PERATURAN BUPATI BULUKUMBA

NOMOR 22 TAHUN 2014

TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. A. SULTHAN DAENG RADJA
KABUPATEN BULUKUMBA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BULUKUMBA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58
ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah, RSUD H. A. Sulthan Daeng Radja
sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dapat
memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas
barang dan/atau jasa layanan yang diberikan untuk
ditetapkan dalam bentuk tarif layanan melalui Peraturan
Bupati;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada
Rumah Sakit Umum Daerah H.A. Sulthan Daeng Radja
Kabupaten Bulukumba;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 1959, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
6. Peraturan Pemerintah 23 Tahun 2005 tentang Pedoman

1
 Penyusunanan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
582/Men.Kes/SK/XI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit
Pemerintah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bulukumba Nomor 12 Tahun
2012 tentang Retribusi Layanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Kabupaten Bulukumba Tahun 2012 Nomor 12) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Bulukumba Nomor 1 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Bulukumba Nomor 12 Tahun
2012 tentang Retribusi Layanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Kabupaten Bulukumba Tahun 2014 Nomor 1).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA KABUPATEN
BULUKUMBA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten
Bulukumba.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati
dan perangkat Daerah sebagai Unsur Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Bulukumba.
4. Direktur adalah Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah H. A. Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba.
5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah H. A. Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba.
6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan
layanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang
dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

2
7. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan layanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
8. Fleksibilitas adalah keleluasaan pengelolaan keuangan/barang BLUD pada
batas-batas tertentu yang dapat dikecualikan dari ketentuan yang berlaku
umum.
9. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD
termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk
menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
10. Layanan Kesehatan adalah segala kegiatan layanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau layanan
lainnya.
11. Layanan Medis adalah segala kegiatan layanan kesehatan paripurna yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeliharaan kesehatan, penegakan
diagnosa, pengobatan dan perawatan medis;
12. Layanan Non Medis adalah segala kegiatan layanan yang diberikan kepada
seseorang yang tidak berhubungan dengan pemeliharaan kesehatan,
penegakan diagnosa, pengobatan dan perawatan medis.
13. Layanan kesehatan penunjang medik adalah layanan yang diberikan untuk
menunjang layanan kesehatan, yang meliputi layanan obat, pemeriksaan
diangnostik dan layanan penunjang lainnya;
14. Pemeriksaan Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
diagnosa penyakit;
15. Tindakan Medis adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang
digunakan terapi dan tindakan terapi lainnya;
16. Rehabilitasi Medis adalah layanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi
medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, bimbingan
sosial medis dan jasa psikhologi ;
17. Persalinan adalah proses lahir bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan,
baik secara spontan maupun disertai penyulit, yang memerlukan tindakan
medis.
18. Layanan Gawat Darurat (Emergency) adalah layanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat
untuk mengurangi resiko kematian atau cacad
19. Layanan Kesehatan Rawat Jalan
adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh petugas medik atau petugas
kesehatan lain yang melayani berbagai jenis layanan kesehatan yang
dilaksanakan di instalasi rawat jalan.
20. Layanan Kesehatan Rawat Inap
adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh petugas medik atau petugas
kesehatan lain yang melayani berbagai jenis layanan kesehatan yang
dilaksanakan di instalasi rawat inap.
21. Cito adalah keadaan yang
memerlukan layanan dan/atau tindakan segera dan didahulukan.
22. Jasa Medik Cito adalah imbalan
atas jasa yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter asisten ahli, dokter
umum, dokter gigi, dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada pasien,
diluar jam kerja atau hari libur dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
tindakan, visite, rehabilitasi medik dan/atau layanan lainnya.

3
23. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
adalah bagian dari layanan medik di rumah sakit yang menangani kasus-kasus
kegawatdaruratan dan kegawatan medik.
24. Intensive Care Unit (ICU) atau
instalasi perawatan intensif adalah suatu unit di rumah sakit yang
melaksanakan layanan dan perawatan medik intensif.
25. Layanan Intensive Carediac Care
Unit (ICCU) Standar adalah layanan untuk pasien berpenyakit jantung kritis
yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakan
monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan lainnya secara intensif.
26. Layanan ICCU Khusus adalah
layanan ICCU standar ditambah dengan penggunaan alat bantu pernapasan
khusus (ventilator).
27. Neonatal Intensive Care Unit
(NICU) adalah suatu unit di rumah sakit yang melaksanakan layanan dan
perawatan bayi dibawah 28 hari secara intensif.
28. Layanan Rawat Sehari (one day
care) adalah layanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan layanan kesehatan lain dan menempati
tempat tidur kurang dari satu hari.
29. Layanan Penunjang Diagnostik
adalah layanan untuk penegakan diagnosis, antara lain dapat berupa layanan
radiologi diagnostik, elektromedik diagnostik, endoscopy, laboratorium,
fisioterapi, layanan HCU dan tindakan/pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya.
30. Layanan Penunjang Logistik
adalah layanan untuk mendukung layanan medik dari segi logistik yang terdiri
dari layanan farmasi, layanan gizi serta layanan logistik lainnya.
31. Layanan Jenazah adalah layanan
yang diberikan untuk meyimpan jenazah konservasi (pengawetan) jenazah,
bedah jenazah dan layanan lainnya terhadap jenazah.
32. Bahan dan alat adalah bahan
kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya yang digunakan
langsung dalam rangka layanan dan perawatan kesehatan serta layanan
diagnostik.
33. Layanan Ambulance (ambulance
service) adalah layanan mobilisasi tehadap kegawatdaruratan termasuk
evakuasi medik dan/atau layanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke
rumah sakit atau layanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit
yang lebih mampu.
34. Layanan Rehabilitasi Medik adalah
layanan yang diberikan oleh Instalasi Rehabilitasi Medik dalam bentuk layanan
Fisioterapi.
35. Layanan Konsultasi/Tindakan
Khusus adalah layanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan
khusus seperti konsultasi gizi dan lain-lain.
36. Layanan Medico Legal adalah
layanan kesehatan yang diberikan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

BAB II

OBYEK DAN SUBYEK LAYANAN

Pasal 2

4
(1) Obyek layanan yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah setiap jenis
layanan kesehatan dan/atau layanan lainnya yang ada di RSUD, kecuali tarif
layanan kesehatan Kelas III.
(2) Subyek layanan adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan layanan
kesehatan dan/atau layanan lainnya di RSUD;

BAB II
TARIF LAYANAN KESEHATAN

(1) RSUD sebagai BLUD dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai
imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan.
(2) Imbalan atas barang dan/atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya
satuan per unit layanan atau hasil per investasi dana.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), termasuk imbal hasil yang wajar
dari investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per
unit layanan.
(4) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli
masyarakat, serta kompetisi yang sehat.
(5) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya layanan bagi pasien
tidak mampu maupun pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi
kualitas layanan.
(6) Besarnya tarif layanan kesehatan pada RSUD sebagaimana dimaksud ayat (2)
tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Peraturan ini.

BAB IV
JENIS DAN KETENTUAN LAYANAN
Pasal 8
(1) Jenis layanan Kesehatan yang terdapat pada RSUD dilaksanakan di instalasi-
instalasi yang dikenakan tarif layanan dikelompokkan kedalam:
a. Layanan kesehatan rawat jalan:
b. Layanan instalasi gawat darurat;
c. Layanan kesehatan rawat inap;
d. Layanan Tindakan Medik, meliputi:
1. Tindakan medik operatif; dan
2. Tindakan medik non operatif
e. Layanan persalinan;
f. Layanan rehabilitasi medik;
g. Layanan Penunjang Medik;
h. Layanan medik gigi dan mulut;
i. Layanan konsultasi dan tindakan khusus;
j. Layanan jenazah;
k. Layanan diagnostic elektromedik;
l. Layanan penunjang logistik;
m. Layanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah;
n. Layanan Darah; dan
o. Layanan praktek klinik dan riset kesehatan.
(2) Klasifikasi tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
d angka 1 tercantum dalam lampiran II Peraturan ini.

5
 BAB V
KELAS PERAWATAN

Pasal 12
Pembagian Kelas Perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut:
a. Kelas III, dengan fasilitas meliputi:
8 tempat tidur untuk 8 orang pasien, kipas angin, kamar mandi/WC untuk
dipakai bersama 8 orang penderita, bed side table dan satu kursi untuk
masing-masing penderita serta menu makanan standar Rumah Sakit
Pemerintah.
b. Kelas II, dengan fasilitas meliputi:
4 tempat tidur untuk 4 orang pasien,kipas angin, kamar mandi/WC untuk
dipakai bersama 4 orang penderita, bed side table dan satu kursi untuk
masing-masing penderita serta menu makanan standar Rumah Sakit
Pemerintah.
c. Kelas I, dengan fasilitas meliputi:
2 tempat tidur untuk 2 orang pasien,kipas angin, kamar mandi/WC untuk 2
orang penderita di dalam ruangan, bed side table, kursi untuk pengunjung
serta menu makanan kelas.
d. Kelas Utama, dengan fasilitas meliputi:
1 tempat tidur untuk pasien,AC, kamar mandi/WC, TV, kulkas, bad side locker
dan menu makanan kelas.
e. Kelas VIP, dengan fasilitas meliputi:
1 tempat tidur untuk pasien,AC, kamar mandi/WC, TV, kulkas, bad side locker,
seperangkat kursi tamu dan meja, dan menu makanan kelas.
f. Paviliun Utama, dengan fasilitas meliputi:
1 tempat tidur, 1 sofa penjaga pasien, AC, TV, kulkas, lemari pakaian, 1 set
kursi tamu, sampiran handuk, kamar mandi/WC, dan menu makanan kelas.
g. Non Kelas, meliputi layanan;
HCU, ICCU, NICU, ICU, PACU, Kamar Isolasi, dan Perinatologi.

BAB VIII
TATA CARA PENGENAAN TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 13
(1) Pengenaan tarif layanan kesehatan menggunakan kwitansi resmi RSUD atau
dokumen lain yang dipersamakan;
(2) Hasil pengenaan biaya layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), setiap bulan dilaporkan kepada Bupati melalui PPKD.

Pasal 14
Biaya layanan kesehatan terhutang terjadi pada saat layanan kesehatan telah
diberikan oleh RSUD atau pada saat diterbitkannya Surat Ketetapan Pengenaan
biaya layanan kesehatan dan/atau Dokumen lain yang dipersamakan.

BAB IX
PENGELOLAAN TARIF

6
 Pasal 15
(1) Pengelolaan Tarif pelayanan kesehatan di RSUD didasarkan pada ketentuan
tata cara pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundangan-undangan.
(2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut
melalui Peraturan Bupati tersendiri.

BAB IV
MASA WAKTU TARIF
Pasal 20
(1) Masa Tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan.
(2) Saat Tarif terhutang adalah pada saat ditertibkannya Surat Tagihan atau
dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XI
TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN
PEMBAYARAN TARIF

Pasal 17
(1) Pasien atau Badan yang mempunyai kelebihan bayar pada RSUD dapat
mengajukan permohonan pengembalian secara tertulis kepada Direktur.
(2) Atas dasar permohonan pengembalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Bagian Keuangan dapat membayar setelah mendapat persetujuan Direktur.
(3) Pembayaran kelebihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikembalikan
kepada Wajib Tarif (pasien atau badan) paling lambat 2 (dua) bulan sejak
permohonan disetujui oleh Direktur.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan ini

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bulukumba.

Ditetapkan di Bulukumba
pada tanggal
BUPATI BULUKUMBA,

ZAINUDDIN H.

Diundangkan di Bulukumba

7
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA,

A. B. AMAL

BERITA DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA TAHUN 2014 NOMOR