2 bilirubin, urobilin, 15.000 4.800 2.500 22.300
keton, leukosit esterase,
nitrit) / carik celup
Mikroskopis urin
3 10.000 2.400 1.600 15.500
(sedimen)
Beta HCG (tes
4 kehamilan) 30.000 4.800 2.500 37.300
5 Esbach 16.000 4.800 2.500 23.300
6 Protein Bence Jones 17.000 4.800 2.500 24.300
Pasal 22
Rincian Besaran tarif pelayanan radiodiagnostik adalah sebagai berikut :
Jasa
Jasa Jasa
No. Jervis Pemeriksaan Radiologi Medik Tarif
Sarana Pelayanan Spesialis
Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Sheedel/Skull/Kepala/Ap/Lat 51.000 5.000 4.000 60.000
2 Shcodel basis/basis crapll 41.000 5.000 4.000 50.000
3 Waters/SPN 41.000 5.000 4.000 50.000
4 Mastoid 51.000 10.000 4.000 65.000
5 Mandibula 51.000 10.000 4.000 65.000
6 Orbita 36.000 10.000 4.000 50.000
7 Os Nasal 36.000 10.000 4.000 50.000
8 Thorax AP/PA/Lat 41.000 5.000 4.000 50.000
9 BNO/BOF 41.000 5.000 4.000 50.000
10 Abdomen tiga posisi 163.000 15.000 12.000 190.000
11 Abdomen Y2 dd. LLD 66.000 5.000 4.000 75.000
12 Pelvis/Panggul 41.000 5.000 4.000 50.000
13 Cervical AP 46.000 10.000 4.000 60.000
14 Cervical Lat 46.000 10.000 4.000 60.000
15 Cervical Obl 46.000 10.000 4.000 60.000
16 Shoulder/Baku 36.000 5.000 4.000 45.000
17 Clavicula 36.000 5.000 4.000 45.000
-32-
18 Scapula 36.000 5.000 4.000 45.000

19 Manus AP/Lat/Oblique 51.000 15.000 4.000 70.000
20 Wrist/Perg. Tangan AP/Lat 51.000 15.000 4.000 70.000
21 Antebrachi AP/Lat 51.000 15.000 4.000 70.000
22 Elbow/ Cubiti AP/ Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
23 Humerus AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
24 Pedis AP/Obliqque 56.000 10.000 4.000 70.000
25 Anlde AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
26 Cruris AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
27 Genu AP/Lat 51.000 15.000 4.000 70.000
28 Femur AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
29 Thoracal AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
30 Lumbal AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
31 Thoraco-Lumbal AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
32 Secrum AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
33 Scapula Proyeksi Khusus 45.000 20.000 10.000 75.000
34 Panoramic 60.000 20.000 10.000 90.000
35 TMJ 60.000 20.000 10.000 90.000
36 Sky View (Os.Pattela) 45.000 20.000 10.000 75.000
37 Calcaneal View 45.000 20.000 10.000 75.000
38 Shoulder proyeksi khusus 60.000 20.000 10.000 90.000
39 Vertebra Analisa scoliosis 180.000 30.000 15.000 225.000
40 Lumbu-sacral AP/Lat 56.000 10.000 4.000 70.000
41 Coxygeus AP/Latm 56.000 10.000 4.000 70.000
42 Infra Vena Plelografl (1VP) 140.000 20.000 20.000 180.000
43 Oesopagus 55.000 15.000 15.000 85.000
44 Cystrografi 105.000 20.000 20.000 145.000
45 Uretrocystrografi 115.000 15.000 15.000 145.000
46 Caudografl 255.000 35.000 35.000 325.000
47 USG 55.000 10.000 35.000 100.000
48 CT Scan Kepala 400.000 70.000 100.000 570.000
49 CT Scan Tho/Abd. 580.000 70.000 100.000 750.000
50 Tuntunan USG pada Biopsi 55.000 10.000 35.000 100.000
51 Urethroscopy/ Cystoscopy 55.000 10.000 35.000 100.000
52 USG Bahu 55.000 10.000 35.000 100.000
53 USG Bahu Bilateral 80.000 10.000 50.000 140.000
54 USG Bayi 105.000 15.000 55.000 175.000
55 USG Cimino 140.000 15.000 95.000 250.000
56 USG Doppler Abdomen 150.000 15.000 85.000 250.000
57 USG Doppler Carotis/TCD 150.000 15.000 85.000 250.000
58 USG Doppler Extremitas 150.000 15.000 85.000 250.000
59 USG Doppler Testis 150.000 15.000 85.000 250.000
60 USG Lengan 55.000 10.000 35.000 100.000
61 USG Lengan Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000
62 USG Parotis 75.000 10.000 50.000 135.000
63 USG Abdomen Atas/Bawah 105.000 15.000 55.000 175.000
64 USG Ankle 55.000 10.000 35.000 100.000
65 USG Ankle Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000
66 USG Appencliks 100.000 15.000 60.000 175.000
67 USGCardia 140.000 15.000 95.000 250.000
USG
3 . Colour Doppler
68 55.000 10.000 35.000 100.000
Dimensi
69 USG Elbow 55.000 10.000 35.000 100.000
70 USG Elbow Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000
71 USG Genu 55.000 10.000 35.000 100.000
- 33 -
72 USG Genu Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000

73 USG Kandungan-Ibu Hamil 65.000 10.000 45.000 120.000
74 USG Mammae/Tiroid 100.000 15.000 60.000 175.000
75 USG Mata/Paru 100.000 15.000 60.000 175.000
76 USG Muscoloscldetal lain 90.000 10.000 50.000 150.000
USG Muscolosckletal lain
77 100.00 15.000 60.000 175.000
Bilateral
78 USG Organ 90.000 10.000 50.000 150.000
79 USG Pedis 55.000 10.000 35.000 100.000
80 USG Pedis Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000
81 USG Prostat Trans Rectal 90.000 10.000 50.000 150.000
82 USG Whole Abdomen 90.000 10.000 50.000 150.000
83 USG Wrist 55.000 10.000 35.000 100.000
84 USG Wrist Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000
DVT (per Regio) :
*Ekstrimitas atas kanan/kiri
85 *Ekstrimias bawah 450.000 25.000 225.000 700.000
kanan/kiri
*Karotis
USG
. Colour Doppler 4
86 165.000 30.000 105.000 300.000
Dimensi
87 USG Biophysical Profile 65.000 10.000 90.000 165.000
88 USG TVS 65.000 10.000 90.000 165.000
89 USG Doppler Fetal Well being 65.000 10.000 90.000 165.000
90 Fetal Scanning 165.000 30.000 205.000 400.000
91 USG 4D Fetal Imaging 165.000 30.000 305.000 500.000
92 USG Fetal Cardia 65.000 10.000 75.000 150.000
93 HSG 130.000 60.000 60.000 250.000
94 Colon In Loop 150.000 150.000 50.000 350.000
95 Fistulografi 260.000 35.000 60.000 355.000
96 Lopografi 160.000 60.000 50.000 270.000
97 Barium In Take 250.000 30.000 20.000 300.000
98 Barium Follow Trough 250.000 30.000 20.000 300.000
99 Appendicogram 250.000 30.000 20.000 300.000
100 Sialografi 230.000 30.000 40.000 300.000
101 Daeryografi 290.000 30.000 30.000 350.000
Pasal 23
Rincian besaran tarif pelayanan diagnostik elektromedik adalah sebagai

berikut :
Jenis Tindakan
Kode Jasa Jasa Jasa Medik
No. Diagnostik Tarif
Tindk. Sarana Pelayanan Spesialis
Elektromagnetik
Rp. Rp. Rp. Rp.
1 Tindakan Sederhana 1 TSrl 5.500 2.500 5.000 13.000
-34-

16 Tindakan Besar 1 TB1 1.160.000 500.000 1.000.000 2.660.000
20 Tindakan Besar 5 TB5 2.320.000 1.000.000 2.000.000 5.320.000
21 Tindakan Khusus 1 TKh1 2.900.000 1.250.000 2.500.000 6.650.000
Paragraf 13
Tarif pelayanan penunjang logistik
Pasal 24
(1) Pelayanan penunjang logistik terdiri dari :
a. Pelayanan Instalasi Farmasi; dan
b. Pelayanan Instalasi Gizi.
(2) Pelayanan penunjang logistik adalah pelayanan yang dilaksanakan
dengan melakukan penjualan barang-barang kesehatan, obat-
obatan, makanan dan minuman serta keperluan logistik lainnya
yang berhubungan dengan pelayanan medik.
(3) Komponen tarif pelayanan penunjang logistik terdiri dari
a. Bahan dan jasa sarana; dan
b. Jasa pelayanan.
(4) Besarnya jasa pelayanan penunjang logistik sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dan ayat (3) adalah sebesar maksimal 50% dari profit
margin.
(5) Profit margin pelayanan penunjang logistik disesuaikan dengan
kondisi pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan
masyarakat berpenghasilan rendah.
-35-
Pasal 25
(1) Instalasi farmasi terdiri dari instalasi farmasi A dan B.
(2) Instalasi farmasi A bertugas untuk menyediakan obat, barang farmasi,
alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien BPJS,
Pelaksanaan P3K serta untuk instalasi-instalasi lainnya, sesuai
kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan.
(3) Instalasi farmasi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian dengan menyediakan dan menjual obat, barang farmasi,
alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan
pasien baik yang dibayar tunai maupun lewat klaim yang
diperhitungkan secara terpisah serta tidak dapat disediakan oleh
anggaran di instalasi farmasi A.
(4) Harga jual obat dan barang farmasi di instalasi farmasi B, BLU RSUD
Kabupaten Karangasem ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efesien, sehingga
mampu menjual lebih murah dibandingkan dengan apotek luar.
(5) Komponen tarif pelayanan farmasi B terdiri dari :
b. Jasa pelayanan.
(6) Besarnya jasa pelayanan di farmasi B adalah maksimal 50% dan profit
margin.
Pasal 26
(1) Instalasi Gizi A bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk
pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya serta menyediakan
makanan ekstra untuk petugas BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem,bagi pegawai yang bertugas pada waktu dan tempat tempat
tertentu,yang sesuai ketentuan harus dapat makanan extra.
(2) Instalasi Gizi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan dengan
menyediakan dan menjual makanan dan minuman yang dibutuhkan
sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat.
(3) Harga jual makanan di Instalasi Gizi B BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem ditetapkan oleh Direktur berdasarkan perkembangan
harga pasar dan prinsip efektif-efesien, serta kebutuhan standar gizi
yang sehat.
-36-
(4) Komponen tarif pelayanan Gizi B terdiri dari :

b. Jasa pelayanan.
(5) Besarnya jasa pelayanan di Gizi B adalah maksimal sebesar 50% dari
profit margin.
Paragraf 14
Tarif pelayanan tindakan asuhan keperawatan (nursing care)
Pasal 27
(1) Tindakan asuhan keperawatan adalah proses asuhan keperawatan dan
atau asuhan kebidanan yang dilaksanakan oleh perawat atau bidan
dalam upaya penyembuhan atau pemulihan kesehatan pasien.
(2) Komponen tindakan asuhan keperawatan meliputi :
a. Jasa sarana; dan
b. Jasa asuhan keperawatan (Nursing Care).
(3) Tindakan asuhan keperawatan (nursing care) terdiri dari :
a. Tindakan asuhan keperawatan Total care adalah seluruh
tindakan mandiri (independent nursing care) baik pemenuhan
(ADL), Personal Hygiene, eliminasi, mobilisasi, monitoring,
pengukuran tanda-tanda vital dan tindakan lain yang dilakukan
oleh perawat atau bidan kepada pasien dengan tingkat
ketergantungan penuh/maksimal (pasien yang tidak mampu
melakukan Activity Daily Living/ aktifitas sehari-hari secra
mandiri baik dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, personal
hygiene, eliminasi, mobilisasi, dll), dimana seluruh ADL pasien
dibantu oleh perawat/bidan.
b. Tindakan asuhan keperawatan Partial care adalah seluruh
tindakan mandiri (independent nursing care) baik pemenuhan
(ADL), Personal Hygiene, eliminasi, mobilisasi, monitoring,
pengukuran tanda-tanda vital dan tindakan lain yang
dilakukan oleh perawat atau bidan kepada pasien dengan
tingkat ketergantungan sedang (pasien yang kurang mampu
melakukan Activity Daily Living/aktifitas sehari-hari secra
mandiri baik dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, personal
hygiene, eliminasi, mobilisasi, dll), dimana sebagian ADL
pasien dibantu oleh perawat/ bidan.
-37-
c. Tindakan asuhan keperawatan Self care adalah seluruh tindakan

mandiri (independent nursing care) baik pemenuhan (ADL),
Personal Hygiene, eliminasi, mobilisasi, monitoring,
pengukuran tanda-tanda vital dan tindakan lain yang
dilakukan oleh perawat atau bidan kepada pasien dengan
tingkat ketergantungan minimal (pasien yang sudah mampu
melakukan Activity Daily Livinglaktifitas sehari-hari secra mandiri
baik dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, personal hygiene,
eliminasi, mobilisasi, dll), namun masih memerlukan
bimbingan, penyuluhan monitoring, pengukuran tanda-tanda
vital dan atau pendampingan.
(4) Rincian tarif asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
adalah sebagai berikut :
Jasa Jasa Asuhan
No Jenis Tindakan Tarif
Sarana Keperawatan
Rp. Rp. Rp.
1 Total nursing care 5.000 20.000 25.000/hari
2 Partial nursing care 5.000 15.000 20.000/hari
3 Self nursing care 5.000 10.000 15.000/hari
Paragraf 15
Tarif pelayanan konsultasi manajemen
Pasal 28
(1) Konsultasi manajemen adalah konsultasi yang dilakukan oleh
Instansi/Rumah Sakit lain kepada pihak Manajemen RSUD
Karangasem terkait dengan system manajemen RSUD Karangasem.
(2) Jenis konsultasi manajemen dapat berupa kegiatan di dalam RSUD
Karangasem seperti: Studi banding dari rumah sakit lain, magang,
orientasi mahasiswa, penelitian/pengumpulan data/Survey, praktek
klinik/praktek kerja industry (prakrin), ujian praktek dan atau
bimbingan teknis diluar RSUD Karangasem atau lan.gsung ke
Instansi/Rumah Sakit yang bersangkutan.
(3) Komponen tarif konsultasi manajemen terdiri dari :
a. Jasa Sarana;
b. Jasa Pelayanan; dan
c. Jasa Konsultan (Narasumber).
-38-
(4) Satuan tarif konsultasi manajemen yang dikenakan adalah :

a. Studi banding dikenakan per satu kali kunjungan di luar biaya
konsumsi per orang;
b. Magang dikenakan per peserta/per sekali magang;
c. Orientasi mahasiswa per orang atau group/kelompok dikenakan per
satu kali kunjungan/praktek;
d. Penelitian/pengambilan data dikenakan per judul (proposal);
e. Praktek klinik/umum/prakrin dikenakan per bulan per orang;
f. Ujian praktek dikenakan per satu kali ujian;
g. Bahan pakai habis yang dipergunakan untuk perlindungan diri
(safety) dibawa langsung oleh yang bersangkutan. (5) Rincian
besaran tarif konsultasi manajemen adalah sebagai berikut :
Jasa Jasa
No Jervis Kegiatan Jasa Konsultasi Tarif
Sarana Pelayanan
Pendampi
Utaina
ng
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1. Studi Banding 300.000 100.000 350.000 150.000 900.000
2. Magang 250.000 100.000 100.000 450.000
Orientasi Group
3. 250.000 100.000 100.000 50.000 500.000
Mahasiswa
Orientasi
4. Peroranga 25.000 10.000 10.000 5.000 50.000
n
mahasiswa
Penelitian/Pengam
4.
bilan Data /Survey
a. Diploma III 20.000 20.000 20.000 60.000
b. Diploma IV 25.000 25.000 50.000 100.000
c. Strata 1 30.000 30.000 60.000 120.000
d. Strata 2 45.000 45.000 100.000 190.000
e. Strata 3 60.000 60.000 200.000 320.000
f. Lembaga
penelitian/survey 60.000 60.000 200.000 320.000
institusi
Praktek
5. Klinik/umum/Pra
krin
a. SMA/Sederajat 15.000 15.000 30.000 60.000
b. Diploma, I, II, III 20.000 20.000 50.000 90.000
c. Diploma IV 25.000 25.000 60.000 110.000
d. Strata 1 30.000 30.000 70.000 130.000
e. Program Profesi 40.000 40.000 90.000 170.000
f. Strata 2 50.000 50.000 130.000 230.000
g. Strata 3 60.000 60.000 200.000 320.000
6. Ujian Praktek
a. SMA/Sederajat 15.000 15.000 30.000 60.000
b. Diploma I, II, III 15.000 15.000 40.000 70.000
c. Diploma IV 15.000 15.000 50.000 80.000
d. Strata 1 15.000 15.000 70.000 100.000
e. Program Profesi 15.000 70.000 70.000 155.000
-39-
f. Strata 2 15.000 15.000 130.000 160.000

g. Strata 3 15.000 15.000 200.000 230.000
Paragraf 16
Tarif pengelolaan sampah medis dan limbah cair .
Pasal 29
(1) Instalasi kebersihan dan kesehatan lingkungan. di BLUD RSUD
Kabupaten Karangasem melakukan pengelolaan sampah medis dan
limbah cair.
(2) Komponen tarif pengelolaan sampah medis dan limbah cari terdiri dari :
a. jasa sarana; dan
b. jasa pelayanan.
(3) Rincian tarif pengelolaan sampah medis dan limbah cair adalah sebagai
berikut :
Jasa Jasa
No Volume Sampah Tarif/ kg
Sarana Pelayanan
Rp. Rp. Rp.
Sampah medis Kering
1 . 17.000 8.000 25.000
Volume 0-1 kg (dihitung 1 kg)
Sampah medis Basah Volume
2 . 23.000 12.000 35.000
0-1 kg (dihitung 1 kg)
Limbah cair Volume 0-1
3 . 30.000 20.000 50.000
m3 (dill' itung 1 kg)
Paragraf 17
Tarif parkir dan Fasilitas WC Umum
Pasal 30
(1).Tarif parkir bagi pengguna fasilitas parkir di BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem disesuaikan dengan tarif yang berlaku umum di Kabupaten
Karangasem, serta nilainya tertuang jelas dalam karcis, dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karangasem
(2).Tarif Fasilitas WC Umum di RSUD Kabupaten Karangasem, nilainya

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Karangasem
-40-
(3) Komponen tarif pelayanan parkir dan Fasilitas WC Umum terdiri dari :
a. Jasa Sarana; dan
b. Jasa pelayanan
(4).Besarnya Jasa pelayanan parkir dan pelayanan WC umum adalah
maksimal 25 % dari pendapatan parkir dan Pelayanan WC Umum
Paragraf 18
Tarif pelayanan laundry
Pasal 31
(1) Instalasi laundry di BLUD RSUD Kabupaten Karangasem melakukan
pelayanan (pencucian, setrika dan jarit yang robek) linen (baju operasi,
sepray, sarung bantal, selimut, dan lain-lain) sesuai permintaan.
(2) Komponen tarif pelayanan laundry terdiri dari :
a. Jasa sarana; dan
b. Jasa pelayanan
(3) Rincian besaran tarif pelayanan laundry adalah sebagai berikut :

No Jenis Bahan/Pcs Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Rp. Rp. Rp.
1 . Pakaian kerja 1.200 300 1.500
2 . Seprai 2.500 500 3.000
3 . Sarung bantal 400 100 500
4 . Selimut biasa 3.300 700 4.000
5 . Selimut tebal 5.500 1.500 7.000
6 . Baju kaos 800 200 1.000
7 . Jas 2.200 1.300 3.500
Paragraf 19
Tarif sewa sarana prasarana
Pasal 32
(1) Sewa sarana prasarana di BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
adalah pemanfaatan sarana prasarana milik Rumah Sakit oleh Pihak
Ketiga dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan.
(2) Tarif sewa sarana prasarana disesuaikan dengan fasilitas yang
digunakan dan ditentukan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama
antara RSUD Kabupaten Karangasem dengan Pihak pengguna.
-41 -
BAB VI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 33
(1) Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap di BLUD
RSUD Kabupaten Karangasem ditetapkan sebagai berikut :
a. Hari masuknya pasien ke BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
dihitung satu hari penuh;
b. Hari pulangnya pasien sesudah pukul 12.00 Wita diperhitungkan
satu hari penuh dan apabila pasien pulang sebelum pukul 12.00
Wita tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut.
(2) Apabila pasien pulang tidak ada petunjuk/ijin dari dokter yang merawat
dan masih menunggak membayar biaya pelayanan maka perhitungan
akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem ditagih kepada pasien atau keluarga/penjaminnya.
Pasal 34
(1) Penderita yang meninggal di BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
diregestrasi di kamar jenazah dan dapat dibawa pulang oleh keluarga
atau penjaminnya paling cepat 2 (dua) jam dan paling lambat 3 x 24
jam sejak tanggal pemberitahuan dinyatakan meninggal oleh petugas
dan sudah harus ada yang mengambil/mengurus/menjamin sesuai
peraturan yang berlaku tentang pemulasaran jenazah.
(2) Apabila dalam jangka waktu 3 x 24 jam jenazah tidak diambil dan tidak
diurus keluarganya, maka BLUD RSUD Kabupaten Karangasem
menyatakan bahwa jenazah tersebut adalah jenazah pasien terlantar.
(3) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan kepada
instansi lain (Fakultas Kedokteran) yang digunakan untuk penelitian,
atau dikuburkan langsung melalui kerjasama dengan pihak terkait.
(4) Pasien Narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan
membawa surat keterangan yang berwajib, biaya perawatannya
disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.
(5) BLUD RSUD Kabupaten Karangasem tidak bertanggung jawab atas
keamanan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
- 42 -
Pasal 35
Tarif pelayanan kesehatan bagi warga negara asing (WNA) adalah 200%
(Dua ratus persen) dari tarif yang berlaku umum, kecuali pasien dengan
diagnose HIV/AIDS tarifnya 300% dari tarif yang berlaku umum.
Pasal 36
(1) Direktur BLUD RSUD dapat mengadakan kerja sama dengan tenaga
ahli atau mendatangkan tenaga ahli dari luar BLUD RSUD untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan di BLUD RSUD Kabupaten
Karangasem dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dengan
tarif yang sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Direktur BLUD RSUD dapat mengadakan kerja sama dengan pihak
ketiga,baik dalam bentuk pelayanan kesehatan maupun dalam upaya
perbaikan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan serta
perundang-undangan.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 37
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati
Karangasem Nomor 31 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
pada Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karangasem ( Berita Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2013
Nomor 31) di cabut dan dinyatakan tidak berlaku.
- 43 -
Pasal 38
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 April 2015.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Karangasem.
Ditetapkan di Amlapura
pada tanggal 2 Maret 2015
LBUPATI KARANGASEM.,
I WAYAN GEREDEG
Diundangkan di Amlapura
pada tanggal 2 Maret 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGASEM,
I GEDE ADNYA MULYADI
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGASEM TAHUN 2015 NOMOR 9

LAMPIRAN I
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JENIS DARI KATEGORI TINDAKAN MEDIK
A. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Sederhana

No. Kategori Tindakan Jenis Tindakan
- Aff infus
- Aff Tampon
- Buka kateter
- Dressing Luka (Perawatan Luka)
- Epilasi Ringan
- Evakuasi Korpus Aleinum tanpa
Anestesi
- Imunisasi
- Insisi bartolinitis
- Irigasi sinus
- Kompres Hangat/Dingin
Tindakan. Medik - Manual placenta
1.
Sederhana 1 - lA - Melakukan Oral Hygiene
- Melakukan Pencukuran pada Daerah
Operasi
- Melakukan vulva higiene
- Memandikan Bayi Aterem
- Memberi Makan dan Minum melalui
NGT (Zonde)
- Memberi obat oral lewat sonde
- Memberi Obat per Rectal
- Memberi obat Pervaginam
- Memberi Posisi yang nyaman (Semi
Flowler)
- 45 -
- Memberi relaksasi nafas dalam

- Memberikan injeksi intra muscular
- Memberikan Injeksi Intra Vena
- Memberikan Injeksi Sub Cutaneus
- Memberikan Obat melalui Sublingual
- Memberikan Obat melalui Mulut/Oral
- Memberikan Tranfusi
- Membimbing ibu dalam memandikan
bayi
- Memerikan Obat Oles melalui Kulit
- Mengobservasi DJJ
- Mengukur Balance Cairan
- Mengukur dan Mencatat Tanda Vital
- Mengukur Tekanan CVP
- Menimbang BB, mengukur TB
- Menyiapkan mental spiritual pasien
untuk tindakan pembedahan
akut/cyto
- Oxigenasi < 30 menit
- Pasang Colar Brisk
- Pasang lingkar abdomen
- Pasang Mitella/Pembalut Elastis
- Pasang PASG
- Pasang Spalk
- Pemeriksaan. ABI (Angkle Brachial
index)
- Pemeriksaan air ketuban dengan
kertas lakmus
- Pemeriksaan DJJ
- Pemeriksaan Oxymetri
- Pengambilan Darah Vena
- Pengambilan Sampel Urine dengan
Kateter
- Pengelolaan Jalan Nafas
- Perawatan C-PAP
- Perawatan kateter
- Perawatan luka pada mata
- 46 -
- Perawatan NGT
- Perawatan payudara sehari-hari
(normal)
- Perawatan Tali Pusat
- Perawatan Tracheotomy
- Reposisi prolap Uteri
- Rumple Leed
- Sceren
- Skin Test
- Spoel Kateter
- Suntik KB
- Suntik Keloid
- Umbilical Kateter
- Aff Hecting Palpebra

- Angkat Jahitan 1 - 10
- Bandaging Khusus (Pembalut
Khusus)
- Darm buis
- Delatasi Pymosis Tanpa Anestesi
- Explorasi Kecil
- Extraksi Serumen
- Foto Therapi
- Insisi Abses Kecil
- Inspekulo
2. Tindakan Medik - Irigasi Bola Mata
Sederhana 2 - 2A - Irigasi Telinga
- Klisma Glicerin
- Konseling KB
- Konseling menyusui
- Mantaoux tes
- Melaksanakan senam kaki diabetik
- Melakukan Bronchial Washing
- Melakukan discharge planning
- Melakukan Konseling KB
- Melakukan PITC
- Melakukan resusitasi cairan
-47-
Melakukan Saction atau Pengisapan

Lendir
Melakukan T Piece
Melakukan Tes Lakmus
Memandikan Pasien dengan Memakai
Ventilator
Memasang infuse Set
Mengganti Infuse Set
Memberikan Oksigen dengan Kamula
Nasal atau Masker
Memberikan Semprot Gliserin
Membuka/aff drain
Membuka/aff NGT
Mengambil darah dewasa
Menyiapkan pasien untuk
pemasangan ETT
Menyiapkan pasien untuk
pemasangan WSD
Observasi IRD < 2 jam
Oxigenasi per 6 jam
Pasang Bidai / Splint
Pasang IV Line
- Pasang Kateter Folley Bag
- Pasang Tampon Ant
- Pasang Tampon pada Hidung
- Pembacaan hasil EKG
- Pemeriksaan Lerpold
- Pengambilan Bilasan Spermatozoa
- Pengambilan sampel darah AGD
Pengambilan secret
Pengambilan swab vagina
Penyuluhan kelompok
 Perawatan bayi dengan ventilator
 Perawatan CAPD
Perawatan double lumen
Perawatan pasien dengan ventilator
Perawatan Perineum dan Vulva
- 48 -
Hygieni
- Rectal Toucher
- Reposisi Haemorrhoid
- Scropping Cornea
- Syring Pump
- Suction
- Tindik telinga
- VT (Vagina toucher )
- WT tanpa Jahitan
- Angkat jahitan > 10

- Blader Training
- Bullectomy <10 %
- Ekstraksi Benda Asing di Kornea dws
- Ekstraksi Litiasis Ringan
- Epilasi Sedang
- Explorasi Luka Gigitan Binatang
- Fluoresince Test
- Injeksi Sub Konjungtiva
- Konseling VCT
Lavement/ Huknah/ Enema
- Melakukan EKG
- Melakukan Resusitasi Jantung dan
Tindakan Medik
3. Paru tanpa DC Shock
Sederhana 3 - 3A
- Memandikan Bayi Prematur dan Pijat
Bayi
- Memasang Bed Side Monitor
- Memasang infus anak,bayi,pasien
syok
- Memberikan Titrasi Obat
- Nekrotomi Luka Kecil
- Pasang NGT
- Pasang OPA (Oropharingeal
airway) / gudel
- Pasang Tindik pada Telinga
- Pemasangan C-PAP
- Perawatan luka bakar < 10 %
-49 -
- Perawatan Pasien Kritis

- Perawatan Payudara yang
Bermasalah
- Perawatan Water Saled Drainage
(WSD)
- Rehidrasi
- Resusitasi bayi baru lahir
- Sensibilitas tes
- Tarsorafi temporer
- WT & HT 1 - 10 Jahitan
- Anel test
- Blaas Punctie (Emergency)
- Buka Gips Pendek
- Bulectomy 10 % - 20 %
- Cast/Gips tanpa pembiusan
- Debridement
- Ekstraksi Benda Asing di Kornea Anak
- Ekstraksi IUD
Tindakan Medik
- Epilasi Berat
Sederhana 4 - 4A
4 . - Extraksi Corpus Alienum pada Telinga,
Kuhl
- Fiksasi pada Fraktur sederhana
- Hacting Perineum Grade I
- Latihan Fisik
- Melakukan Nebulizer
- Parasintesis Telinga
- Pasang Pesarium
- Punksi Hematom Telinga
- WT & HT 11-20 Jahitan
- Biopsi Nasopharing
- Biopsi Tonsil
- Bullectomy 20 % -50 %
- Cauterisasi Kutil 1 - 5 buah
5 . Tindakan Medik
- CTG (Cardio Tocografi) per hari
Sederhana 5 - 5A
- Ekstraksi Benda Asing di Konjungtiva dws
- Ekstraksi Litiasis Sedang
- Extractie Corpus Alineum Konjungtiva
-50-
- Extraksi Corpus Alienum Lainnya

- Insisi Abses Peritonsil
- Kumbah Lambung
- Melakukan Gastrik Cooling (GC)
- Melakukan Perawatan Luka Kotor/Ganggren
- Melakukan Perawatan Luka Post
Operasi/Perawatan Luka Setril
- Melakukan Test Pendengaran Bayi
- Melakukan/Pemakaian CAPD
- Memasang Infus Umbilical
- Memasukkan obat kemotherapi
- Mencegah Hipotermi pada Bayi dengan
Metode Kangguru
- NST (Non Stres Test)
- Pasang Tampon Beloq
- Pasang Tampon pada Vagina
- Pemasangan Crochea Tube
- Pemasangan Protesa Mata
- Pemeriksaan audio metri/Tymphanometri
- Perawatan Luka post SC
- Perawatan Pasien Yang Sudah Meninggal
- Pleuroskopi
- Resusitasi Jantung paru dengan bantuan
/panduan Bed side Monitor
- Spirometri
B. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Kecil

No. Kategori Tindakan Jenis Tindakn
- Buka Gips Panjang
- Ekstirpasi Polip
- Ekstraksi Litiasis Berat
Tindakan - Endoskopi
1.
Medik Kecil 1 - - Evakuasi Korpus Aleinum Lokal Anestesi
1A - Extrasi Kuku
- FNAB Hati, Kelenjar
- Hecting Palpebra Ringan <lcm
-51-
- Injeksi intra artikular

- Injeksi Intra Artikuler
- Injeksi Intra Cameral
- Insisi 86 Drainase Abses Jaringan Lunak
- Insisi 86 Drainase Abses Sendi Superfisial
- Jahitan Inter Marginal
- Koq Punksi
- Ligasi Arteri Perifer
- Lumbal Pungsi 0 - 5 tahun
- Pasang Tampon Beloq/Anterior
- Perawatan Bayi dengan Inkubator
- Reposisi Hernia
- Scrapping kornea
- Skin Tractie/ Pasang Traksi Kulit
- Aspirasi Biopsi Tumor Muskuloskeletal

- Aspirasi Cairan Sendi Dalam
- Atropinisasi
- Cauterisasi Kutil 6-10 buah
- Cuci Vagina
- Debridement Luka (WT,HT) sederhana >
dari 20 Jaritan
- Extraksi KB Susuk
- FNAB/Fine Needle Aspirasi Biopsi)
- Hecting Kongjungtiva Ringan <lcm
Tindakan
- Hecting Perineum ruptur grade II
2. Medik Kecil 2 -
- Insersi IUD
2A
- Insersi KB Susuk
- Irigasi Kandung Kemih
- Lumbal Pungsi 5 - 12 Tahun
- Melepas Double lumen
- Memasang CVP
- Pasang Arteri Line
- PS. Traksi Kulit
- Punctie Cairan Acites
- Punctie Cairan Sendi
- Punctie Pleura
-52-
- Tumor jinak genitalia
- Amputasi Jari Lokal Anestesi

- Biopsi Portio/Cervixs
- BMP (Bone Merrow Punctie)
- Cauter Coloctomi
- Cauter Colostom
- Cauter Perdarahan Tonsil
- Cauterisasi Kutil lebih dari 20 Buah
- Cystostomi (dengan Lokal Anestesi)
- Dorsumsisi
- Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
- Ekstirpasi Polip Cervix
Emergency
- Exterpasi Tumor Kulit
(Atrome/Klavus/Lipoma) < 3 cm
- Insisional Biopsi Kelenjar dengan Lokal
Anastesi
3. Tindakan - Kardioversi
Medik Kecil 3 - - Labuloplasti Satu Daun Telinga
3A - Lumbal Pungsi di atas 12 tahun
- Pap Smear
- Pasang Gips tanpa Reposisi
- Pasang GIPS Tulang Belakang
- Pemasangan Central Venus Presure
- Pemasangan Epidural/Chateter
- Pemasangan Ventilator
- Reposisi Dislokasi Rahang tanpa GA
- Resusitasi Jantung Paru menggunakan DC
Shock
- Sirkumsisi (Sunat) dengan Anestesi Lokal
- Tendoplasti Kecil
- UP Inter Dental Wire
- Antrostomi Sinus
Maksilaris - Buka Jahitan
4. Cornea
- Ekstirpasi Granuloma dengan Lokal Anestesi
- 53 -
- Ekstirpasi Thmor/Biopsi
Tindakan - Exterpasi Kista Dermoid
Medik Kecil 4 - - Exterpasi Tumor Tulang
4A - Insisi dengan General Anastesi (Incisinal
biopsy)
- Melakukan Extubasi
- Moulding Dislokasi + Bandaging dengan
General Anastesi
- Pasang Kateter dengan Spanner
- Pasang Traksi Tulang Extremitas
- Tenorraphy Satu Tendon Extremitas Jari
dengan Lokal Anestesi
- Vena Sectio
- Extraksi Batu Uretra dengan General
Anastesi
- Extrasi Batu Uretra
- Insisi Hordeolum oleh Dokter Spesialis
- Insisi Kalazion oleh Dokter Spesialis
- Kista Dernoid
- Kryoterapi
- Labuloplasti 2 Daun Telinga
5. Tindakan
- Laparoscopy Diagnostic
Medik Kecil 5 -
- Laringoscopy
5A
- Meatotomy
- Melakukan Intubasi
- Memasang Ventilator
- Multiple Incise Gigitan Binatang tanpa
Anastesi
- Parasantesa
- Pasang WSD
C. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Sedang

- Angkat Fiksasi Exterpasi 1 Regio Exstremitas

- Bare Sclera
1.
- Bronchoscopy
Tindakan Medik - Curetage Diagnostik
-54-
Sedang 1 - 1A - Cystoscopy Elektif + Cystoscopy

- Dislokasi Sendi Bahu, Panggul, Pergelangan ,
Siku
- Eksisi Tumor Kecil Palpebra
- Enteropion/Rekontruksi Palpebra
- Explorasi Kelenjar Inguinalis Bilateral
- Exstirpasi Polip dengan General Anestesi
- Exstirpasi Tumor Jinak Kulit dengan GA
- Extraksi IUD dengan GA
- Hacting Perineum Grade IV
- Iridektomi Antiglaukoma
- Moulding Fraktur/Dislokasi + GIPS
- Oesophaguscopy
- Pasang Traksi Tulang Kepala
- Placenta Manual Partus Luar
- Rectoscopy
- Tennoraphy Tendon Ekstensor 1 Jari
- Tutup Colostom
- Urethroscopy Elektif + Irethroscopy
- Vasectomy
- Angkat Fiksasi Exterpasi lebih 1 Regio

- Angkat Implant Interna
- Bio Angkat Implant Interna
- Curetage Abortus/Molla dengan Anestesi
Umum
- Curetage rest Placenta
- Cystostomy dengan General Anastesi
- Eksisi Biopsi Tumor Jinak Jaringan Lunak
2. Tindakan
- Ekstirpasi Granuloma dengan GA
Medik Sedang 2
- Ekstirpasi Tunor/Biopsi
- 2A
- Ekstraksi benda asing di kornea anak dengan
GA
- Explorasi & Extraction Benda Asing
- Explorasi Nasopharynk dengan General
Anastesi
- Giant Tumor Jinak Kulit
- 55 -
- Hecting Konjungtiva Ringan < 1 cm

- Hymenectomy
- Insisi Curettage Abses Bartolin
- Insisi Hordeolum/Kalazion dengan GA
- Lisasi Mioma Geburt
- Pasang WSD 1 Sisi
- Repair Vagina dan Robekan Perineum grade
III dengan General Anetesi
- Reposisi + GIPS Extremitas Atas 1 Sisi
- Tennoraphy Tendon Extremitas dari 2 Jan
- Tennoraphy Tendon Fleksor 1 Jari
- AFF DJ Stent
- Amputasi lebih dari 2 jari
- Amputasi/Dear 1-2 Jari
- Amputasi/Dear 1-2 Sendi Jari Tingkat Kaki
Kanan-Kiri
- Bedah perpis:Rotation Flap
- Colostomy
- Dawo/Irigasi Sines Maximal
- Debridemen Luka Luas
- Debridement Fraktur Terbuka
- Efusi Perikondrial/Excisi
- Exterpasi Polip Recti
3. Tindakan - Exterpasi Polyp Recti Multiple
Medik Sedang 3 - Extractie Korpus Alienum Intramuskuler
- 3A - Ganglion dengan Anestesi Umum
- Insisi Abses Mastoid
- Insisi Abses Oropharynk
- Inter Dental Wire
- Labioplasti pada Labioschisis
- Marsupialisasi kista bartholin
- Nephrostomy
- Pasang WSD Bilateral
- Repair Burst Abdoment/Dehiscensi/Luka
- Reposisi + Gips Extremitas bawah 1 Sisi
- Striktura Urethra
-56-
- Tennoraphy Tendon Extremitas lebih 2

Jari - Tenoraphy Tendon Fleksor 2 Jari
diluar - Tubectomy post partum
- Amniocentesis
- Amnioinfusion
- Amnioreduksi
- Anal Fistulectomy
- Angkat Fiksasi In 1 Regio Extremitas
- Aspirasi Othematum
- AV Shunt radial/cubiti dengan pasang doble
lumen(temporel)
- Blaas fungtie
- Burhole pada Damage Liquor
- Burhole pada Subdural Liquor
- Curetage 8s Tubectomi
- Curetage dengan Tubectomi
- Dilatasi dan Kuretase
- Ekstirpasi 86 Kuretase Polip
Endometrium/ Polip cervix
4. Tindakan - Ekstirpasi Kista Epidydimis satu sisi atau
Medik Sedang 4 Spermatokelle
- 4A - Ekstirpasi Pingekuela 1 mata
- Ekstirpasi Tumor Kecil >0,5cm jinak
- Ekstirpasi Tumor Palpebra
- Ekstirpasi Xatelasma 1 kelopak
- Etmoidektomi Intranasal
- Explorasi Hydrocele
- Exterpasi FAM
- Exterpasi Tumor Adnexa (Cysta Ovarium)
- Fistulectomy
- Fistulectomy Pre Auricular
- Hecting Kongjungtiva > 1 cm
- Hecting Palpebra 84 Kerusakan Ductus Naso
Lacrimalis
- Hemodiafiltrasi on line
- Insisi Abses Sub Mandibula
-57-
- Iridectomy
- Irigasi Aspirasi sisa cortex
- Keratosis Seboroik
- Kistektomi/Eksisi kista Bartholin
- Konkhotomy dengan General Anastesi
- Kuretase Abortus Inkomplit
- Kuretase dan Tubectomy
- Laparatomi Percobaan (DPL)
- Mastectomy Partial
- Miomectomi
- Parasentesa
- Plastik Lobulus
- Polipectomi
- Repair Fraktur Os Nasal
- Repair Ruptur Arteri
- Reposisi + Gips Extremitas Atas 2 Sisi
- Reposisi + Gips Extremitas Bawah 2 Sisi
- Reseksi Retroperineal
- Robekan Palpebra Luas
- Septum Reseksi
- - Tarsorapi
- Tonsilektomy
- Trachheostomi
- Tubectomy Interval
- Veruka Vulgaris/Nevus >0,5cm
- Amputasi Deartikualsi lebih 2 Jari
- Amputasi Penis
- Anoplasty Perineal pada Astresia Ani
- Apendictomy
- Circumsisi dengan anestesi umum
Tindakan Medik - Cysta Ductus Tyroglosus
5. Sedang 5 — 5A - Cystectomy Partial
- Ekstirpasi Kista Epidydimis Dua Sisi atau
Spermatochele
- Exasi Exostosis
- Fasciotomy Dekompresi Kompatibel
Proksimal Wrist/Ankle
-58-
Fistulectomy + Perianal Abses

Gastrectomy Partial
 Haemorhoidectomy
Hemodiafiltrasi off line
Herniotomy (tanpa Inplant)
Hidrocel
Mastektomi parsial
 Orchidectomy Satu sisi
Pasang kateter Tenckhoff (CAPD)
Pengangkatan BND ASG di Extremitas
Perikardiosintesis dengan General Anastesi
Perikardiosintesis tanpa General Anastesi
Release Torsio Testis
Sectio Alta/Vesicolitectomy/Angkat
Batu Skin Tag
Stripping Varices
 Tendon Fleksor, 2 Jari Didim Nomen
Land Area
Varicocellectomy(ligasi tinggi) Palomo
(Satu sisi)
D. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Besar

- Amputasi Kaki/Tangan dengan General
Anastesi
- Amputasi/Dear 1-2 Sendi Jari Tingkat Kaki
Kanan-Kiri, Tangan Kanan-Kiri
- Amputasi/Dear Tingkat Kruris/Ante 1 Sisi
- Angkat Fiksasi In lebih 1 Regio Extremitas
Tindakan Medik
1. - Arthroplasty Eksisi Siku/Lutut 1 Sisi
Besar 1 - lA
- Debri & Drainge Osteomyelitis Eksisi
- Dekompresi Sten SRF Per Regio Wrist/Angkle
1 Sisi
- Duodenoplasti pada Atresia Duodenom
- Evakuasi Mola
- Fascio Dekompresi Kompatibel Dist
-59-
Wrist/Anglde
- Fiksasi Exterpasi 1 Regio Extremitas
- Hemygastroectomy
- Hygroma Colly
- Insisi & Drai Abses Sendi dalam (Proximal)
- Laparotomy Eksplorasi
- Lithotripsi Tanpa Penyulit Elektif (<2CM)
- Luc Caldwell
- Mastoidectomy
- Megacolon
- Orchidectomy dua sisi
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Kruris Fatela
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Antebrakhi
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Femur Klavikula
- Orif. Fraktur Simpel Diafisisl-2 Metakarpal
- Orif. Fraktur Telapak Kaki/Jari 1-2 Jari
- Palatoplasti
- Plate & Screw Mandibula
- Pterygoplasty
- Repair Vagina dengan GA
- Reseksi Usus + Anastomosis Usus
- Ruptur Perineum Grade IV Repair
- Sacshe Simpel Elektif + Cystoscopy
- Splenectomy
- Stabil Anterior Vertb & Fusion
- Tendon Fleksor lebih 2 Jari Luar Man Area
- Trabeculectomy
- Tumor Mamae
- Uretero Lithectomy
- Ureterorenoskopi (URS) Satu Sisi + URS
- Varicocellectomy dua sisi
- VP Shunt.
- Adhesiolisis
- Amput/Dear Tingkat Lengan Atas/Paha 1
2. Sisi
Tindakan - Amput/Dear Tingkat Wrist/Ankle 1 Sisi
Medik Besar 2 - - Arthrodesis 1-2 Jari
2A
- 60 -
- Arthrodesis Siku/Lutut 1 Sisi

- Arthroplasty Eksisi 1-2 Jari
- Arthroplasty Eksisi Wrist/Ankle 1 Sisi
- Arthroplasty Siku/Lutut 2 Sisi
- Arthroscopy Lutut
 Blepharoplasty 1 Kelopak
- Debridement pada luka bakar
- Dekompresi Stem SRF Fer Regio Siku 1 Sisi
- Eksisi Chordae Urachus Persisten
- Ekstirpasi Papoloma
 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit > 3 cm
- Ekstirpasi Xantelasma 2 Kelopak
- Ekstraksi Corpus Alienum Intraokuler
- Ekstraksi Katarak
- Enukleasi
 Enukleasi Bola Mata
- Eviserasi Bola Mata
- Eviserasi Bulbi
- Fissurektomy (Fissure Ani)
 Herniotomy 1 sisi dengan implant
- Jahitan Kelopak Mata >2cm Mengenai Margo
- Jahitan Kornea < 0,5 cm
- Jahitan Sklera < 0,5 cm
- Katarak Sekunder
 Koreksi Priapismus
 Koreksi Torsotestis
 Labroplasty Bilateral
- Laparotomi Reseksi Usus dan
Anastomosis/ Colo stomi
- Lithotripsi dengan Penyulit Elektif (<2CM)
- Mastectomy Radikal
- Operasi Ductus Thyroglosus
- Operasi Hygroma/Kista Brachialis
- Operasi Katarak
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Anterbrakhi
- Orif. Fraktur Persendian Lutut, Pergelangan
Kaki
-61-
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Humerus

- Orif. Fraktur Simpel Diafisis lebih dari 2
Metakarval
- Perdarahan Thorax, Intra Abdomen, Saluran
Kencing
- Peritonitis
- Pterigoplasty
- Reliase Intususepsi
- Ruptur Kornea
- Ruptur Korneasklera
- Ruptur Sklera
- Sacshe dengan Penyulit Elektif + Cystoscopy
- Secondary Implant IOL
- SICS+IOL
- Sulih Tulang Besar
- Triple Prosedure
- Turp Tanpa Komplikasi
Elektif+Turp/Prostatektomy
- USO/BSO/Kistektomi tanpa penyulit
- Wide Excision Tumor Tulang 1 Regio
- Amput/Dear Tingkat Krusis/Ante 2 Sisi
- Amput/Dear Tingkat Siku/Lutut 1 Sisi
- Anastomosis Vaskuler Proksimal Wrist
- Angkat Fiksasi Tulang Belakang
- Arthrodesis Wrist/Angkle 1 Sisi
- Arthroplasty Eksisi Bahu/Panggul 1 Sisi
- Arthroplasty Eksisi Wrist/Ankle 2 Sisi
- Arthroscopy Panggul
3. Tindakan. - Cholecystectomy
Medik Besar 3 - - Dekompresi Sten SRF Fer Regio Wrist/Ankle
3A 2 Sisi
- Eksenterasi Bola Mata
- Eksenterasi Orbita
- Extirpasi Tumor Parotis/Parotidectomy
- Fiksasi Exterpasi Extremitas lebih dari 1
Regio
- Fistulektomi perianal
- 62 -
 Herniotomy 2 Sisi
Histerotomy Istmolobectomy
(Hemityroidektomy 1 sisi)
 Istmolobectomy thyroid
KET
Mastektomy Total
miomektomi Mioma Geburt
Orif. Fraktur Kominatif Diafisis 1-2
Metakarval, Tarsal, Falmaris
Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Femur,
Klavikula
Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Humerus
Orif. Fraktur Persendian Bahu, Pergelangan
Tangan
Orif. Fraktur Persendian Telapak/Jari
Tangan lebih 2 jari
Orif. Fraktur Simpel Diafisis 1-2 Metakarval,
Tarsal, Falmaris
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Antebrakhi
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Femur Klavikula
1 Regio lain
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Humerus + 1
Regio
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Kruris, Pat + 1
Regio
Orif. Fraktur Simpel Diafisis lebih 2
Pasang Plat Mandibula
Pasang Plat Screw Mandibula
Phaco IOL Foldable - Phaco + IOL
Rekonstruksi Satu Jari
Repair/Packing Ruptur Hepar
Reposisi Fraktur mandibula dengan
wire/ orchbar
Reseksi Tumor Abdomen dan colostomy
Sectio Caesaria dengan Kistektomi
Tenoraphy Tendon Fleksor lebih 2 jari di
- 63 -
dalam
- Trakeostomy
- Turp dengan Komplikasi Elektif + Turp
- Turp tanpa Komplikasi Elektif + Turp
- Uretero Lithectomy Bilateral/ 2 Sisi
- Ureterorennoskopi (URS) Kedua Sisi + URS
- Amput/Dear Tingkat Lengan Atas/Paha 2
Sisi
- Amput/Dear Tingkat Panggul Bahu 1 Sisi
- Amput/Dear Tingkat Wrist Ankle 2 Sisi
- Amthroplasty Eksisi Bahu/Panggul 2 Sisi
- Anastomis Vaskuler Distal Wrist
- Arthrodesis Bahu/Panggul 1 Sisi
- Arthrodesis lebih dari 2 Jan
- Arthroscopy Bahu
- Debri 86 Drai Osteo Eksisi lebih 1 Regio
- Hemi Colectomi Sinitra/ Dextra
- Hemi Joint Replecement Panggul 1 Sisi
- Herniotomy 2 Sisi dengan Implant
- Histerorafi
Tindakan - Laparotomy
4. Medik Besar 4 - - Laparotomy Trauma Tumpul Abdomen
4A - Operasi Extremitas Berat Elektif
- Operasi hernia dengan komplikasi
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Antebra + 1
Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Femur,
Klavikula + 1 Regio
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Humerus +
1 Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Kruris
Fatela + 1 Regio lain
- Orif. Fraktur Persendian Siku
- Penektomy
- Prostatectomy
- Pyelolitectomy
- Release Tunnel carpal
- 64 -
- Repair fraktur mandibula dengan mini

plate
- Repair fraktur penis
- Sectio Caesaria dengan Hysterectomi(
Caesarean Hysterectomy)
- Splenektomi
- Thiroidektomi/ strumectomi
- Wide Excision Tumor Tulang 2 Regio
- Amput/Dear Tingkat Siku/Lutut 1 Sisi
- Arthrodesis Siku/Lutut 2 Sisi
- Arthrodesis Wrist/Angkle 2 Sisi
- Dekompresi Sten SRF Fer Regio Akar SPI
KAN
- Dekompresi Sten SRF Fer Regio Siku 2 Sisi
- Hemi Joint Replecement Lutut 1 Sisi
- Hemi Joint Replecement, Panggul Satu Sisi
- Laparotomy ATO/Kista Ovarium
terinfeksi/peritonitis
- Laparotomy dan repair holoorgan multiple
- Miomektomi
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Ante + 2
Regio lain
5. Tindakan - Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Femur,
Medik Besar 5 - Klavikula + 2 Regio lain
5A - Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Humerus + 2
Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Krusis, Fatela
+ 2 Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis lebih 2
Metakarval,Tarsal, Falmaris
- Orif. Fraktur Persendian Panggul
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis 1 s.d 2
Metakarval
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Antebrak + 2
Regio
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Femur,
Klavikula + 2 Regio
-65-
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Krusis, Fatela +

Regio lain
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis lebih 2
Metakarval
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis Ume + 2 Regio
lain
 Pengangkatan Benda Asing di Tulang
Belakang
- Sectio Caesaria +Histerektomi
- Sectio Caesaria dengan penyulit
 Sectio Caesaria Korpore
- SUH
 TAH
- TAH/USO/BSO
- Total Joint Replac 1-2 Jan
- Turb dengan Komplikasi Elektif + Turp
- USO/BSO Adesiolisis
- Wide Excision Tumor Tulang+ REK Telapak +
Jari Tangan
E. Jenis Dan Kategori Tindakan Medik Khusus

- Amnio Graf < 1/4 quadran
- Amput/Dear Tingkat Fore Quarter 1 Sisi
- Amput/Dear Tingkat Panggul/Bahu 2 Sisi
- Arthrodesis Bahu/Panggul 2 Sisi
- AV Shunt Cubiti
- AV Shunt dengan graft vena/sintetis
Tindakan Medik - AV Shunt Radial (Brescia-cimino)
1. Khusus 1 - 1A - AV Shunt radial/cubiti dengan pasang dobel
lumen (Semi Permanen)
- Debrid & Drai Osteo Tulang Belakang
- Ekstirpasi kista Ovarium Intralisementer
- Ekstirpasi Kista Poplitea (Becher's cyst)
- Flap Konjungtiva
- Hemi Joint Replecement Lutut 2 Sisi
- Hemi Joint Replecement Panggul 2 Sisi
- 66 -
Kolpokleisis
Koreksi Enteropion/Exteropion
Laparoskopi diagnostic
Laparoskopi tubektomi
- LOD
Nephrectomy
Operasi Khusus
Orif. Fraktur Persendian Bahu, Pergelangan
Tangan+1 Regio
Orif. Fraktur Persendian Lutut, Pergelangan
Kaki + 1 Regio
Orif. Fraktur Persendian Pangggul +1 Regio
lain
Orif. Fraktur Persendian Siku + Regio lain
Orif. Fraktur Persendian Telapak 86 Jari
Tangn/Kaki lebih 2 Jan
Orif. Fraktur Persendian Telapak/Jari
Tangan/Kaki 1-2 Jari
Orif. Fraktur Simpel Diafisis 1 s.d 2
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Ante + lebih 2
Regio
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Femur,
Klavikula + lebih 2 Regio
Orif. Fraktur Simpel Diafisis Kruris Fatela +
lebih 2 Regio
- Orif. Fraktur Simpel Diafisis lebih 2
Orif.Fraktur Simpel DiafisisHum lebih 2Regio
Rekonstruksi lebih Satu Jari
Rekonstruksi Tingkat Manus/Pedis 2 Sisi
Rekonstruksi Tingkat Siku/Lutut 1 Sisi
Rekonstruksi Tingkat Wrist/Ankle 2 Sisi
Repair Fistula Kebidanan
Replantasi Proksimal Wrist
Reseksi Septum Vagina
Sectio caesaria +Histerektomi
-67-
- Sectio Caesaria +Kistektomi/USO/BSO

- Sectio Caesaria +Miomektomi
- TAH dengan penyulit
- Tes Pateksi Tuba
- Trepanasi
- Trepanasi Abses Otak dengan. Tentroid
- Vaginoplasti Kolpoperineorafi
- Amput/Dear Tingkat Hind Quarter 2 Sisi
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Ante + lebih 2
Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Femur,
Klavikula lebih 2 Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Humerus
lebih 2 Regio lain
- Orif. Fraktur Kominatif Diafisis Krusis Fatela
+ lebih 2 Regio
- Orif. Fraktur Persd Bahu, Pergelangan
Tangan + 2 Regio lain
- Orif. Fraktur Persendian Lutut, Pergelangan
Kaki
- Orif. Fraktur Persendian Panggul + 2 Peg lain
- Orif. Fraktur Persendian Siku + 2 Peg lain
2. Tindakan Medik
- Orif. Fraktur Persendian Telapak Jari
Khusus 2 - 2A
Tangan/Kaki + 2 Regio
- Orif. Fraktur Persendian Tlpk & Jari
Tangan/Kaki lbh 2 Jari
- Rekonstruksi Tingkat Bahu/Panggl 1 Sisi
- Rekonstruksi Tingkat Manus/Pedis 1 Sisi
- Rekonstruksi Tingkat Siku/Lutut 2 Sisi
- Rekonstruksi Tingkat Wrist/Ankle 1 Sisi
- Repair Fistula Kebidanan
- Replantasi Distal Wrist
- Stab Post Vertb Thorako-Lumbal
- Total Joint Replac lebih 2 Jari
- Total Joint Replac Panggul 1 Sisi
- Wide Excision Tumor Tulang + Rek
Wrist/Ankle
- 68 -
- Amput/Dear Tingkat Fore Quarter 2 Sisi

- Dekompresi Sten Srf Fer Regio Medula Outlet
- Dekompresi Sten Srf Fer Regio Thor Outlet
- Eviscerasi/Enuldeasi+DFG
- Operasi Osada
- Orif. Fraktur Persendian Bahu, Pergelangan
Tangan lebih 2 Regio
- Orif. Fraktur Persendian Lutut , Pergelangan
Kaki lebih 2
- Orif. Fraktur Persendian Panggul lebih 2
Regio lain
- Orif. Fraktur Persendian. Siku lebih 2 Regio
Tindakan Medik lain
3.
Khusus 3 - 3A - Orif. Fraktur Persendian Telapak Jari
Tangan/Kaki 1-2 Jari
- Orif. Fraktur Persendian Telapak Jari
Tangan/Kaki lebih 2 Jari
- Rekonstruksi Tingkat Bahu/Pan.g1 2 Sisi
- Repair Fistula Vesiko Vagina
- Stab Anterior Vertb Thorako-Lumbal
- Stabil Posterior Vertb Servikal
- Total Joint Replac Panggul 2 Sisi
- Total Joint Replac Siku/ Lutut 1 Sisi
- TVH
- Wide Excision Tumor Tulang + Rek
Siku/Lutut
- Stabil Post Vertb & Fusion
Tindakan Medik - Total Joint Replac Siku/Lutut 2 Sisi

4.
Khusus 4 - 4A - Wide Excision Tumor Tulang + Rek
Bahu/ Panggul
Tindakan Medik  Amput/Dear Tingkat Hid Quarter 2 Sisi

5.
Khusus 5 - 5A  Stab Anterior Vertb Servikal
-70-
LAMPIRAN H
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
A. Jenis Dari Kategori Tindakan Rehabilitasi Medik

-BE
- Claving
- Konsul Fisio
1. Tindakan Sederhana 1
- Massage
- Posturnal Draynase
- Vibrasi
- Hot Pak + Exercise
- Kegiatan Senam
- Massage + IR
- Posturnal Draynase + IR
- Exercise + 1 Modalitas
- Massage + 1
Modalitas
- Exercise + 2
Modalitas - Hodroterapi
5. Tindakan Sederhana 5 - Exercise + 3 Modalitas
- Exercise + 4
6. Tindakan Kecil 1
Modalitas - Exercise +
Treadmil
LBUPATI KARANGASEM,
\i\i\AAAAAC2'
A I WAYAN GEREDEG
-71-
LAMPIRAN III
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
A. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Gigi Dan Mulut

- Cabut Gigi Sulung dengan Topikal
Anestesi
3. Tindakan Sederhana 3 - Kontrol Tindakan post Operative
- Pasang Karet elastik/Reposisi
- Pengelolaan Dry Socket
- Aplikasi Topikal
- Buka Jahitan operatif
- Cabut gigi permanen dengan Topikal
Anestesi
- Cabut gigi sulung dengan Lokal Anestesi
- Ganti Drain Gigi
- Perawatan saraf Gigi: Sterilisasi Saluran
Akar
- Scalling per regio
- Tumpat Amalgam Kecil
- Curettage gingiva pe gigi
- Devital Pulpectomy : Arsen
- Mumifikasi
5. Tindakan Sederhana 5 - Oklusal Adjusment
- Pengelolaan luka memar (Solux)
- Pengobatan Pulpa/ Pulp Capping
- Perawatan Saraf Gigi : Pengisian Saluran
- 72 -
Akar
- Perawatan Saraf Gigi : Preparasi Saluran
Akar
- Tumpat Amalgam Sedang
- Tumpatan Glass Ionomer/ Silikat Kecil
- Tumpatan Komposit Tanpa LC Kecil
- Vital Pulpectomy : Anestesi
- Apex Reseksi per gigi
- Cabut gigi permanen dengan lokal Anestesi
- Dislokasi sendi
- Fiksasi Interdental per Regio
- Gingivectomy per regio
- Incisi Abses Entra oral
- Incisi Abses Intra Oral
6. Tindakan Kecil 1 - Lepas Splinting/buka kawat fixasi
- Pasang Pin Screw post PSA
- Pencabutan gigi 8
- Smiling per Rahang
- Tumpat Amalgam Besar
- Tumpatan Glass Ionomer/Silikat Sedang
- Tumpatan Komposit Light Cure Kecil
- Tumpatan Komposit Tanpa LC Sedang
- Fiksasi Int Max
- Frenectomy
- Overculectomy
- Overculectomy
- Pencabutan gigi dengan komplikasi
- Reimplantasi 1 Gigi
7. Tindakan Kecil 2
- Tumpatan Glass Ionomer/Silikat
Besar
- Tumpatan Komposit Light Cure
Sedang
- Tumpatan Komposit Tanpa LC
Besar
- Alveolectomy per regio
8. Tindakan kecil 3 - Cabut sisa akar

- Enukleasi Mucocelle
-73-
- Excisi Epulis
- Fiksasi per Rahang dg anestesi Lokal
- Gingivectomy per Rahang
- Replantasi Gigi/avulsi ok trauma
- Tumpatan Komposit Light Cure Besar
- Marsupilasi kista jar lunak
9 Tindakan kecil 4
- Odontectomy Partial Impacted
- Enucleasy cysta Jar keras
10 Tindakan kecil 5
- Odontectomy Gigi Terbenam
11 Tindakan Sedang 1 - Fraktur Mandibula
LBUPATI KARANGASEM
-
av\AAAAZ•,--
(
4 I WAYAN GEREDEG
- 74-
LAMPIRAN IV
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
B. Jenis Dari Kategori Tindakan Elektromedik Medik

- Auto refraksi
- Tonometri non kontak/NCT
2. Tindakan Sederhana 2 -
3. Tindakan Sederhana 3 - Slit lamp examination
4. Tindakan Sederhana 4 -
- Funduskopi okuli tanpa

pelebaran - Lenso Metri
6. Tindakan Kecil 1 -Funduskopi Okuli dengan pelebaran
- Audiometri
- Refraksi
7. Tindakan kecil 2
- Scimer tes
- Tear Break Up Time
8. Tindakan kecil 3 -
- Biometri
- EEG anak.
9. Tindakan kecil 4 - Gonioskopi
- Keratometri
- Retinometry
10 Tindakan kecil 5 - EEG Dewasa
l......
t t pUPATI KARANGASE i
A I WAYAN GEREDEG

Perbup Bali

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Bali

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI KARANGASEM

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Bupati mempunyai kewenangan dalam

b.bahwa tarif pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014

11. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun

12. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 11 Tahun 2010

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

(5) Rincian besaran tarif rawat jalan adalah sebagai bcrikut :

(2) Jenis layanan yang diberikan adalah ambulance rujukan dan

2 Akomodasi Kelas II 80.000 20.000 5.000 - - 105.000

3 Akomodasi Kelas I 110.000 30.000 5.000 - - 145.000

4 Akomodasi VIP - 13 190.000 40.000 6.000 - - 236.000

5 Akomodasi VIP-A 350.000 50.000 7.500 - - 407.500

6 Akomodasi Mahotama 570.000 100.000 15.000 685.000

8 HCU/RAkomodasiR/Onedaycare 100.000 25.000 5.000 - - 130.000

B.TINDAKAN MEDIK KECIL

C.TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

D. TINDAKAN MEDIK BESAR

E.TINDAKAN MEDIK KHUSUS

F.TINDAKAN MEDIK CANGGIH

G.TINDAKAN MEDIK DENGAN TARIF PAKET

10 Tindakan Kecil 5 TK5 139.000 75.000 150.000 364.000

(6) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum dibebaskan

Jasa Jasa Jasa

1. Transportasi Jenazah 100.000 5.000/km 70 30

Jasa Jasa Jasa

18 Scapula 36.000 5.000 4.000 45.000

72 USG Genu Bilateral 75.000 10.000 50.000 135.000

Rincian besaran tarif pelayanan diagnostik elektromedik adalah sebagai

9 Tindakan Kecil 4 TK4 144.500 62.500 125.000 332.000

(4) Komponen tarif pelayanan Gizi B terdiri dari :

c. Tindakan asuhan keperawatan Self care adalah seluruh tindakan

(4) Satuan tarif konsultasi manajemen yang dikenakan adalah :

f. Strata 2 15.000 15.000 130.000 160.000

(2).Tarif Fasilitas WC Umum di RSUD Kabupaten Karangasem, nilainya

(3) Rincian besaran tarif pelayanan laundry adalah sebagai berikut :

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGASEM,

I GEDE ADNYA MULYADI

BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGASEM TAHUN 2015 NOMOR 9

JENIS DARI KATEGORI TINDAKAN MEDIK

A. Jenis Dari Kategori Tindakan Medik Sederhana

- Memberi relaksasi nafas dalam

- Aff Hecting Palpebra

Melakukan Saction atau Pengisapan

- Angkat jahitan > 10

- Perawatan Pasien Kritis

- Extraksi Corpus Alienum Lainnya