Draft Perbup Tarif Yankes 21122018 - Rev MB Nur Hukum

1
BUPATI KEBUMEN
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN BUPATI KEBUMEN

NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PREMBUN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KEBUMEN,
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Prembun ditetapkan

sebagai Sub Perangkat Daerah yang menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
b. bahwa berdasar ketentuan pasal 83 ayat (6) Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah, Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Badan Layanan Umum Daerah diatur dengan Peraturan
Kepala Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Prembun;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
8. Peraturan Pemeritah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomoor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
9. Peraturan Pemeritah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2007 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 1);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG BESARAN TARIF PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Kebumen.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Kebumen.
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Prembun.
5. Direktur adalah Direktur RSUD.
6. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai imbalan atas jasa
pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum lainnya yang diselenggarakan
oleh RSUD, terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
7. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan
kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, yang
dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin yang disusun berdasarkan
biaya satuan (unit cost) dengan tetap mempertimbangkan kontinuitas dan
2
3
pengembangan mutu layanan, kemampuan daya beli masyarakat serta daya

saing pelayanan sejenis.
8. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian sarana,
fasilitas dan bahan obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan
bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan lainnya.
9. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan terkait
lainnya.
10. Bahan Medis Habis Pakai atau Alat Medis Habis Pakai adalah bahan berupa
obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan
secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan
dan konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan terkait lainnya.
11. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan
minum di RSUD.
12. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medis dan non medis yang
dilakukan Petugas Medis dan Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai
jenis pelayanan kesehatan baik yang dilaksanakan tidak dengan inap (rawat
jalan maupun dilaksanakan dengan inap (rawat inap) termasuk didalamnya
pengawasan medik atau pemberian jasa penunjang pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
13. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan
medis.
14. Pelayanan Non Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan
pihak lain di RSUD yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan
Medis meliputi pelayanan pendidikan dan pelatihan, pelayanan administrasi,
pelayanan laundry dan pelayanan lain-lain yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
15. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu
penegakan diagnosis dan terapi.
16. Pelayanan Penunjang Non medis adalah pelayanan yang diberikan di RSUD
yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur lebih dari sehari.
19. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi risiko kematian atau cacat.
20. Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada
ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil.
21. Pelayanan Rawat Isolasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien pada
ruangan khusus yang merawat pasien dengan penyakit infeksi menular atau
yang perlu penatalaksanaan khusus.
22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care ) adalah pelayanan pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik,
rehabilitasi medik dan/atau upaya pelayanan kesehatan lain yang menempati
tempat tidur selama lebih dari 12 (dua belas) jam sampai dengan sehari.
3
4
23. Pelayanan Day Care adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan/atau upaya
pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur selama maksimal 12
(dua belas) jam.
24. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta
rehabilitasi lainnya.
25. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
26. Pelayanan Mediko-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan
kepentingan hukum.
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
28. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa
pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
29. Tindakan Medik Cito adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera
untuk menghindari seseorang dari kematian atau cacat.
30. Instalasi Gawat Darurat adalah tempat pelayanan medik yang menangani
kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan medik.
31. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu yang
melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat
badan lahir normal (lebih dari 2.500 gram) maupun bayi berat lahir rendah
(kurang dari 2.500 gram).
32. Ruang Pemulihan (Recovery Room) adalah tempat khusus bagian anesthesi
yang merawat pasien bedah dengan pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital
membaik.
33. Instalasi Rawat Intensif adalah suatu tempat yang melaksanakan pelayanan
medik dan perawatan intensif.
34. Perawatan dan Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang
dilakukan oleh RSUD untuk kepentingan pelayanan jenazah dan pemakaman
diluar kepentingan proses peradilan.
35. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dengan menggunakan mobil ambulan
penjemputan atau pengantaran rujukan pasien menggunakan kendaraan
ambulance.
36. Penjamin adalah instansi atau lembaga atau badan hukum atau seseorang
sebagai penanggung jawab atas pembayaran Retribusi terhadap seseorang yang
menggunakan atau mendapat pelayanan di RSUD.
37. Wajib Tarif adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan
perundang-undangan tarif diwajibkan untuk melakukan pembayaran tarif.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai dasar dalam

melakukan pungutan terhadap wajib tarif atas berbagai jenis pelayanan pada
RSUD.
Pasal 3
Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman dalam

4
5
pelayanan kesehatan pada RSUD.
BAB III
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 4
(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan
tempat pelayanan dan jenis pelayanan.
(2) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas palayanan
rawat jalan, pelayanan rawat inap, dan pelayanan rawat darurat.
(3) Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
poliklinik, medical check-up, pelayanan Hemodialisa.
(4) Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi ruang perawatan, kamar operasi, ruang perawatan intensif, ruang
bersalin, ruang perawatan sehari (one-day care), dan ruang perawatan
siang hari (day care).
(5) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas
pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan pelayanan non medis.
Pasal 5
(1) Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (5)
meliputi :
a. Pemeriksaan dan konsultasi.
b. Visite dan konsultasi.
c. Tindakan medis operatif.
d. Tindakan medis non-operatif.
e. Persalinan.
(2) Pemeriksaan dan konsultasi merupakan pelayanan medis yang dilakukan di
rawat jalan dan rawat darurat.
(3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan
pelayanan medis yang dilakukan di ruang rawat inap, dan rawat intensif.
(4) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
regional atau pembiusan lokal yang meliputi :
a. Tindakan medis operatif kecil.
b. Tindakan medis operatif sedang.
c. Tindakan medis operatif besar.
d. Tindakan medis operatif khusus.
(5) Tindakan medis non-operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi:
a. Tindakan medis non-operatif kecil.
b. Tindakan medis non-operatif sedang.
c. Tindakan medis non-operatif besar.
d. Tindakan medis non-operatif khusus.
(6) Jenis pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri
atas persalinan normal atau persalinan dengan tindakan per-vaginam dan
pelayanan bayi baru lahir.
Pasal 6
5
6
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat

(5) merupakan pelayanan untuk menunjang pelayanan medis.
(2) Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Pelayanan laboratorium;
b. Pelayanan radiodiagnostik;
c. Pelayanan diagnostik elektromedis;
d. Pelayanan diagnostik khusus;
e. Pelayanan rehabilitasi medis;
f. Pelayanan darah;
g. Pelayanan farmasi;
h. Pelayanan gizi;
i. Pelayanan laundry dan sterilisasi;
j. Pelayanan jenazah,
k. Pelayanan penunjang lainnya.
Pasal 7
(1) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a
terdiri atas:
a. Pemeriksaan patologi klinik;
b. Pemeriksaan patologi anatomi;
c. Pemeriksaan mikrobiologi klinik.
(2) Pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(2) huruf e terdiri atas:
a. Pelayanan rehabilitasi medis;
b. Pelayanan rehabilitasi psikososial; dan
c. Pelayanan ortotik/prostetik.
(3) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf g
terdiri atas:
a. Pelayanan farmasi klinis;
b. Pelayanan farmasi non-klinis.
(4) Jenis pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(2) huruf j terdiri atas:
a. Perawatan dan penyimpanan jenazah;
b. Konservasi jenazah;
c. Pelayanan jenazah lainnya.
(5) Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b, huruf
c, huruf d, huruf f, huruf h, dan huruf i, masing-masing merupakan satu
kesatuan pelayanan.
Pasal 8
(1) Kegiatan non-pelayanan yang dikenakan tarif terdiri atas kegiatan

pendidikan dan pelatihan, penelitian, dan kegiatan penunjang lainnya.
(2) Kegiatan pelatihan dan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi magang, orientasi, studi banding, praktik lapangan dan kegiatan
lainnya yang berhubungan dengan pendidikan dan pelatihan.
(3) Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
penelitan kesehatan dan penelitian non-kesehatan.
(4) Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara
lain kegiatan sewa lahan/ruang, parkir, kantin, hostel, dan kerjasama
6
7
operasional.
BAB IV
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 9
(1) Struktur dan besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan digolongkan berdasarkan

jenis pelayanan kesehatan.
(2) Struktur dan besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
BAB V
PELAYANAN DENGAN PENJAMIN
Pasal 10
Pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan Penjamin dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 11
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2019.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kebumen.
Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal
WAKIL BUPATI KEBUMEN,
YAZID MAHFUDZ
Diundangkan di Kebumen
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEBUMEN
AHMAD UJANG SUGIONO
BERITA DAERAH KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2018 NOMOR

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI KEBUMEN
NOMOR TAHUN 2018
7
8
TENTANG
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN
DAFTAR BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PREMBUN
I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT

A. Pemeriksaan dan Konsultasi
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Dokter Spesialis di Poliklinik 7.000 30.000 37.000
2 Dokter Spesialis di IGD

8.000 46.000 54.000
Dokter Umum/Dokter Gigi di
3
Poliklinik 7.000 13.000 20.000
Dokter Umum/Dokter Gigi di
4 13.000 20.000 33.000
IGD
B. Administrasi Pendaftaran
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Kartu Pasien Baru PVC 5.000 2.000 7.000
2 Billing Sistem 2.000 1.000 3.000
Adminitrasi pendaftaran 2.500 2.000 4.500
3
pasien baru
2.500 1.000 3.500
Administrasi pendaftaran
4
pasien lama
C. Tindakan Medis di Poliklinik

Tindakan medis dan paramedis di rawat jalan/poliklinik sama dengan tarif
tindakan medis/paramedis pasien rawat inap Kelas II.
D. Besaran tarif sehari/one day care bagi pasien oleh karena penyakit yang
diderita dan/atau kondisi kesehatan harus dilaksanakan observasi
kesehatan selama 12 (dua belas) jam sampai dengan sehari ditetapkan sebesar
tarif rawat inap Kelas I.
E. Besaran tarif day care bagi pasien oleh karena penyakit yang diderita
dan/atau kondisi kesehatan harus dilaksanakan observasi kesehatan
maksimal selama 12 (dua belas) jam sampai dengan sehari ditetapkan sebesar
50% (lima puluh persen) tarif rawat inap Kelas I.
II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

A. Akomodasi
NO URAIAN JASA SARANA JASA TARIF

(Rp.) PELAYANAN (Rp.)
8
9
(Rp.)
1 Kelas III 36.000 9.000 45.000
2 Kelas II 60.000 15.000 75.000
3 Kelas I 120.000 30.000 150.000
4 VIP 180.000 70.000 250.000
5 VVIP 220.000 80.000 300.000
Instalasi Rawat 250.000 100.000 350.000

6
Intensif
Keterangan:
a. Akomodasi meliputi: kamar, listrik, air dan tidak termasuk makan, obat
dan tindakan.
b. Biaya Akomodasi Perawatan bayi normal adalah ½ (setengah) kali Tarif
kelas yang ditempati ibunya.
c. Biaya Akomodasi Perawatan bayi tidak normal adalah sama dengan Tarif
kelas ibunya.
B. Tarif Pelayanan Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap
JASA
JASA SARANA TARIF
NO URAIAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 Kelas III 35.000 15.000 50.000
2 Kelas II 35.000 15.000 50.000
3 Kelas I 35.000 15.000 50.000
4 VIP 35.000 15.000 50.000
5 VVIP 35.000 15.000 50.000
Instalasi Rawat 45.000 15.000 60.000

6
Intensif
Keterangan:
Biaya Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap dikenakan satu kali
selama perawatan.
III. TARIF PELAYANAN MEDIS
A. Tindakan Medis Non Operatif
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
A.1. Tarif Visite atau Konsultasi Dokteruu
Dokter Spesialis
1 Kelas III 10.000 50.000 60.000
2 Kelas II 10.000 50.000 60.000
9
10
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 10.000 50.000 60.000
4 VIP 10.000 50.000 60.000
5 VVIP 10.000 50.000 60.000
Dokter Umum
1 Kelas III 5.000 25.000 30.000
2 Kelas II 5.000 25.000 30.000
3 Kelas I 5.000 25.000 30.000
4 VIP 5.000 25.000 30.000
6 VVIP 5.000 25.000 30.000
A.2. Tarif Tindakan Medis Non Operatif
Sederhana
1 Kelas III 5.000 9.000 14.000
2 Kelas II 5.000 12.000 17.000 Per tindakan

per shif per
3 Kelas I 5.000 18.000 23.000 hari
4 VIP 5.000 23.000 28.000
6 VVIP 5.000 28.000 33.000
Kecil
1 Kelas III 10.000 30.000 40.000

per shif per
3 Kelas I 10.000 66.000 66.000 hari
4 VIP 10.000 72.000 82.000
6 VVIP 10.000 88.000 98.000
Sedang
1 Kelas III 13.000 44.000 57.000

per shif per
3 Kelas I 15.000 93.000 108.000 hari
4 VIP 15.000 119.000 134.000
5 VVIP 15.000 145.000 160.000
Besar Per tindakan

per shif per
1 Kelas III 30.000 81.000 111.000
hari
2 Kelas II 30.000 142.000 172.000
10
11
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 30.000 182.000 212.000
4 VIP 30.000 234.000 264.000
5 VVIP 30.000 290.000 320.000
Khusus
Punctie Pleura/Ascites
1 Kelas III 36.000 149.000 185.000

Per tindakan
2 Kelas II 36.000 218.000 254.000 per shif per
hari
3 Kelas I 36.000 300.000 336.000
4 VIP 36.000 384.000 420.000
5 VVIP 36.000 468.000 504.000
Calazion/Hordeolum/Veruca/Exterpasi Tumor Kecil
1 Kelas III 39.000 174.000 213.000

per shif per
3 Kelas I 39.000 350.000 389.000 hari
4 VIP 39.000 447.000 486.000
5 VVIP 39.000 546.000 585.000
Pterigium
1 Kelas III 67.000 399.000 466.000
2 Kelas II 67.000 580.000 647.000

Per tindakan
2 Kelas II 67.000 580.000 647.000 per shif per
hari
3 Kelas I 67.000 799.000 866.000
4 VIP 67.000 1.022.000 1.089.000
5 VVIP 67.000 1.248.000 1.315.000
Detoksifikasi Opiat
1 Kelas III 45.000 224.000 269.000
2 Kelas II 45.000 326.000 371.000
3 Kelas I 45.000 450.000 495.000 Per tindakan

per shif per
4 VIP 45.000 575.000 620.000 hari
5 VVIP 45.000 701.000 746.000
CVP
1 Kelas III 27.000 75.000 102.000
11
12
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
2 Kelas II 27.000 108.000 135.000
3 Kelas I 27.000 150.000 177.000
4 VIP 27.000 192.000 219.000
5 VVIP 27.000 234.000 261.000
Analgesi Nyeri Pasca Bedah
1 Kelas III 31.000 113.000 144.000
2 Kelas II 31.000 164.000 195.000
3 Kelas I 31.000 226.000 257.000
4 VIP 31.000 288.000 319.000
5 VVIP 31.000 351.000 382.000
Prick Test/Patch Test/Punch Biopsi
1 Kelas III 46.000 140.000 186.000
2 Kelas II 46.000 203.000 249.000
3 Kelas I 46.000 280.000 326.000
4 VIP 46.000 357.000 403.000
5 VVIP 46.000 435.000 481.000
Bedah Listrik, Bedah Beku (Kulit-Kelamin)
1 Kelas III 22.000 70.000 92.000
2 Kelas II 22.000 102.000 124.000
3 Kelas I 22.000 139.000 161.000
4 VIP 22.000 179.000 201.000
5 VVIP 22.000 218.000 240.000
Pasang ET dengan Penyulit
1 Kelas III 35.000 136.000 171.000
2 Kelas II 35.000 218.000 253.000
3 Kelas I 35.000 301.000 336.000
4 VIP 35.000 384.000 419.000
5 VVIP 35.000 468.000 503.000
Resusitasi di OK/VK
1 Kelas III 35.000 136.000 171.000
2 Kelas II 35.000 218.000 253.000
12
13
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 35.000 301.000 336.000
4 VIP 35.000 384.000 419.000
5 VVIP 35.000 468.000 503.000
Keterangan:
a. Visite oleh dokter umum maka jasa pelayanan diperhitungkan sebesar 50%
(lima puluh persen) dari jasa pelayanan dokter spesialis.
b. Tindakan/visite dokter spesialis/umum di Ruang Rawat Instensif sebesar
150% (seratus lima puluh persen) tindakan/visite di asal kelas pasien.
c. Jasa pelayanan konsultasi via telepon tanpa kehadiran dikenakan 50% (lima
puluh persen) dari Tarif konsultasi langsung dan maksimal dikenakan 3 (tiga)
kali dalam sehari untuk dokter yang sama.
d. Tarif tindakan anastesi sebesar 45% kali tindakan dokter bedah.
e. Tarif pelayanan tindakan Cyto adalah 150% dari tarif tindakan normal.
A.3. Kategori Tindakan Medis Non Operatif

1. Tindakan Penyakit Mata
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Fundus kopi

Slit lamp
Tonometri (satu mata)
Anel Test
Fluorscent Test
Scrapping Test
Kir mata & Test Buta Warna
Koreksi Kaca Mata
Midriatil
Kecil Ophthalmoskopi Indirect
Autorefkeratometer
Auto Keratometri
Irigasi Bola Mata
Fortified Antibiotik
Magnetic REMOVAL
Foreign body
Sedang Epilasi Bulu Mata
Lithiasis
Oculair Prostetics
Removal Foreign Body
Hecting Aff
Parasentesis
Sub Conjungtiva Injection
2. Tindakan Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Kecil Incisi
Nasal toilet pada rhinitis dan pholip
Laringoskopi indirect dan direct
Rhinoskopi pasterior
Ekstraksi corpus alenium kecil
13
14

Spuiling telinga 1
Spuiling telinga 2
Nasal Toilet pada Rhinitis dan Polip
Rhinoskopi Posterior
Laringoskoi Indirect
Laringoskoi Direct
Sedang Ekstraksi Cerumen

Irigasi Telinga pada serumen atau corpal
Ekstraksi korpus alenium dengan penyulit
Tampon anterior pada epistaxis
Dilatasi ductus naso lakrimitas
Tampon telinga
Tampon hidung
Injeksi
Rawat luka/kompres
Aff Jahitan
Injeksi
Rawat Luka/Kompres
Ekstraksi Serumen
Irigasi Telinga pada Serumen atau Corpal
Ekstrasi Corpus Alenium Telingan Sedang
Tampon Telinga
Irigasi Hidung
Tes Penghidu
Kaustik Hidung
Ganti Tampon Hidung
Aff Tampon Hidung
Tampon Anterior pada Epistaksis
Dilatasi Ductus Naso Lakkrimitas
Pasang NGT
Aff NGT
Perawatan Tracheostomi
Besar Ekstraksi Cerumen dengan Penyulit

Ekstraksi corpus allienum telinga dengan
penyulit
Sinar Laser. Tympanometri. Audiometri
Tes Vestibuler
Sinar Laser, Tympanometri, Audiometri
Ekstraksi Kolesteatom
Endoskopi Telingan
EkstraksiCerumen dengan Penyulit
Ekstraksi Corpus Alenium Telinga Besar
Endoskopi Hidung
Tampon Posterior Hidung
Eksraksi Corpus Alenium Hidung
Aff Kanul Tracheostomi
Kaustik Faring
Ekstraksi Corpus Alenium Tenggorokan
Khusus Punksi Sinus Maxillaris

Punksi abses peritosiller
Ekstraksi corpal telinga
Ekstraksi corpal hidung
Punksi Otematoma
14
15

Irigiasi Sinus
Incisi Drainase Abses
Revisi Sinekia
Ekstraksi Corpal Telinga Dengan Penyulit
Punksi Otematoma
Miringotomi
Ekstraksi Corpal Hidung dengan Penyulit
Irigasi Sinus
Punksi Abses Septum
Punksi Sinus Maxillaris
Punksi Abses Peritonsiler
Ekstraksi Corpal Tenggorokan dengan Penyulit
Endoskopi Laring
3. Tindakan Penyakit Kulit dan Kelamin

Kecil Injeksi Kenacort
Sedang Bedah Kimia
Besar Enukleasi
4. Tindakan Penyakit Bedah Orthopedi

Sederhana Buka Jahitan
Kecil Debridement Luka Kotor
Elastic Verban
Aff Tampon
Aff Drain
Nekrotomi Ringan
Sedang Debridement Luka Kotor Dengan Penyulit
Exterpasi jaringan kurang dari 2 cm superficial
(5 lokasi)
Biopsi tanpa penyulit
Pasang Druk verband (menghentikan
pendarahan)
Rawat luka eksoriasi lebih dari 10 cm tiga
lokasi
Pendidikan Kesehatan
Debridement sedang
Nekrotomi Sedang
Exercize Pendalu/Isometric/Isotonic
Buka Jahitan Kompleks
Buka Gips
Serial Cast 1 kali
Besar Gips Spalk Ekstermitas atas
Gips Spalk Ekstermitas bawah
Cabut wire
Injeksi Intra oculir
Serial Cast 2 kali
5. Tindakan Penyakit Anak
15
16

Sedang Perawatan Bayi dalam Inkubator
Pemasangan desferal
Infuse Umbilical
Pemasangan infus pada bayi
Pemasangan NGT
EKG (anak dan dewasa)
Besar Transfusi Tukar
Biopsi hati/ginjal
Peritonial dialisa
Pemasangan Bubble CPAP
6. Tindakan Medis Dokter Umum
KATEGORI TINDAKAN NAMA

TINDAKAN
Sedang Pengawasan Pasien GEADS
Pengawasan Pasien Transfusi
Besar Pasang ET Tanpa Penyulit

Resusitasi
7. Tindakan Penyakit Kandungan
KATEGORI TINDAKAN NAMA

TINDAKAN
Kecil Irigasi Vagina
Sedang Pasang IUD

Pasang Implant atau aff/angkat implant
Aff IUD dengan pengait
Pemasangan pesarium
Besar Observasi Pasien Aktif/Pendarahan aktif
Pengawasan pemberian MgS04 dan
Tokolitik.
Pasang IUD dengan Penyulit Aff/
angkat implant dengan penyulit.
B. Tindakan Medis Operatif
B.1 . Tarif Tindakan Medis Operatif

KATEGORI JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF
NO
TINDAKAN (Rp.) (Rp.) (Rp.)
Kecil
1 Kelas III 326.000 168.000 494.000
2 Kelas II 326.000 197.000 523.000
3 Kelas I 326.000 272.000 598.000
4 VIP 326.000 347.000 673.000
5 VVIP 326.000 424.000 750.000
16
17

NO
Sedang
1 Kelas III 401.000 481.000 882.000
2 Kelas II 401.000 567.000 968.000
3 Kelas I 401.000 782.000 1.183.000
4 VIP 401.000 998000 1.399.000
5 VVIP 401.000 1.219.000 1.620.000
Besar
1 Kelas III 642.000 805.000 1.447.000
2 Kelas II 642.000 946.000 1.588.000
3 Kelas I 642.000 1.305.000 1.947.000
4 VIP 642.000 1.664.000 2.306.000
5 VVIP 642.000 2,033.000 2.675.000
Khusus
1 Kelas III 753.000 1.071.000 1.824.000
2 Kelas II 753.000 1.260.000 2.013.000
3 Kelas I 753.000 1.739.000 2.492.000
4 VIP 753.000 2.218.000 2.971.000
5 VVIP 753.000 2.079.000 3.462.000
Recovery Room
1 Sedang 26.000 30.000 56.000
2 Besar 40.000 54.000 94.000
3 Khusus 60.000 66.000 126.000
Pelayanan CSSD
1 Kecil 40.000 60.000 100.000
2 Sedang 60.000 50.000 110.000
3 Besar 60.000 60.000 120.000
4 Khusus 70.000 65.000 135.000
Keterangan:
a. Tindakan kategori Tindakan Medis Operatif Kecil yang dikerjakan dengan
Anastesi Spinal atau Anastesi Umum minimal menjadi kategori Tindakan
Medis Operatif Sedang.
b. Tarif Pelayanan CSSD berlaku untuk semua kelas perawatan, dikenakan satu
kali selama operasi.
c. Pelayanan CSSD dari pasien rawat inap maupun rawat jalan diperhitungkan
½ (setengah) dari CSSD Kategori Kecil.
17
18
d. Tarif pelayanan tindakan Cyto adalah 150% dari tarif tindakan normal.
e. Tarif tindakan anastesi sebesar 45% kali tindakan dokter bedah.
B.2. Kategori Tindakan Medis Operatif

a. Tindakan Penyakit Mata

Operasi Kecil Tarsorapphy
Probing Canalis Lakrimalis
Calazion
Herdoelum
Injection of vitreous
Repair of conjuntiva laceration
Repair of eye Lid Laceration
Excicion of Veruca
Incicion of eyelia
Operasi Sedang Pterigium
Operasi Besar ECCE
Repair of Enteropion
Incision of Cornea
Operasi Khusus Removal of Intra Ocular Foreign Bodi
ECCE + IOL
Trabekulectoury
Rekonstruksi Mata
Eviserasi
Enukleasi
Suture of Laceration of scale
Repair of Cornea Laceration
Repair of Canalculi
Repair of Blepkosoftasis dan Eye lioretraction
with Facial Sling
Phaechoemulsification + IOL
a. Tindakan Operatif Penyakit Kebidanan dan Kandungan

Operasi Kecil Biopsi
Incisi Perineum
Operasi Sedang Exterpatie polip servix
Exterpatie myoma geburt
Exterpatie kiste bartolini
Evakuasi molla hidatidosa
Hydrotubasi
Incisi hymen
Manual Placenta
Colposcopy
Hecting Perineum TK IV
Curetage
Operasi Besar Laparatomi exploratie/percobaan
Salping ektomi-salpingoooverektomi
Kistektomi
Sectio cesaria
Miomektomi
Dehisiensi
Vaginaplasty
Repair Vagina/Incisi
18
19

Pasang IUD di Kamar Operasi
Repair Porsio
Tubektomi
Operasi Khusus Hysterektomi
Laparascopy
Sectio cesaria dan Pasang IUD
Sectio cesaria dan Tubektomi
Sectio cesaria dengan Penyulit
b. Tindakan Besar Telinga Hidung danTenggorokan

Sedang Tindik telinga Dalam Narkose Umum
Insisi drenase liang telinga
Insisi pseudokista/hematoma aurikula
Biopsi liang telinga
Eksisi fistel/abses preaurikular
Eksisi lesi liang telinga
Hecting laserasi telinga luar
Pemasangan grommet
Miringotomi
Pelepasan grommet
Insisi drenase abses retroaurikular/mastoid
Ekstraksi benda asing telinga
Kontrol epistaksis dengan tampon anterior
Insisi abses hidung/septum
Hecting laserasi hidung
Irigasi sinus
Irigasi sinus dari ostium alamiah
Ekstraksi benda asing hidung
Pengangkatan tampon hidung
Kontrol epistaksis dengan tampon posterior
dan anterior
Kontrol epistaksis dengan kauterisasi dan
tampon
Eksisi lesi hidung
Polipektomi nasal
Reduksi konka dengan kauter/RDF
Konkotomi
Penutupan fistel hidung
Biopsi sinonasal dengan endoskopi
Biopsi sinonasal terbuka
Penggantian tampon hidung
Insisi drenase abses wajah/ submandibula/
angina ludovici
Insisi palatum
Biopsi neoplasma palatum durum
Biopsi neoplasma uvula dan palatum mole
Hecting laserasi palatum
Insisi uvula
Eksisi uvula
Biopsi tonsil dan adenoid
Eksisi tag tonsil
Kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan
adenoidektomi
19
20

Ekstraksi benda asing tonsil/adenoid dengan
insisi
Biopsi neoplasma nasofaring
Biopsi neoplasma orofaring
Biopsi neoplasma hipofaring
Biopsi neoplasma tonsil
Eksisi tonsil lingual
Hecting laserasi faring
Biopsi eksisi kelenjar limfe leher simpel
Biopsi insisi kelenjar limfe leher simpel
Pembersihan kanul trakeostomi
Penggantian NGT
Penggantian kanul trakeostomi
Pengangkatan kanul trakeostomi
Trakeoskopi melalui stoma trakea
Laringoskopi/trakeoskopi
Biopsi esofagus per endoskopi
Dilatasi esofagus
Biopsi kelenjar tiroid
Biopsi kelenjar paratiroid
Ligasi pembuluh darah tiroid
Hecting kelenjar tiroid
Biopsi neoplasma lidah
Hecting laserasi lidah
Frenektomi lingual
Insisi drenase kelenjar liur
Biopsi kelenjar liur
Hecting laserasi kelenjar liur
Probing saluran liur
Insisi drenase abses wajah, submandibula,
angina ludovici
Biopsi neoplasma bibir
Biopsi neoplasma mulut
Biopsi neoplasma basis lidah
Biopsi neoplasma kavum nasi
Buka Arch bar
Labioplasti pada celah bibir
Uvuloplasty
STSG
FTSG
Full-thickness skin graft pada bibir dan mulut
conchal graft
Lokal flap pada wajah
Operasi septum
Etmhoidektomi
Operasi tumor hidung dengan rinotomi
lateralis
Mastoidektomi
Operasi tumor hidung, mulut, sinus
Operasi Besar Kanaloplasti/Meatoplasty

Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti
Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid
Atikotomi
Biopsi telinga tengah dan dalam
Mastoidektomi sederhana
20
21

Eksisi lesi telinga tengah
Insisi abses hidung/septum
Biopsi hidung
Reduksi fraktur nasal tertutup
Revisi sinekia hidung
Antrotomi intranasal (FESS)
Caldwell Luc
Penutupan fistel sinus
Sleep endoscopy
Eksisi lesi neoplasma palatum durum
Ekstirpasi neoplasma palatum
Implan palatum
Eksisi lesi di tonsil dan adenoid
Eksisi lesi di faring
Tonsilektomi
Adenoidektomi
Tonsilektomi dengan adenoidektomi
Injeksi laring
cting laserasi laring
Marsupialisasi kista laring
Eksisi lesi laring (papiloma, nodul)
Hecting laserasi laring
Penutupan fistel laring
Injeksi obat terapetik ke trakea
Biopsi eksisi kelenjar limfe regional
Biopsi insisi kelenjar limfe regional
Esofageal manometri
Cuci trakea dan bronkus
Insisi web esofagus
Esofagotomi 1/3 proksimal
Ekstirpasi pendekatan endoskopi
Etmoidektomi eksternal (onkologi)
Frontal sinusotomi (onkologi)
Sfenoidektomi eksternal (onkologi)
Midfasial degloving
Frontoetmoidektomi eksternal
Pendekatan sublabial
Rhinotomi lateral
Eksisi kulit luas
Marsupialisasi kista kelenjar liur
Penutupan fistel mulut
Insersi implan sintetik di tulang wajah
Hecting luka kepala leher
Biopsi sinonasal app gingivobuccal
Biopsi eksisi rongga mulut
Palatoplasti pada celah palatum
Revisi palatoplasti pada celah palatum
Palatoplasty
Faringoplasti
Osteotomi medialis
Osteotomi paramedial
Osteotomi percutaneus
Intermaksilari fixation
pemasangan Arch bar
Submukosa reseksi septum (SMR)
Septoplasti
21
22

Reduksi fraktur nasal terbuka
Revisi Arch bar
Attachment of pedicle or flap graft pada bibir
dan mulut
Fistulektomi
nasolabial/nasofaringeal/oronasal
Repair perforasi septum hidung
Otoplasti pada makrotia
Eksisi neuroma akustik
Dekompresi saraf fasialis
Graft saraf kranial/perifer
Transposisi saraf kranial/perifer
Anastomosis saraf hipoglosus-fasialis
Anastomosis saraf asesorius-fasialis
Anastomosis asesorius-hipoglosus
Revisi operasi saraf kranial/perifer
Eksplorasi dan reparasi trauma saraf
kranial/perifer
Eksisi luas liang telinga
Ossiculoplasty
Stapedektomi
Stapedektomi revisi
Ossiculoplasy tahap II
Timpanoplasti tipe II
Timpanoplasti tipe III
Timpanoplasti tipe IV
Timpanoplasti tipe V
Timpanoplasti revisi
Mastoidektomi radikal
Atticoantrostomi/Mastoidektomi modifikasi
Petrosectomy
Fenestrasi telinga dalam
Revisi fenestrasi telinga dalam
Shunt endolimfatik
Injeksi telinga dalam
Labirinectomy
Operasi tuba eustachius
Mastoidektomi revisi
Reparasi oval/round window 20.93
Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid
(BAHA) 20.95
Implan koklea 20.96
Etmoidektomi (FESS) 22.63
Reparasi fistel kebocoran LCS 02.12
Reparasi kebocoran LCS dengan graft abdomen
02.12
Dekompresi saraf optikus 04.42
Ganglionektomi sfenopalatina 05.21
Neurektomi posterior 05.25
Biopsi kelenjar hipofisis transsfenoid 07.14
Eksisi parsial kelenjar hipofisis transsfenoid
07.62
Eksisi total kelenjar hipofisis transsfenoid
07.65
Dakriosistorinostomi (DCR) 09.81
Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri
22
23

etmoid/sfenopalatina 21.04
Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri
maksilaris transantral
Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri karotis
eksterna 21.06
Kontrol epistaksis dengan eksisi mukosa
hidung dan graft kulit ke septum dan dinding
lateral hidung
Sinusektomi sinus frontal (FESS)
Trepanasi sinus frontal
Sfenoidektomi (FESS)
Dilatasi duktus frontonasal
Eksisi luas neoplasma palatum durum
Insisi drenase abses
tonsil/peritonsil/parafaring/retrofaring
Eksisi tonsil lingual
Faringotomi
Ekstirpasi kista brakial
Miotomi krikofaring
Divertikulektomi faring
Nasofaringektomi
Endoskopi nasofaringektomi
Faringektomi
Ekstirpasi angiofibroma nasofaring
Faringoplasti
Penutupan fistel celah brakial
Penutupan fistel faring
Ligasi arteri karotis eksterna
Hemilaringektomi
Epiglotiktomi
Kordektomi
Laringektomi parsial
Laringektomi total
Laringektomi radikal
Eksisi lesi trakea
Revisi laringostomi/ repair stoma
Reparasi fraktur laring
Trakeostomi temporer
Trakeostomi permanen
Eksisi neoplasma laring dengan laser
Penutupan fistel trakea
Revisi trakeostomi
Rekonstruksi trakea dan konstruksi laring
Lisis penyempitan trakea/laring
Penggantian stent laring/trakea
Fistulasasi trakeoesofagus
Diseksi leher selektif
Diseksi leher radikal unilateral
Diseksi leher radikal modifikasi
Diseksi leher radikal bilateral
Biopsi laring dengan endoskopi
Biopsi neoplasma laring dengan endoskopi
Biopsi trakea dengan endoskopi
Biopsi terbuka laring atau trakea
Bronkoskopi melalui stoma
Bronkoskopi fiber optik
23
24

Bronkoskopi
Biopsi bronkus dengan endoskopi
Biopsi esofagus dengan endoskopi fleksibel
Biopsi esofagus dengan endoskopi rigid
Dilatasi esofagus
Esofagoskopi
Esofagostomi
Esofagostomi servikal
Eksisi divertikulum esofagus
Tindakan esofagus kompleks (eksisi, varises)
Reseksi esofagus
Reparasi fistel esofagus
Reparasi striktur esofagus
Ekstraksi benda asing esofagus
Ekstraksi benda asing laring
Ekstraksi benda asing trakea
Ekstraksi benda asing bronkus
Trakeoskopi melalui stoma trakea
Laringoskopi/trakeoskopi
Biopsi esofagus per endoskopi
Dilatasi esofagus
Hemitiroidektomi
Lobektomi total tiroid
Eksisi lesi tiroid (kista tiroid)
Lobektomi subtotal tiroid
Tiroidektomi parsial
Near total tiroidektomi
Tiroidektomi total
Eksisi tiroid lingual
Eksisi duktus tiroglosus
Paratiroidektomi total
Glosektomi parsial/ hemiglosektomi
Glosektomi total
Glosektomi radikal
Sialolithektomi
Ekstirpasi kelenjar sublingual parsial
Ekstirpasi kelenjar submandibula parsial
Parotidektomi parsial
Parotidektomi superfisial
Ekstirpasi kelenjar sublingual total
Ekstirpasi kelenjar submandibula total
Parotidektomi total
Mandibulektomi parsial
Mandibulektomi total
Reduksi terbuka fraktur malar dan zigoma
Reduksi terbuka fraktur maksila
Reduksi terbuka fraktur mandibula
Radiofrekuensi Dasar Lidah
Sialendoskopi Diagnostik
Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
Eksplorasi Abses Multiple
Trakeostomi dengan penyulit
Laringofisure
Pemasangan T-Tube/ganti T stent
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
24
25

Maksilektomi medial
Maksilektomi terbatas
Maksilektomi parsial
Maksilektomi total
Maksilektomi radikal
Rekonstruksi fraktur condylus
Rekonstruksi malar
Aurikuloplasti mikrotia tahap 1
Aurikuloplasti rekonstruksi
Rekonstruksi daun telinga putus
Reposisi fraktur os maksila le Fort 2
Rekonstruksi tripod fraktur
Ekstirpasi & rekonstruksi silikonoma
Costal graft
Rekonstruksi panfacial fraktur
Reduksi terbuka fraktur malar dan zigoma
Rekonstruksi fraktur zygoma
Rekonstruksi fraktur palatum durum
Reduksi terbuka fraktur mandibula
Rekonstruksi fraktur ramus mandibula
Rekonstruksi fraktur sympisis mandibula
gmentasi mental
Reseksi hidung
Rinoplasti rekonstruksi
Rinoplasti revisi
Rinoplasti augmentasi
Reduksi terbuka fraktur maksila
Reposisi fraktur os maksila le Fort 1
Ritidectomy
Blefaroplasty
Rekonstruksi palpebra superior
Rekonstruksi palpebra inferior
Rekonstruksi ala nasi
Open septorhinoplasty
Ekstirpasi silikonoma
c. Tindakan Bedah Umum

Operasi Kecil Insisi abses
Water Sail Drainage (WSD)
Ambil corpal ringan
Eksterpasi lipoma kecil
Eksterpasi veruca
Eksterpasi kista dermoid
Extraksi kuku
Biopsi dangkal
Angkat cincin
Amputasi digiti
Eksterpasi Ranula
Vasektomi
Sirkumsisi
25
26

Venaseksi
Nail Extraction
Operasi Sedang Haemoroidectomy
Biopsi dalam
Eksterpasi polip recti
Eksterpasi ganglion politea
Hidrocelectomy
Eksterpasi tumor jinak
Eksterpasi tumor dalam
Appendictomy simpel
Repair herniotomy
Lumpectomy
Eksplorasi torsi testis
Gastrostomy
Eksterpasi manula
Necrotomy luas
Debridemen luas
Operasi vericocell
Rehacting
Operasi Besar Squestrectomy besar
Appendictomy dengan penyulit
Repair hernia dengan penyulit
Fistelectomy/fistulotomy
Anusplasty atresia ani letak rendah
Sectio alta
Ureterolitotomy
Cholicystomy
Labioplasty
Thyroidectomy
Splenectomy
Orchdectomy
Colostomy
Eksisi Luas
Geneko Masti
Hernia Bilateral
Haemoroidectomy Grade 3-4
Ekplorasi Corpal dengan penyulit
Operasi Khusus Reseksi usus

Nephrektomy
Skin graff
Laparatomy explorasi
Mrm (modified radikal mastectomy)
Prostatectomy
Struma cystic
Urethrolitectomy
Spinectomy
Mastektomy Radikal
Choliectomy
Amputasi Kaki
d. Tindakan Bedah Orthopedi
26
27

Operasi Kecil Tindakan dilakukan dengan anasthesi lokal
Operasi Sedang Eksisi tumor jaringan lunak kecil
Limb Ablasi 1 (satu) jari
Ray Amputation
bone graft only
Bone open biopsy
marginal margin excise
soft tissue
Arthroscopy Diagnostic
Open Knee Debridement
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Mayor Degloving wound debridement of the
spine
Plaster application of extremity dan Spine
Biopsy vertebra (1 level)
Manipulation & Reduction of simple fracture
and dislocation with general anasthesia
Faset Block (1 level)
Foraminal Block (1 level)
Body Cast
Closed reduksi + pasang gips
Debridement fraktur terbuka pada anak
nekrotomi
injeksi botoks pada kasus cerebral palsy
Skin Graft
Percutaneous tendon tenotomy
open achiles tendon lengthening
Nekrotik Tissue
Debridement
Kompartemen otot
Jaringan granulasi-STSG
Release de Guervain
Trigger Hayer
Nekrotik Tissue lebih dari 1 kompartemen
Implant Removal K Wire. Reposisi Fraktur
Angkat K Wire tanpa anasthesia Regional
tendon shealth & jaringan subkutis.
Ganglion/small bursa. Excision
Sendi (extremitas atas) Rush
rods/wires/screws removal
Nail bed. Laceration. Repair (single)
27
28

Operasi Besar Total Patelectomy. Corrective osteotomy
surgery
Wide excision tumor jinak. Curettage +
bonegraft
Marginal margin excisi-bone tumor. Open
biopsy tumor di spine
Limb ablation; above/below knee dan
ekstremitas atas
Arthroscopy remove loose body
Arthroscopy diagnostic shoulder
Arthroscopy debridement shoulder
Arthroscopy meniscectomy. Arthrsocopy
Synevectomy knee
Arthroscopy remove loose body Shoulder
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Discograph (1 level)
Facet block multilevel
Foraminal block multilevel
Removal of implants (plate. Nail. Screw)
Discograph (Multi level)
IDET 1 (1 level)
Open Disectomy 1 level
Fraktur + Internal Fiksasi
Fraktur + External Fiksasi
Bony bridge release pada kasus Tarsal
Coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak
kecuali fraktur femur
Reposisi tertutup arthogram dan hemispica
pada DDH
Fiksasi cannualted scrpada SCFE
Closed reduction dan pemasangan fraktur
femur pada anak
Closed reduction dan pemasangan fraktur
harris I/ II
Reposisi tertutup dan percutaneous pinning
pada seputar sendi siku pada anak
Soft tissue release pada kelainan cerebral
palsy. Arthrogyrosis spina bifida
Debridement dan soft tissue release pada
infeksi sendi
Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus
fraktur salter harris III & IV
Debridement dan soft tissue release pada
infeksi sendi
Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus
fraktur salter harris III & IV
Soft tissue release dan enhacnement kasus
fraktur habitual dislokasi lutut pada anak
Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada hallux
valgus
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus
fraktur tulang panjang anak
Fraktur tulang panjang-MIPO/ORIF dan
28
29
Jari. Foreign body (superficial). Removal with

mobiilization of neurovascular bundle
jari. Jaringan lunak tumor. Excision
tendon (ext atas) bowstringing/entrapment.
Pulley rekonstruksi
tendan shealth (ext atas). Tenosynnovitis
(multiple) drainage
carpus. Fracture/ dislocation. Reduksi terbuka
dan fiksasi interna
jari. Crush injuries (complex) wound
debridement
Tendon (ext atas) contracture. Tenotomy
kulit dan jaringan subkutis. Laceration
(superficial) of more than 7 cm repair
Sendi (jari) various lesions. Arthrodesis
ORIF. DHS
Operasi Khusus Wide excision/radikal excision tumor ext atas
hip disarticulation. Shoulder disarticulation.
Hemiarthroplasty
limb salvage procedure. Hemipelvectomy. Fore
quarter amputation
lateral colateral ligament reconstruction
medial colateral ligament reconstruction
shoulder hemiartropy
Anterior cruciate ligament reconstrustion
posterior cruciate ligament reconstrustion
recurrent shouder dislocation repair TUBS and
AMBRI
Total knee replacement
Autogenus condrocyte implanation
rotator cuffrepair by antroscopy
revisi TKR
Total shoulder replacement
debridement and anterior fusion in TB Spine
Open reduction of spinal fracture
Pasterolateral fussion/alar transverse fusion +
stabilization
29
30

Anterior disectomy for correction of scollosis
open door laminectomy for NHP. Tumor anda
spinal stenosis. Spoodilolisthesis + stabilization
spinal ostheotomy for Nakylossing Spondyllitys
posterior lumbal inter body fusion +
posterior/anterior
stablization
total disc replacement
CTEV . CDH
Open reduction dislokasi panggul tanpa
acetabuloplast
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
fraktur intra artikular pada anak
reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus
fraktur intra
artikular anak
neclegted fraktur supracondyler humels
ORIF fraktur supracondylar humerus
Osteotomy (bowling. Pseudo arthrosis)
CP Correction
Acetabuloplasty 9salter innomunate.
Pemberton. Dega) pada kasus-kasus panggul
rekonstruksi panggul. Pada bladder ekstropy
posteromedial soft tissue release CTEV
Open reduction dislokasi panggul dengan
acetabuloplast
Bony procedur pada CTEV
Bony reconstruction pada ekstremitas bawah
anak
CP Correction
Limb lengthening atau operasi rekonstruksi
pada anak yang menggunakan alat khusus
Fracture acetabulum 1 coloumn – ORIF
Percutaneous pinning collum humeri
Fracture pelvis simple- Fiksasieksterna pelvic
& C Clamp
ORIF-Fractur pelvis simple
Fracture artikuler –MIPO/ORIF artikuler
Fracture acetabulum & pelvis – ORIF
acetabullum & pelvis
terapi Slem Celle
percutaneous pinning acetabullar
joint kompleks destruction/OA post trauma-
total joint arthroplasty
30
31

reduction negleted dislocation
bristow procedure open reduction
open bankard repair
open rotator cuff repair
limb leg inequality – bone lengthening
transport
negleted case – bone reconstrucsion
Nerve. Various lessions. Biopsy
Kulit dan jaringan subkutis. Defect (single
digit). Free full thickness graft
jari various lesions. Ray amputasi (single)
nerve (Ext Atas. Entrapment Syndrome (others)
decompresion (unilateral)
nerve (Ext Atas. Guyons tunnel Syndrome.
Release (unilateral)
tendonshealth (ext atas) de quervains
(unilateral) release
tendonshealth (ext atas) trigger jari (unilateral)
release
jari defect/concracture (single )reconstruction
Jari trauma. Terminalization (single)
Jari closed fracture/dislocation. Reduksi
terbuka dan fixation (single)
Jaringan lunak (palmer space) abscescer.
Drainage
jari defect/concracture (multiple)
reconstruction
Jari. Ring constriction (single) koreksi
Jari deformities. Osteotomy
tendon flexor (ext atas) injury. Tendon graft
tendon flexor (ext atas) adhesion. Tenolysis
(multiple)
nerve (ext atas) carpal tunnel syndrome.
Release (bilateral with endoneurolysis)
nerve (ext atas) entrapment syndrome (others)
decompresion (bilateral)
nerve (Ext Atas. Guyons tunnel Syndrome.
Release (bilateral w endoneurolisis)
tendonshealth (ext atas) de quervains (bilateral)
release
thum deformities koreksi
jari. Tumor excicion with disection of
neurovascular bundle
carpus delayed/non unien. Rekontruksion
Jari. Ring constriction (multiple) koreksi
jari syndactyly (multiple)
tendon flexor (ext atas) adhesion tenolysis
(multiple)
tendon flexor (ext atas) defect grafting (single)
Nerve digital. injury. microsurgical (single)
nerve ulnar. entrapment transposition)
elbow. tenis elbow. release
Ellbow (medial epicondyle). fracture. excision
bony fragment
jari various lesions. ray amputasi (multiple)
artery. large. injury. repair with grafting
31
32

sendi wrist. various lesson. arthrodesis
Nerve (ext atas) major injury. microsurgical
repair (single)
nerve digital. injury. microsurgical repair
(multiple)
thumb paralysis opponens plasty
Jari deformities. major reconstructive
procedure
Jari fracture dislocation. reduksi terbuka dan
fiksasi interna (multiple)
Head face trauma. craniofacial aprroach
reduction dan fixation
sendi jari. various lesson. repalcement
arthroplasty
kulit dan jaringan subkutis. defect (deep)
staged distant flap (divison)
kulit dan jaringan subkutis. defect (deep)
staged lokal flap (divison)
nerve defect. peripheral graft
nerve various lesions. primary/secondary
future
jari swan neck/ boutoniere deformity (single)
koreksi
jari deformities koreksi
jari syndactyly (single) koreksi
Jari polidactyli amputasi with rekonstuksi
sendi jari. contracture
capsulectomy/capsuletomy
Nerve digital. injury. primary repair jari.
macrodactyli. debulking.
hemiarthoplasty. Arthroscopy HIP
Total HIP Replacement
Revisi THR
f. Tindakan Penyakit Dalam
Operasi Kecil Peritonial Dialisa
Endoscopi
Operasi Khusus
CAPD
Keterangan:
Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
tindakan yang sejenis.
IV.TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Tarif Tindakan Keperawatan
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Kecil.
32
33
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Kelas III 2.000 2.000 4.000
2 Kelas II 2.000 5.000 7.000
3 Kelas I 2.000 7.000 9.000
4 VIP 2.000 9.000 11.000
5 VVIP 2.000 11.000 13.000
Sedang
1 Kelas III 5.000 4000 8.000
2 Kelas II 5.000 8.000 13.000
3 Kelas I 5.000 10.000 15.000
4 VIP 5.000 13.000 18.000
5 VVIP 5.000 15.000 20.000
Besar
1 Kelas III 7.000 7.000 14.000
2 Kelas II 7.000 11.000 18.000
3 Kelas I 7.000 15.000 22.000
4 VIP 7.000 19.000 26.000
5 VVIP 7.000 23.000 30.000
Khusus
a. Pemasangan ET Tanpa Penyulit
1 Kelas III 20.000 95.000 115.000
2 Kelas II 20.000 138.000 158.000
3 Kelas I 20.000 192.000 212.000
4 VIP 20.000 244.000 264.000
5 VVIP 20.000 299.000 319.000
b. Ektubasi Pada Pasien Hidup
1 Kelas III 27.000 94.000 121.000
2 Kelas II 27.000 138.000 165.000
3 Kelas I 27.000 191.000 218.000
4 VIP 27.000 244.000 271.000
5 VVIP 27.000 299.000 326.000
33
34
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
c. Pasang NGT dengan Penyulit
1 Kelas III 15.000 25.000 40.000
2 Kelas II 15.000 36.000 51.000
3 Kelas I 15.000 50.000 65.000
4 VIP 15.000 63.000 78.000
5 VVIP 15.000 78.000 93.000
d. Pasang DC dengan Penyulit
1 Kelas III 28.000 45.000 73.000
2 Kelas II 28.000 66.000 94.000
3 Kelas I 28.000 92.000 120.000
4 VIP 28.000 117.000 145.000
5 VVIP 28.000 143.000 171.000
e. Resusitasi Neonatus
1 Kelas III 17.000 77.000 94.000
2 Kelas II 17.000 94.000 130.000
3 Kelas I 17.000 155.000 172.000
4 VIP 17.000 198.000 215.000
5 VVIP 17.000 241.000 258.000
f. Pasang Infus dengan Penyulit
1 Kelas III 13.000 51.000 64.000
2 Kelas II 13.000 73.000 86.000
3 Kelas I 13.000 100.000 113.000
4 VIP 13.000 128.000 141.000
5 VVIP 13.000 156.000 169.000
g. Manual Placenta/Eksplorasi
1 Kelas III 24.000 123.000 147.000
2 Kelas II 24.000 181.000 205.000
3 Kelas I 24.000 251.000 275.000
4 VIP 24.000 320.000 344.000
5 VVIP 24.000 390.000 414.000
34
35
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
h. Memasang Laminaria
1 Kelas III 24.000 29.000 53.000
2 Kelas II 24.000 41.000 65.000
3 Kelas I 24.000 56.000 80.000
4 VIP 24.000 72.000 96.000
5 VVIP 24.000 87.000 111.000
i. CTG
1 Kelas III 24.000 20.000 44.000
2 Kelas II 24.000 29.000 53.000
3 Kelas I 24.000 40.000 64.000
4 VIP 24.000 51.000 75.000
5 VVIP 24.000 62.000 86.000
j. Memasang Voley Cat. Induksi
1 Kelas III 26.000 29.000 55.000
2 Kelas II 26.000 41.000 67.000
3 Kelas I 26.000 56.000 82.000
4 VIP 26.000 72.000 98.000
5 VVIP 26.000 87.000 113.000
k. Memasang Pesarium
1 Kelas III 13.000 28.000 41.000
2 Kelas II 13.000 41.000 54.000
3 Kelas I 13.000 55.000 68.000
4 VIP 13.000 71.000 84.000
5 VVIP 13.000 87.000 100.000
l. Lepas IUD dengan Penyulit
1 Kelas III 25.000 28.000 53.000
2 Kelas II 25.000 41.000 66.000
3 Kelas I 25.000 61.000 81.000
4 VIP 25.000 71.000 96.000
5 VVIP 25.000 87.000 112.000
35
36
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
m. Papsmear
1 Kelas III 12.000 41.000 53.000
2 Kelas II 12.000 58.000 70.000
3 Kelas I 12.000 80.000 92.000
4 VIP 12.000 102.000 114.000
5 VVIP 12.000 125.000 137.000
n. Perawatan dan Hecting > 6 Cm
1 Kelas III 13.000 51.000 64.000
2 Kelas II 13.000 73.000 86.000
3 Kelas I 13.000 100.000 113.000
4 VIP 13.000 118.000 131.000
5 VVIP 13.000 144.000 157.000
o. Perawatan Luka Bakar > 50 %
1 Kelas II 13.000 51.000 64.000
2 Kelas II 13.000 73.000 86.000
3 Kelas I 13.000 100.000 113.000
4 VIP 13.000 118.000 131.000
5 VVIP 13.000 144.000 157.000
p. Visum
1 Kelas III 17.000 68.000 85.000
2 Kelas II 17.000 100.000 117.000
3 Kelas I 17.000 138.000 155.000
4 VIP 17.000 183.000 200.000
5 VVIP 17.000 218.000 235.000
q. Exp. Corpal Peluru/Kaca
1 Kelas III 20.000 26.000 46.000
2 Kelas II 20.000 37.000 57.000
3 Kelas I 20.000 50.000 70.000
4 VIP 20.000 64.000 84.000
5 VVIP 20.000 78.000 98.000
36
37
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
r. Rehidrasi Ketat
1 Kelas III 6.000 25.000 31.000
2 Kelas II 6.000 36.000 42.000
3 Kelas I 6.000 50.000 56.000
4 VIP 6.000 64.000 70.000
5 VVIP 6.000 78.000 84.000
s. Reposisi Luksasi Sendi
1 Kelas III 12.000 37.000 49.000
2 Kelas II 12.000 53.000 65.000
3 Kelas I 12.000 74.000 86.000
4 VIP 12.000 94.000 106.000
5 VVIP 12.000 115.000 127.000
t. DC Syok/Cardioversi
1 Kelas III 45.000 97.000 142.000
2 Kelas II 45.000 140.000 185.000
3 Kelas I 45.000 193.000 238.000
4 VIP 45.000 246.000 291.000
5 VVIP 45.000 301.000 346.000
u. Debridement Lokal Analgesi
1 Kelas III 114.000 68.000 182.000
2 Kelas II 114.000 101.000 215.000
3 Kelas I 114.000 138.000 252.000
4 VIP 114.000 176.000 290.000
5 VVIP 114.000 116.000 330.000
v. Sampling Bga
1 Kelas III 4.000 25.000 29.000
2 Kelas II 4.000 36.000 40.000
3 Kelas I 4.000 50.000 54.000
4 VIP 4.000 63.000 67.000
5 VVIP 4.000 77.000 81.000
37
38
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
w. Perawatan Luka Gangren
1 Kelas III 12.000 28.000 40.000
2 Kelas II 12.000 40.000 52.000
3 Kelas I 12.000 55.000 67.000
4 VIP 12.000 70.000 82.000
5 VVIP 12.000 85.000 97.000
x. Perawatan Luka Kotor > 10 cm2
1 Kelas III 46.000 27.000 73.000
2 Kelas II 46.000 38.000 84.000
3 Kelas I 46.000 52.000 98.000
4 VIP 46.000 66.000 112.000
5 VVIP 46.000 80.000 126.000
y. Sircumsisi
1 Kelas III 75.000 180.000 255.000
2 Kelas II 75.000 263.000 338.000
3 Kelas I 75.000 365.000 440.000
4 VIP 75.000 467.000 542.000
5 VVIP 75.000 572.000 647.000
z. Hecting Perineum Derajat 3
1 Kelas II 26.000 30.000 56.000
2 Kelas II 26.000 43.000 69.000
3 Kelas I 26.000 59.000 85.000
4 VIP 26.000 76.000 102.000
5 VVIP 26.000 93.000 119.000
aa. Wsd (Emergency)
1 Kelas III 93.000 138.000 231.000
2 Kelas II 93.000 201.000 294.000
3 Kelas I 93.000 277.000 370.000
4 VIP 93.000 354.000 447.000
5 VVIP 93.000 432.000 525.000
38
39
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
bb. Vena Sectie
1 Kelas II 28.000 165.000 193.000
2 Kelas II 28.000 241.000 269.000
3 Kelas I 28.000 232.000 360.000
4 VIP 28.000 424.000 452.000
5 VVIP 28.000 518.000 546.000
cc. Umbilical Infus
1 Kelas III 13.000 71.000 84.000
2 Kelas II 13.000 108.000 121.000
3 Kelas I 13.000 149.000 162.000
4 VIP 13.000 190.000 203.000
5 VVIP 13.000 232.000 245.000
dd. Pemasangan ET dengan Penyulit
1 Kelas III 26.000 143.000 169.000
2 Kelas II 26.000 208.000 234.000
3 Kelas I 26.000 288.000 314.000
4 VIP 26.000 367.000 393.000
5 VVIP 26.000 448.000 474.000
ee. Krikotiroidektomy
1 Kelas III 20.000 91.000 111000
2 Kelas II 20.000 133.000 153.000
3 Kelas I 20.000 184.000 204.000
4 VIP 20.000 235.000 255.000
5 VVIP 20.000 287.000 307.000
ff. Hecting Perineum Derajat 2
1 Kelas III 20.000 20.000 40.000
2 Kelas II 20.000 29.000 49.000
3 Kelas I 20.000 40.000 60.000
4 VIP 20.000 51.000 71.000
5 VVIP 20.000 62.000 82.000
39
40
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
gg. Evakuasi Sisa Konsepsi
1 Kelas III 11.000 31.000 42.000
2 Kelas II 11.000 44.000 55.000
3 Kelas I 11.000 60.000 71.000
4 VIP 11.000 77.000 88.000
5 VVIP 11.000 95.000 105.000
hh. RJPO Pasien Dewasa
1 Kelas III 30.000 142.000 172.000
2 Kelas II 30.000 247.000 277.000
3 Kelas I 30.000 287.000 317.000
4 VIP 30.000 365.000 395.000
5 VVIP 30.000 447.000 477.000
ii. Kompresi Bimanual Interna
1 Kelas III 11.000 31.000 42.000
2 Kelas II 11.000 44.000 55.000
3 Kelas I 11.000 66.000 71.000
4 VIP 11.000 77.000 88.000
5 VVIP 11.000 94000 105.000
jj. Vacum Rendah oleh Bidan
1 Kelas III 30.000 164.000 194.000
2 Kelas II 30.000 239.000 269.000
3 Kelas I 30.000 331.000 361.000
4 VIP 30.000 423.000 453.000
5 VVIP 30.000 517.000 547.000
kk. Pengawasan Foto Terapi
1 Kelas III 4.000 30.000 34.000
2 Kelas II 4.000 43.000 47.000
3 Kelas I 4.000 59.000 63.000
4 VIP 4.000 76.000 80.000
40
41
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
5 VVIP 4.000 93.000 97.000
ll. Penanganan Vulnus Amputatum
1 Kelas III 26.000 137.000 163.000
2 Kelas II 26.000 199.000 225.000
3 Kelas I 26.000 276.000 302.000
4 VIP 26.000 352.000 378.000
5 VVIP 26.000 431.000 457.000
mm Fototherapi
.
1 Kelas III 22.000 101.000 123.000
2 Kelas II 22.000 161.000 183.000
3 Kelas I 22.000 223.000 245.000
4 VIP 22.000 285.000 307.000
5 VVIP 22.000 348.000 370.000
nn. Memasang Pesarium/Melepas Pesarium
1 Kelas III 12.000 22.000 34.000
2 Kelas II 12.000 33.000 45.000
3 Kelas I 12.000 45.000 57.000
4 VIP 12.000 58.000 70.000
5 VVIP 12.000 71.000 83.000
oo. Setting Ventilator
1 Kelas III 44.000 121.000 165.000
2 Kelas II 44.000 169.000 213.000
3 Kelas I 44.000 216.000 260.000
4 VIP 44.000 265.000 309.000
5 VVIP 44.000 290.000 334.000
pp. Mengukur CVP
1 Kelas III 7.000 8.000 15.000
2 Kelas II 7.000 10.000 17.000
3 Kelas I 7.000 13.000 20.000
41
42
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
4 VIP 7.000 18.000 25.000
5 VVIP 5.000 23.000 28.000
qq. Perawatan CVP
1 Kelas III 7.000 8.000 15.000
2 Kelas II 7.000 10.000 17.000
3 Kelas I 7.000 13.000 20.000
4 VIP 7.000 18.000 25.000
5 VVIP 5.000 23.000 28.000
rr. Pemasangan Jasen Risk
1 Kelas III 25.000 75.000 100.000
2 Kelas II 25.000 122.000 147.000
3 Kelas I 25.000 169.000 194.000
4 VIP 25.000 217.000 242.000
5 VVIP 25.000 266.000 291.000
ss. Pemantauan Jasen Risk
1 Kelas III 7.000 8.000 15.000
2 Kelas II 7.000 10.000 17.000
3 Kelas I 7.000 13.000 20.000
4 VIP 7.000 18.000 25.000
5 VVIP 5.000 23.000 28.000
tt. Flebotomi
1 Kelas III 25.000 65.000 90.000
2 Kelas II 25.000 214.000 239.000
3 Kelas I 25.000 297.000 322.000
4 VIP 25.000 379.000 404.000
5 VVIP 25.000 463.000 488.000
uu. Baging Manual
1 Kelas III 30.000 80.000 110.000
2 Kelas II 30.000 158.000 188.000
42
43
JASA JASA
KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 30.000 276.000 283.000
4 VIP 30.000 324.000 354.000
5 VVIP 30.000 397.000 427.000
vv. M. Therapy Titrasi
1 Kelas III 5.000 5.000 10.000
2 Kelas II 5.000 7.000 12.000
3 Kelas I 5.000 10.000 15.000
4 VIP 5.000 13.000 18.000
5 VVIP 5.000 15.000 20.000
ww. RPJO Paediatric
1 Kelas III 20.000 72.000 92.000
2 Kelas II 20.000 122.000 142.000
3 Kelas I 20.000 168.000 188.000
4 VIP 20.000 216.000 236.000
5 VVIP 20.000 270.000 290.000
xx. Tindakan Instalasi Rawat Intensif
1 Kelas III 50.000 121.000 171.000
2 Kelas II 50.000 204.000 254.000
3 Kelas I 50.000 286.000 336.000
4 VIP 50.000 370.000 420.000
5 VVIP 50.000 454.000 504.000
Keterangan:
a. Jasa tindakan di Instalasi Rawat Intensif sebesar 150% (seratus lima puluh
persen) tindakan di bangsal, bila pasien berasal dari IGD di setarakan kelas II.
b. Jasa Tindakan khusus berlaku untuk semua kelas perawatan.
B. Kategori Tindakan Keperawatan
NO TINDAKAN KECIL KETERANGAN
1 Perawatan tali pusat Per Hari
2 Monitor dan dokumentasi ttv Per Shif
3 Perawatan oksigenasi Per Hari
4 Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif Per Tindakan

43
44
5 Perawatan pasien dengan guedel Per Hari
6 perawatan NGT Per Hari
7 diet sonde dan pengelolaan th/sonde Per Hari
8 melepas NGT Per Tindakan
9 memberikan diet oral Per Tindakan
10 pengelolaan th/oral Per Tindakan
11 melepas DC Per Tindakan
12 pasang condom kateter Per Tindakan
13 cukur daerah operasi Per Tindakan
14 melepas infuse Per Tindakan
15 mengukur ttv Per Hari
16 mengukur ttv di Instalasi Rawat Intensif Per 2 jam
17 pengelolaan th/tetes Per Hari
18 perawatan infus Per Hari
19 kompres hangat/dingin/buli-buli hangat Per Tindakan
20 ROM Per Tindakan
21 alih baring Per Hari
22 postural drainage Per Tindakan
23 mengajarkan relaksasi dan distraksi Per Hari
24 Antropometri Per Tindakan
25 Terapi bermain Per Tindakan
26 Ambulasi Per Tindakan
27 oral hygiene Per Hari
28 perawatan luka bersih kurang dari 5 cm2 Per Tindakan
29 perawatan rambut (keramas) Per Tindakan
30 body massage Per Tindakan
31 interaksi pada diagnosis gangguan jiwa Per Tindakan
32 fiksasi infus dengan spalk Per Tindakan
33 pengelolaan th/supositoria dan vaginal Per Tindakan
34 bladder training Per Tindakan
35 Doppler Per Shif
44
45
36 memasang bsm Per Hari
37 pengkajian tumbang Per Tindakan
38 informed consent Per Tindakan
39 sampling urin/feses Per Tindakan
40 vulva hygiene Per Tindakan
41 rumplelide test Per Tindakan
pasang pipa rectum/scoorsten (tindakan

42 Per Tindakan
kolaborasi)
43 Persiapan pasien operasi Per tindakan
NO TINDAKAN SEDANG KETERANGAN
1 Memandikan Per Tindakan
2 Lavement Per Tindakan
3 perawatan jenazah Per Tindakan
4 rectal/vagina toucher Per Tindakan
5 perawatan ventilator Per Hari
6 mengganti linen dengan pasien di tt Per Hari
7 pemberian O2 nasal kanul Per Tindakan
8 Suctioning Per Tindakan
9 pemasangan guedel Per Tindakan
10 perawatan pasien dengan ett Per Hari
11 pengelolaan tranfusi Per Tindakan
12 resusitasi janin Per Tindakan
13 uji fungsi lambung Per Tindakan
14 pemberian O2 rebreathing mask Per Tindakan
15 pemberian O2 non rebreathing mask Per Tindakan
16 pemberian O2 t piece Per Tindakan
17 membantu bab/bak Per Hari
18 mengeluarkan feces manual Per Tindakan
19 perawatan pasien dengan irigasi post tvp Per Shif
20 pengelolaan Terapi/im/ic/iv/sc Per Tindakan
21 pengawasan induksi Per Shif
22 massage uterus Per Tindakan

45
46
23 inspeculo vagina Per Tindakan
24 tindik bayi Per Tindakan
25 breast care Per Tindakan
26 memasang infus pump Per Hari
27 pengelolaan th/dg syring pump Per Hari
28 balance cairan Per Shif
29 perawatan pasien dengan ett Per Hari
30 perawatan luka lecet kurang dari 30 cm2 Per Tindakan
31 health education Per Hari
32 askep spiritual Per Hari
33 sampling darah Per Tindakan
34 sampling dahak Per Tindakan
35 perawatan luka bersih 5-10 cm2 Per Tindakan
36 perawatan luka kotor kurang dari 5 cm2 Per Tindakan
37 up hecting kurang dari 10 simpul (up hecting

Per Tindakan
intracutan)
38 pasang neck koller/fr vertebra Per Tindakan
39 perawatan wsd Per Hari
40 fiksasi fr costae Per Tindakan
41 pasang bidai fr lengan/clavicula Per Tindakan
42 pengelolaan th/ps amuk Per Tindakan
43 pengawasan ps punctie pleura. Acites Per Tindakan
44 perawatan tracheostomi Per Hari
45 melepas drain Per Tindakan
46 perawatan colostomy Per Tindakan
47 perawatan infus umbilical Per Hari
48 merekam ekg Per Tindakan
49 pembuatan gips window Per Tindakan
50 buka gips sirkuler Per Tindakan
51 Amnyotomy Per Tindakan
52 induksi misoprostol Per Tindakan
53 perawatan luka bakar kurang dari 20 % Per Tindakan

46
47
54 cek gds Per Tindakan
55 cross insisi Per Tindakan
56 irigasi trauma oculi/telinga Per Tindakan
57 lepas wsd pada pasien hidup Per Tindakan
58 Pengawasan O2 Head box Per Shift
59 Memasang Blanket Warmer Per Tindakan
60 Surgical Positioning Per Tindakan
61 Pengelolaan Jaringan PA Per Tindakan
62 Draping Per Tindakan
63 Preparasi Lapang Operasi Per Tindakan
64 Memasang/ melepas tampon Per Tindakan
65 observasi pasien trauma kepala/kolik Per Shif
66 Pemasangan infus tanpa penyulit Per Tindakan
67 Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan
NO TINDAKAN BESAR KETERANGAN
1 hemlick maneuver Per Tindakan
2 ambil korpal sederhana di mata, hidung, telinga Per Tindakan
3 ventilator manual Per Shif
4 pasang NGT untuk kebutuhan dasar manusia Per Tindakan
5 pasang dc untuk kebutuhan dasar manusia Per Tindakan
6 observasi perdarahan aktif Per Shif
7 sampling darah dengan penyulit Per Tindakan
8 perawatan luka dekubitus Per Tindakan
9 perawatan luka kotor 5-10 cm2 Per Tindakan
10 perawatan luka bersih lebih dari 10 cm2 Per Tindakan
11 pasang bidai tungkai bawah Per Tindakan
12 up hecting lebih dari 10 simpul Per Tindakan
13 pengawasan pasien kejang Per Hari
14 perawatan bayi post vakum Per Hari
15 kompresi bimanual externa Per Tindakan
47
48
NO TINDAKAN BESAR KETERANGAN
16 Nebulizer Per Tindakan
17 kumbah lambung Per Tindakan
18 pungsi vesica urinaria Per Tindakan
19 memasang ventilator Per Tindakan
perawatan dan hecting luka robek lebih dari

20 Per Tindakan
5cm (supervisial)
21 perawatan luka bakar 21%-50% Per Tindakan
22 fluid challenge test Per Tindakan
23 memasang skin traksi Per Tindakan
24 tampon uterus Per Tindakan
25 pasang bidai fr femur Per Tindakan
26 cardiotopography (pada janin) Per Tindakan
27 sampling arteri Per Tindakan
28 asuhan persalinan normal oleh bidan Per Tindakan
29 pasang pesarium bidan Per Tindakan
30 hecting perineum derajat 1 Per Tindakan
31 vacum rendah oleh bidan Per Tindakan
32 pengawasan foto terapi Per Tindakan
33 perawatan bayi baru lahir Per Tindakan
34 Pengawasan Bubble CPAP Per Shift
35 Pemberian O2 Head box Per Tindakan
Pengawasan pasien syok/ penurunan

36 Per Hari
kesadaran
Keterangan:
a. Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
b. Tindakan yang sama pada satu pasien, maksimal dibilling tiga kali per
hari.
V. TARIF PELAYANAN PERSALINAN

NO
Persalinan Normal oleh dokter Spesialis
1 Kelas III 77.000 376.00 453.000
48
49
441.00
2 Kelas II 77.000 518.000
0
77.000 606.00
3 Kelas I 683.000
0
77.000 772.00
4 VIP 849.000
0
5 VVIP 77.000 943.000 1.020.000
Keterangan:
a. Pertolongan persalinan abnormal/patologis ditetapkan sebesar 150% (seratus
lima puluh persen) Tarif persalinan normal.
b. Persalinan abnormal/patologis meliputi:
1. Partus dengan vacum ekstraksi;
2. Partus dengan forcep ekstraksi;
3. Partus dengan induksi;
4. Partus dengan kelainan letak presentasi; dan
5. Partus dengan embriotomi.
c. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir normal ditetapkan ½ (setengah) dari
Tarif sesuai kelas pelayanan rawat inap ibu.
d. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir tidak normal ditetapkan sama dengan
Tarif pelayanan kelas II.
VI. TARIF PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
A. Tarif Pelayanan Medis Gigi dan Mulut
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Sederhana
1 Kelas III 17.000 15.000 32.000
2 Kelas II 17.000 25.000 42.000
3 Kelas I 17.000 34.000 51.000
4 VIP 17.000 44.000 61.000
5 VVIP 17.000 53.000 70.000
Kecil
1 Kelas III 17.000 28.000 45.000
2 Kelas II 17.000 43.000 60.000
3 Kelas I 17.000 58.000 75.000
4 VIP 17.000 74.000 91.000
17.000 91.000 108.00

5 VVIP
0
Sedang
49
50
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Kelas III 43.000 52.000 95.000
2 Kelas II 43.000 82.000 125.000
3 Kelas I 43.000 114.000 157.000
4 VIP 43.000 145.000 188.000
5 VVIP 43.000 178.000 221.000
Besar
1 Kelas III 31.000 92.000 123.000
2 Kelas II 31.000 147.000 178.000
3 Kelas I 31.000 201.000 232.000
4 VIP 31.000 256.000 287.000
5 VVIP 31.000 312.000 343.000
Khusus
1 Kelas III 44.000 136.000 180.000
2 Kelas II 44.000 318.000 262.000
3 Kelas I 44.000 300.000 344.000
4 VIP 44.000 383.000 427.000
5 VVIP 44.000 468.000 512.000
B. Kategori Jenis Tindakan Medis Gigi

Sederhana Ekso gigi sulung dengan topikal anestesi
Dental check up
Pengelolaan pasca operasi
Cek Vitalitas Gigi dan Konsultasi Lainnya
Kecil Ekso gigi sulung dengan lokal anestesi
Ekso gigi dengan lokal anestesi
Pulp caping
Polishing
Tumpatan permanen Kl I.III.V(GIC.amalgam)
Scaling per kuadran
Root planning
Devitalisasi (aplikasi Arsen)
Drainase.trepanasi.observasi (cek odor)
Sterilisasi
Sedang Ekso gigi dengan penyulit
Incisi abses intra oral
Ekstraksi dengan pembedahan
Besar Mumifikasi (aplikasi putrex)
Tumpatan permanen Kl I.III.V(composit)
Obturasi saluran akar (pengisian guttap)
50
51

Preparasi biomekanis (endo). akar ganda
Pengelolaan dentoalveolar fraktur ringan
Ordontektomi ringan
Odontektomy kompleks
Khusus Pengelolaan kedaruratan
Fixasi. imobilisasi dgn wire/ bar
Pengelolaan (extispasi) kista kecil.epulis.mucocel
Alveolectomy per segmen
Gingivectomy per segmen
Operkulectomy dan frenektomy
Tumpatan permanen Kl IV.II (amalgam)
Tumpatan permanen Kl IV.II (composit)
Apikoektomi
Preparasi biomekanis (endo). akar I
Lepas IDW/IMW
VII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
A. Tarif Pelayanan Laboratorium
JASA JASA LAYANAN (Rp.)

PARAMETER /
NO SARANA
TINDAKAN
(Rp.) III II I UTAMA VIP
Kecil
Hematologi lengkap
1 16.500 17.000 20.500 25.000 29.000 33.000
(Analyser)
2 Hemoglobin 2.000 4.000 5.000 6.000 6.000 8.500
3 Leukosit 2.000 4.000 5.000 6.000 6.000 8.500
Laju Endap Darah

4 2.000 5.000 6.500 7.500 8.500 9.500
(LED)
5 Waktu Pembekuan 2.000 4.000 5.000 6.000 7.500 8.500
6 Waktu Perdarahan 2.000 4.000 5.000 6.000 7.500 8.500
7 Golongan Darah 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 9.000
8 Eritrosit 2.500 5.500 6.500 8.500 10.500 12.000
9 Trombosit 2.500 5.500 6.500 8.500 10.500 12.000
10 Hematokrit 2.500 5.500 6.500 8.500 10.500 12.000
11 Retikulosit 2.500 5.500 6.500 8.500 10.500 12.000
12 Urin Rutin 4.000 15.000 18.000 22.000 26.000 30.000
13 PH 2.500 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000
14 Reduksi 3.000 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000
15 Protein 3.000 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000
16 Bilirubin 3.000 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000
17 Urobilinogen 3.000 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000

51
52

PARAMETER /
NO SARANA
TINDAKAN
18 Sedimen Urin 3.000 5.000 6.000 8.000 9.000 10.000
19 Tes Kehamilan stik 3.000 6.000 7.000 8.000 9.500 11.000
20 HCG per titrasi 3.000 6.500 8.000 9.500 10.500 12.500
21 Feses Rutin 3.500 7.000 10.000 11.000 14.000 16.000
22 Malaria 3.500 7.500 10.000 11.000 14.000 16.000
23 Filaria 4.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.500
24 Retikulosit 7.000 19.000 20.000 21.500 23.500 25.000
25 IM/IT 6.000 22.000 27.000 33.500 40.000 47.500
Sedang
1 Protein Total 4.000 9.000 11.000 14.000 16.000 18.000
2 Albumin 4.000 9.500 12.000 14.000 16.000 19.000
3 Globulin 4.000 9.500 12.500 14.500 16.500 19.000
4 Bilirubin Direk 4.000 10.000 12.000 15.000 17.000 19.000
5 Bilirubin Total 4.000 10.000 12.000 14.500 17.000 19.000
6 Bilirubin Indirek 4.000 10.000 12.000 14.500 17.000 19.000
7 SGOT 4.000 10.000 12.000 14.500 17.000 19.000
8 SGPT 4.000 10.000 12.000 14.500 17.000 19.000
9 Gama GT 3.000 8.000 10.000 12.500 15.000 17.000
10 Alkali Phosphatase 3.000 8.500 10.500 12.500 15.000 17.500
Gula darah
11 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
sewaktu
12 Gula darah puasa 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
Gula darah 2 jam

13 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
PP
14 Ureum 4.000 10.000 12.000 14.500 17.000 19.000
15 Kreatinin 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
16 Asam Urat 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
17 Kolesterol Total 5.000 11.500 14.000 16.000 18.000 20.500
18 Trigliserida 5.000 11.500 14.000 16.000 18.500 20.500
19 HDL 5.000 11.500 14.000 16.000 18.500 20.500
20 LDL 5.000 11.500 14.000 16.000 18.500 20.500
52
53

PARAMETER /
NO SARANA
TINDAKAN
21 CKMB 3.000 8.000 10.500 12.500 15.000 17.500
22 LDH 3.000 8.000 10.500 12.500 15.000 17.500
23 ASTO 3.000 8.000 10.500 12.500 15.000 17.500
24 HIV RAPID SD 4.000 11.000 15.000 18.000 21.500 25.500
25 HIV RAPID VIKIA 4.000 11.000 15.000 18.000 21.500 25.500
26 HIV RAPID VOCUS 4.000 11.000 15.000 18.000 21.500 25.500
Morfologi Darah
27 13.000 60.000 71.000 82.500 94.000 106.000
Tepi
28 Analisa Sperma 10.000 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000
29 BGA 15.000 36.500 43.000 50.000 58.000 65.000
30 CRP 5.000 8.500 11.000 13.000 15.500 18.000
31 Methampetamine 3.000 10.000 12.500 15.000 18.000 21.000
32 Marijuana 3.000 10.000 12.500 15.000 18.000 21.000
33 Morphine 3.000 10.000 12.500 15.000 18.000 21.000
34 MOP/AMP/THC 12.500 37.000 43.500 50.500 58.000 65.000
Elektrolit (Na, K,
35 15.000 36.500 43.000 50.000 58.000 65.000
Cl)
36 HBsAg Kualitatif 5.000 13.000 16.500 20.000 23.000 27.000
37 HBsAg Kuantitatif 9.000 25.000 30.000 37.500 45.000 55.500
38 Anti HBs 3.500 11.000 15.000 18.500 22.500 25.500
39 Anti HBc 3.500 11.000 15.000 18.500 22.500 25.500
40 Anti HIV 3.500 11.000 15.000 18.500 22.500 25.500
41 IgG/IgM Dengue 8.000 21.500 25.000 29.000 32.000 36.000
42 Anti TB/TB-ICT 3.500 11.000 15.000 18.500 22.500 25.500
43 RPR/VDRL 3.500 11.000 15.000 18.500 22.500 25.500
44 Widal (O,H,AO,BO) 5.000 13.500 17.000 20.500 24.000 28.000
45 IGG/IGM TYPHOID 6.000 17.000 20.000 24.000 27.000 31.000
46 Gula Darah Stik 4.000 9.000 11.000 13.500 16.000 18.000
Khusus
1 Pengecatan BTA 5.500 13.500 21.000 25.500 30.500 36.500
2 Pengecatan GO 5.000 15.000 18.000 22.000 26.000 26.000
3 Pengecatan KOH 5.000 15.000 18.000 22.000 26.000 26.000

53
54

PARAMETER /
NO SARANA
TINDAKAN
4 Pengecatan Gram 5.000 15.000 18.000 22.000 26.000 26.000
5 Pengecatan Dipteri 5.000 15.000 18.000 22.000 26.000 26.000
6 Sel LE 4.500 21.500 27.000 33.500 40.500 48.000
Hitung jenis darah 21.500

7 4.500 27.000 33.500 40.500 48.000
tepi manual
Gambaran Darah 21.500

8 4.500 27.000 33.500 40.500 48.000
Tepi
LCS ( Makros + 21.500

9 4.500 27.000 33.500 40.500 48.000
Mikros)
10 Analisa Sperma 4.500 21.500 27.000 33.500 40.500 48.000
Sampling Darah
11 4.500 4.000 5.000 6.000 7.000 7.500
Kapiler
Sampling Darah
12 5.000 5.000 6.000 6.500 7.000 7.500
Vena
13 Elektrolit 186.500 8.000 12.000 16.000 20.000 24.000
14 HBsAg Elisa 104.000 26.000 30.000 33.000 36.000 39.000
15 T3,T4 117.000 27.500 32.000 35.000 36.000 41.000
16 TSH 111.000 27.000 30.500 34.000 37.000 40.500
17 FT3 168.000 34.000 38.000 41.500 44.000 48.000
18 FT4 157.000 33.000 37.000 40.000 43.000 46.500
19 TSHS 190.000 37.000 41.000 44.000 47.000 51.000
20 LED (tb ESR) 9.000 2.000 3.000 3.500 4.500 7.000
21 VDRL 25.000 6.000 7.000 8.500 10.000 11.000
Keterangan:
a. Untuk Tindakan Khusus nomor 13 sampai dengan nomor 19 Jasa Sarana
sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai.
b. Untuk tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
B. Tarif Pelayanan Radio Diagnostik
1. Pelayanan Radio Diagnostik
54
55

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
Kecil
55
56

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
Abdomen 3
1 101.000 82.000 105.000 131.000 157.500 157.500
posisi
Abdomen 2
2 69.000 54.000 70.000 87.500 105.000 105.000
posisi
Abdomen
3 37.000 27.500 35.000 43.500 52.500 52.500
polos
Antebrachii
4 58.500 103.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat D/S
Antebrachii
5 40.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat D
Antebrachii
6 40.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat S
Ankle joint
7 58.500 103.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat D/S
Ankle joint
8 39.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat D
Ankle joint
9 39.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat S
Artic.Cubiti
10 75.000 67.500 90.000 112.500 135.000 135.000
D/S
Artic Cubiti
11 40.000 34.000 45.000 56.000 67.500 67.500
D
Artic.Cubiti
12 40.000 34.000 45.000 56.000 67.500 67.500
S
13 Basis Cranii 39.000 44.000 58.000 72.000 87.000 87.000
14 Babygrami 37.000 26.500 35.000 43.500 52.500 52.500
BNO
(abdomen
15 37.000 24.000 33.000 42.000 50.000 50.000
dgn
persiapan)
Clavicula
16 69.000 53.000 70.000 87.000 105.000 105.000
D/S
17 Clavicula D 37.000 26.500 35.000 43.500 52.500 52.500
18 Clavicula S 37.000 26.500 35.000 43.500 52.500 52.500
19 Coxae 37.000 26.500 35.000 43.500 52.500 52.500
Cruris AP/
20 70.000 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
Lat D/S
21 Cruris AP/ 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
56
57

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
Lat D
Cruris AP/
22 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
Lat S
Dental
23 38.000 50.000 56.000 63000 72.000 72.000
Panoramic
Digitatae
24 Manus/Pedi 28.000 25.000 33.000 42.000 50.000 50.000
s
Genu AP/Lat
25 75.000 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
D/S
Genu AP/Lat
26 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
D
Genu Ap/Lat
27 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
S
Humerus
28 75.000 105.000 140.000 175.000 210.000 210.000
AP/Lat D/S
Humerus
29 46.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
AP/Lat D
Humerus
30 46.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
AP/Lat S
Kepala 3
31 94.500 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
posisi
Kepala 2
32 69.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
posisi
Femur
33 75.000 82.500 110.000 137.500 165.000 165.000
Bilteral
Femur
34 40.000 42.000 55.000 68.500 82.500 82.500
AP/LAT
35 Manus D/S 115.000 50.000 60.000 72.500 95.000 95.000
36 Manus D 40.000 35.000 45.000 56.000 67.500 67.500
37 Manus S 40.000 35.000 45.000 56.000 67.500 67.500
38 Mastoid D/S 75.000 77.000 98.500 123.000 148.000 148.000
39 Mastoid D 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
40 Mastoid S 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
41 Mandibula 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
42 Orbita D/S 33.000 50.000 67.000 84.000 100.000 100.000
43 Orbita D 29.000 24.000 33.000 42.000 50.000 50.000

57
58

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
44 Orbita S 29.000 24.000 33.000 42.000 50.000 50.000
45 Os Nasal 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
46 Pedis D/S 75.000 82.500 110.000 137.500 165.000 165.000
47 Pedis D 40.000 42.000 55.000 68.500 82.500 82.500
48 Pedis S 40.000 42.000 55.000 68.500 82.500 82.500
49 Scapula D/S 42.000 42.000 56.000 70.000 84.000 84.000
50 Scapula D 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
Scoliosis
51 117.000 100.000 133.000 167.000 201.000 201.000
Program
52 Scapula S 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
Shoulder
53 42.000 52.500 56.000 70.000 84.000 84.000
joint D/S
Shoulder
54 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
joint D
Shoulder
55 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
joint S
Temporoandi
56 48.000 55.000 62.000 84.000 100.000 100.000
bula joint
Thoraks 52.500 52.500

57 37.000 27.000 35.000 43.000
PA/AP
58 Thoraks Lat 37.000 27.000 35.000 43.000 52.500 52.500
Thoraks
59 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
PA/Lat
Thoraks
60 38.000 27.500 33.000 42.000 50.000 50.000
Oblik D
Thoraks
61 38.000 27.500 33.000 42.000 50.000 50.000
Oblik S
Vert.cervical
62 55.000 50.000 65.000 81.000 97.500 97.500
AP/Lat
Vert.cervical
63 AP/Lat/Obli 95.000 100.000 131.500 164.000 197.000 197.000
k
Vert.Thoraca
l
64 95.000 100.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat/Obli
k
58
59

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
Vert.thoracol
umbal
65 95.000 100.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat/Obli
k
Vert.Lumbal
66 55.000 50.000 65.000 81.000 97.500 97.500
AP/Lat
Sedang
Appendicogr
1 135.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
am
2 Bone survey 361.000 116.000 156.000 196.000 235.000 235.000
Cephalometr
3 28.000 25.000 33.000 42.000 50.000 50.000
i
4 OPG 30.000 25.000 33.000 42.000 50.000 50.000
Pelvis
5 dengan 50.000 45.000 58.000 72.000 87.000 87.000
sonde
Canggih
1 BNO IVP 415.500 337.500 450.000 562.500 675.000 675.000
2 Colon in loop 276.500 337.500 450.000 562.500 675.000 675.000
3 Cystografi 185.000 262.500 350.000 437.500 525.000 525.000
4 Dacryografi 105.000 100.000 133.500 167.500 201.000 201.000
5 Fistulografi 96.000 206.500 275.000 343.500 412.500 412.500
6 HSG 153.000 262.500 350.000 437.500 525.000 525.000
Lopografi
7 133.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
distal
Lopografi
8 133.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
proksimal
9 OMD 265.500 337.500 450.000 562.500 675.000 675.000
10 Sialografi 72.000 130.000 174.000 218.000 261.000 261.000
11 Uretrografi 135.000 304.000 360.000 416.000 472.500 472.500
Uretrocystog
12 160.000 473.000 582.000 691.000 797.500 797.500
rafi
Khusus
CT Scan
1 Tanpa 390.000 650.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.200.000
Contras
59
60

PARAMETER
NO SARANA
/ TINDAKAN
(Rp.)
III II I UTAMA VIP
CT Scan
2 Dengan 390.000 650.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.200.000
Contras
CT Scan
3. Abdomen 3 738.000 650.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.200.000
phase
USG
4. 45.000 65.000 80.000 100.000 120.000 120.000
Abdomen
5. USG Urinary 45.000 65.000 80.000 100.000 120.000 120.000
USG
6. Mammae 95.000 325.000 400.000 500.000 600.000 600.000
doppler
7. USG Prostat 45.000 65.000 80.000 100.000 120.000 120.000
USG Tyroid
8. 95.000 325,000 400.000 500.000 600.000 600.000
doppler
USG
9. 95.000 325.000 400.000 500.000 600.000 600.000
Inguinal
Keterangan:
1. Jasa Sarana sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai, Pelayanan
Radio Diagnostik canggih belum termasuk obat.
2. Pelayanan Radio Diagnostik Sedang N0.1 dan Khusus No.2 belum
termasuk obat.
2. Tarif Pelayanan Diagnostik Elektromedik

PARAMETER / SARAN
NO
TINDAKAN A
USG
1 Upper/Lower 45.000 69.000 76.000 88.000 110.000 131.000
Abdomen
C. Tarif Gas Medik

1. Tarif Pemakaian Gas Medis O2
Rumus : Menit Pemakaian Oksigen X Aliran Oksigen (O2) Per Menit (lbs) X
Harga Oksigen (O2)
2. Tarif Pemakaian Gas Medis N2O
Rumus : Menit Pemakaian N2O X Aliran N2O Per Menit (lbs) X Harga N2O
D. Tarif Pelayanan Farmasi
60
61
1. Dalam menentukan besaran tarif pelayanan farmasi didasarkan kepada

perhitungan harga beli (termasuk PPN) ditambah jasa sarana 15% (lima belas
persen) dan jasa pelayanan sebesar 5% (lima persen).
2. Tarif Praktek Kefarmasian
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Jasa Interprestasi Resep
Telaah resep, telaah obat,
1 identifikasi pasien (per lembar 500 1.500 2.000
resep)
Jasa Teknis Kefarmasian
1 Obat Jadi (per resep) 1.000 1.000 2.000
Obat Racikan Pulveres/ pulves
2 1.000 1.000 2.000
(per bungkus)
Obat Racikan Kapsul (per 1.000
3 1.500 2.500
kapsul)
4 Obat Racikan Salep (per resep) 1.500 2.500 4.000
Penanganan Aseptic Dispensing
1 Penanganan Aseptic Dispensing 10.000 10.000 20.000
3. Tarif Farmasi Klinis

JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN KETERANGAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Konseling Obat
1 1.000 10.000 11.000 per pasien
Rawat Jalan
Konseling Obat
2 Rawat Inap (KIE, 1.000 15.000 16.000 per pasien
Asuhan kefarmasian)
D. Tarif Pelayanan Hemodialisa
ALAT HABIS JASA JASA

TARIF
NO URAIAN PAKAI SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Paket Prima
1 697.00 116.000 240.000 1.053.000
0
Paket Premium
2 930.00 116.000 240.000 1.286.000
0
Keterangan:
1. Paket Prima menggunakan alat HD set Re-used 7 kali.
2. Paket Premium menggunakan alat HD set Re-Used 4 kali.
E. Tarif Pelayanan Instalasi Gizi

1. Tarif Makan Perhari
61
62
JASA
JASA SARANA TARIF
NO URAIAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 Kelas III 35.000 10.000 45.000
2 Kelas II 42.000 13.000 55.000
3 Kelas I 60.000 15.000 75.000
4 VIP 64.000 16.000 80.000
5 VVIP 72.000 18.000 90.000
2. Tarif Jasa Konsultasi Gizi
JASA
JASA PELAYANAN TARIF
NO URAIAN SARANA
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 VIP VVIP 2.000 22.000 24.000
Instalasi Rawat 2.000 22.000 24.000
2
Intensif
3 Kelas I 2.000 15.000 17.000
4 Kelas II 2.000 11.000 13.000
5 Kelas III 2.000 10.000 12.000
6 Rawat Jalan 2.000 11.000 13.000
Rawat Jalan dari 2.000 15.000 17.000
7
Luar
Keterangan:
a. Tarif konsultasi gizi pasien rujukan dari rawat jalan disamakan dengan
pasien rawat inap kelas II.
b. Tarif konsultasi gizi pasien rujukan dari luar RSUD disamakan dengan
pasien rawat inap kelas I.
c. Pasien ICU dikenakan dikenakan tarif 1,5 (satu setengah) kali kelas asal
perawatan.
VIII. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL
A. Tarif Tindakan Penyakit Syaraf

PARAMETER/
NO SARANA
TINDAKAN
EEG/Brain
1 90.000 102.000 130.000 160.000 195.000 225.000
Mapping
Elektro
Miography/ 70.000
2 77.000 90.000 110.000 135.000 158.000
Elektro neuro
Miography
Lumbal 42.000 64.000 80.000 100.000 120.000 143.000
3
Punctie
Injeksi Intra 32.000 34.000 43.000 55.000 65.000 76.000
4
Artikuler
5 Injeksi Lokal 19.000 20.000 26.000 32.000 40.000 46.000
B.Tarif Tindakan Psikologi
62
63

PARAMETER/
NO SARANA
TINDAKAN
Konsultasi 25.000
1 5.000 30.000 36.000 45.000 50.000
Psikologi
2 Tes Intelegensi 5.000 35.000 45.000 56.000 67.000 80.000
Psikotes/Tes 35.000
3 5.000 45.000 56.000 67.000 80.000
Psikologi lain
VCT (Pra &
4 Post Test) HIV 5.000 22.000 30.000 36.000 43.000 51.000
AIDS
VCT (Post Test) 22.000
5 5.000 30.000 36.000 43.000 51.000
HIV AIDS
Konseling 22.000
6 5.000 30.000 36.000 43.000 51.000
KDRT/PPKPA
Personal 245.000
7 5.000 327.000 408.000 490.000 575.000
Development
Minat, Bakat, 65.000

8 5.000 87.000 109.000 130.000 153.000
Penjurusan
Assesment
9 Centre level 25.000 490.000 653.000 816.000 980.000 1.150.000
manajer
Assesment
Centre level
10 30.000 943.000 1.180.000 1.415.000 1.661.000
manajer Level 707.000
II
C. Tarif Tindakan Fisiotherapy
JASA
JASA SARANA TARIF
NO KATEGORI TINDAKAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Assesment
1
Kelas III 5.000 8.000 13.000
Kelas II 5.000 10.000 15.000
Kelas I 5.000 15.000 20.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 25.000 30.000
IR Kecil
2
Kelas III 6.500 5.500 13.000
Kelas II 6.500 7.500 14.000
Kelas I 6.500 8.500 15.000
VIP 6.500 9.500 16.000
VVIP 6.500 13.500 20.000
Vibrator
3
Kelas III 6.000 7.000 13.000
Kelas II 6.000 8.000 14.000
63
64
JASA
JASA SARANA TARIF
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Kelas I 6.000 9.000 15.000
VIP 6.000 10.000 16.000
VVIP 6.000 14.000 20.000
Excercize dengan Alat
4
Kelas II 7.000 6.000 13.000
Kelas II 7.000 7.000 14.000
Kelas I 7.000 8.000 15.000
VIP 7.000 9.000 16.000
VVIP 7.000 13.000 20.000
MWD/ SWD
5
Kelas III 7.000 8.000 15.000
Kelas II 7.000 10.000 17.000
Kelas I 7.000 13.000 20.000
VIP 7.000 18.000 25.000
VVIP 7.000 23.000 30.000
IR Besar
6
Kelas III 7.000 8.000 15.000
Kelas II 7.000 10.000 17.000
Kelas I 7.000 13.000 20.000
VIP 7.000 18.000 25.000
VVIP 7.000 23.000 30.000
Massage Ringan
7
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 15.000 20.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 20.000 30.000
Electro Simulasi
8
Kelas III 6.000 9.000 15.000
Kelas II 6.000 11.000 17.000
Kelas I 6.000 14.000 20.000
VIP 6.000 19.000 25.000
VVIP 5.000 25.000 30.000
Paratin bals
9
Kelas III 9.000 6.000 15.000
Kelas II 9.000 8.000 17.000
Kelas I 9.000 11.000 20.000
VIP 9.000 16.000 25.000
VVIP 9.000 21.000 30.000
1
Traksi Elektrik
0
Kelas III 17.500 7.500 25000
64
65
JASA
JASA SARANA TARIF
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Kelas II 17.500 8.500 26.000
Kelas I 17.500 12.500 30.000
VIP 17.500 17.500 35.000
VVIP 17.500 23.500 41.000
1
Ultrasound Therapy
1
Kelas III 11.000 9.000 21.000
Kelas II 11.000 11.000 22.000
Kelas I 11.000 15.000 26.000
VIP 11.000 19.000 30.000
VVIP 11.000 24.000 35.000
1
Excercize manual
2
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 16.000 21.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 26.000 31.000
1
Message berat
3
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 16.000 21.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 26.000 31.000
1
Khusus (Manipulasi)
4
Kelas III 10.000 14.000 24.000
Kelas II 10.000 16.000 26.000
Kelas I 10.000 22.000 32.000
VIP 10.000 30.000 40.000
VVIP 10.000 40.000 50.000
IX. TARIF PELAYANAN LAIN-LAIN
A.Tarif Pemulasaraan/Perawatan Jenazah
JASA JASA
TARIF
NO KATEGORI PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Perawatan Jenazah Normal 172.000 235.000 407.000
2 Perawatan Jenazah Rusak 205.000 353.000 558.000
3 Rekonstruksi Jenazah Rusak
Kecil 25.000 170.000 195.000
Sedang 51.000 337.000 388.000
4 Penguburan Jenazah 250.000 500.000 750.000
5 Penyimpanan Jenazah/hari 60.000 65.000 125.000
6 Transit Jenazah 25.000 70.000 95.000
65
66
B. Tarif Pelayanan Ambulan
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Ambulan Pasien Non AC 4.500 2.000 6.500
2 Ambulan Pasien AC 6.000 2.500 8.500
3 Ambulan Jenazah 6.000 2.500 8.500
Keterangan:
Jarak minimal pelayanan ambulance dihitung 10 Km.
C. Tarif Pelayanan Pengelolaan Limbah
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Sampah Padat Non Infeksius 7.000 18.000 25.000
2 Sampah Padat Infeksius 12.000 25.000 37.000
3 Sampah Biologi/Jaringan 12.000 25.000 37.000
4 Limbah Cair Infeksius 4.000 15.000 19.000
Keterangan:
Tarif dihitung per kilogram berat sampah/limbah.
D.Tarif Pelayanan Mediko Legal
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Visum luar dokter umum 14.500 4.500 20.000
2 Visum luar dokter spesialis 23.500 6.500 30.000
3 Surat Kematian 1.000 4.000 5.000
4 Surat Kelahiran 1.000 4.000 5.000
5 Surat Calon Pengantin 1.000 4.000 5.000
6 Surat Calon Legislatif 1.000 3.000 4.000
7 Surat Calon Kepala Desa 2.000 2.000 4.000
8 Surat Bebas Narkoba 2.000 2.000 4.000
9 Surat Pemberkasan CPNS 2.000 3.000 5.000
10 Surat Pengangkatan PNS 13.000 12.000 25.000
Pengurusan Dokumen Klaim
11 2.000 23.000 25.000
asuransi
12 Surat Keterangan Sehat 5.000 15.000 20.000
Surat Kesehatan Sehat Khusus 5.000 15.000 20.000
13
(Kesehatan Jiwa)
E.Tarif Pelayanan Laundry
66
67
JASA JASA
TARIF
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Linen Non Infeksius
1 Kecil (≥ 5 pcs/kg) 2.500 4.500 7.000
2 Besar (≤4 pcs/ kg) 4.500 5.500 10.000
Linen Infeksius
1 Kecil (≥ 5 pcs/kg) 5.000 9.000 14.000
2 Besar (≤4 pcs/ kg) 9.000 11.000 20.000
Keterangan:
a. Tarif/kilogram dihitung sebelum pencucian.
b. Tarif dikenakan pada pasien yang dilakukan tindakan diluar ruang
perawatan.
c. Untuk linen infeksius dikenakan tarif 2 kali dari linen non infeksius.
d. Pelayanan meliputi pencucian dan penyetrikaan dan distribusi ke bangsal.
F. Tarif Diklat
NO URAIAN JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN
1 1 (satu) Peserta Didik per 60.000 40.000 100.000
Bulan
2 Pelatihan/Orang/Per Bulan 300.000 200.000 500.000
3 Kontribusi Rumah Sakit 800.000 200.000 1.000.000
(diluar akomodasi dan
konsumsi)
4 Narasumber/Orang 300.000 200.000 500.000
5 Konsultasi Direktur 600.000 400.000 1.000.000
6 Kosultasi Kabid/Kabag 200.000 300.000 500.000
7 Konsultasi Kasi/ Kasubag/ 100.000 150.000 250.000
Jajaran
8 Studi Banding Akreditasi/ 80.000 20.000 100.000
Orang/ Pokja/ Hari
9 Biaya Penggadaan 200.000 300.000 500.000
dokumen/ Pokja
(Akreditasi)
10 Biaya Penggadaan 100.000 200.000 300.000
dokumen/ Materi
(Presentasi)
67

Draft Perbup Tarif Yankes 21122018 - Rev MB Nur Hukum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Perbup Tarif Yankes 21122018 - Rev MB Nur Hukum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PERATURAN BUPATI KEBUMEN

BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Prembun ditetapkan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG BESARAN TARIF PELAYANAN

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

pengembangan mutu layanan, kemampuan daya beli masyarakat serta daya

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai dasar dalam

Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman dalam

pelayanan kesehatan pada RSUD.

(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat

(1) Kegiatan non-pelayanan yang dikenakan tarif terdiri atas kegiatan

(1) Struktur dan besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan digolongkan berdasarkan

Pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan Penjamin dilaksanakan sesuai dengan

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2019.

AHMAD UJANG SUGIONO

BERITA DAERAH KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2018 NOMOR

DAFTAR BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM

I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT

1 Dokter Spesialis di Poliklinik 7.000 30.000 37.000

2 Dokter Spesialis di IGD

C. Tindakan Medis di Poliklinik

II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

NO URAIAN JASA SARANA JASA TARIF

2 Kelas II 60.000 15.000 75.000

3 Kelas I 120.000 30.000 150.000

4 VIP 180.000 70.000 250.000

5 VVIP 220.000 80.000 300.000

Instalasi Rawat 250.000 100.000 350.000

B. Tarif Pelayanan Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap

1 Kelas III 35.000 15.000 50.000

2 Kelas II 35.000 15.000 50.000

3 Kelas I 35.000 15.000 50.000

4 VIP 35.000 15.000 50.000

5 VVIP 35.000 15.000 50.000

Instalasi Rawat 45.000 15.000 60.000

III. TARIF PELAYANAN MEDIS

A. Tindakan Medis Non Operatif

1 Kelas III 10.000 50.000 60.000

2 Kelas II 10.000 50.000 60.000

4 VIP 10.000 50.000 60.000

5 VVIP 10.000 50.000 60.000

1 Kelas III 5.000 25.000 30.000

2 Kelas II 5.000 25.000 30.000

3 Kelas I 5.000 25.000 30.000

4 VIP 5.000 25.000 30.000

6 VVIP 5.000 25.000 30.000

A.2. Tarif Tindakan Medis Non Operatif

1 Kelas III 5.000 9.000 14.000

2 Kelas II 5.000 12.000 17.000 Per tindakan

6 VVIP 5.000 28.000 33.000

1 Kelas III 10.000 30.000 40.000

2 Kelas II 10.000 41.000 51.000 Per tindakan

6 VVIP 10.000 88.000 98.000

1 Kelas III 13.000 44.000 57.000

2 Kelas II 13.000 70.000 83.000 Per tindakan

5 VVIP 15.000 145.000 160.000

Besar Per tindakan