BUPATI LOMBOK UTARA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERATURAN BUPATI LOMBOK UTARA

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

TARIF LAYANAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK UTARA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat (6)

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, maka perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Pada
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum
Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Propinsi
Nusa Tenggara Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
 5. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN TARIF

LAYANAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara.
3. Bupati adalah Kepala Daerah Kabupaten Lombok Utara.
4. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
5. Badan Layanan Umum Daerah UPTD Puskesmas yang selanjutnya
disebut BLUD Puskesmas adalah Puskesmas yang menerapkan PPK-
BLUD berdasarkan Keputusan Bupati.
6. Pemimpin BLUD Puskesmas adalah Kepala Puskesmas.
7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang kesehatan
yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, pemeriksaan penunjang serta pelayanan kesehatan lainnya
yang terdiri dari upaya peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan
pemulihan.
8. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap pasien yang meliputi
pemeriksaan dan pemberian obat tanpa pelayanan tindakan, keterangan
kesehatan, pemeriksaan penunjang diagnostik, visum dan pelayanan
konsultasi.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien dengan menginap
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
11. Pelayanan Tindakan adalah suatu upaya kesehatan yang dilaksanakan
oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
bertujuan menyembuhkan dan memulihkan kesehatan pasien yang
meliputi pelayanan gawat darurat, pelayanan kebidanan dan neonatal non
ANC /PNC, tindakan medis, fisioterapi serta tindakan gigi dan mulut.
12. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan kesehatan kepada
pasien untuk membantu menegakkan diagnosa yang meliputi
pemeriksaan laboratorium, EKG dan atau pemeriksaan penunjang
lainnya.
13. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah resiko kecacatan
dan/atau kematian.
14. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien dengan
menggunakan mobil ambulance Puskesmas.
16. Pelayanan satu hari (one day care) adalah pelayanan yang dilakukan
untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosanya secara definitive dan
perlu mendapat tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) setelah
6 (enam) jam sampai dengan 24 (duapuluh empat) jam.
17. Pelayanan home care adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien pasca rawat inap dilaksanakan di rumah pasien.
18. Tarif Layanan adalah pembayaran imbalan atas barang, penggunaan
sarana prasarana dan/atau jasa layanan yang diberikan.
19. Jasa Pelayanan Kesehatan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan kesehatan atas tindakan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat secara langsung maupun tidak langsung dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan yang lain.
20. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima atas pemakaian sarana,
fasilitas, bahan / alat habis pakai yang digunakan dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan yang lain.
21. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
22. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disebut BPJS
adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial.
23. BPJS Kesehatan adalah badan hukum untuk menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.
24. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah pasien atau pengunjung
puskesmas yang memiliki kartu kepesertaan BPJS Kesehatan aktif.
25. Kapitasi adalah metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan dimana
penyedia layanan dibayar dalam jumlah tetap per pasien tanpa
memperhatikan jumlah atau sifat pelayanan yang sebenarnya diberikan.
26. Alat Kesehatan adalah bahan, instrumen, apparatus, mesin, alat untuk
ditanamkan, reagensia/ produk diagnostik in vitro atau barang lain yang
sejenis atau yang terkait, termasuk komponen, bagian dan
perlengkapannya.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK TARIF LAYANAN

Pasal 2

(1) Dengan Peraturan Bupati ini menetapkan tarif layanan pada UPT BLUD
Puskesmas dengan nama Tarif Layanan UPT BLUD Puskesmas.
(2) Tarif layanan UPT BLUD Puskesmas mengatur besaran tarif pelayanan di
Puskesmas dan jaringannya guna menjamin tersedianya sumber dana
sebagai unsur pokok terlaksananya pelayanan yang bermutu, merata, adil
dan terjangkau bagi seluruh masyarakat di Daerah.

Pasal 3

(1) Subjek tarif layanan merupakan orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan di UPT BLUD Puskesmas dan jaringannya.
(2) Objek tarif adalah pelayanan kesehatan pada UPT BLUD Puskesmas dan
jaringannya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

BAB III
PRINSIP DAN SASARAN
DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

Pasal 4

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besaran tarif layanan BLUD
didasarkan pada kebijakan daerah dengan mempertimbangkan prinsip :
a. kontinuitas dan pengembangan layanan;
b. daya beli masyarakat;
c. asas keadilan dan kepatutan; dan
d. kompetisi yang sehat.
(2) Struktur tarif layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan.
(3) Komponen yang digunakan untuk menghitung besaran tarif layanan UPT
BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. jasa sarana meliputi peralatan dan bahan pakai habis; dan
b. jasa pelayanan langsung oleh UPT BLUD Puskesmas dan jaringannya.
(4) Biaya pelayanan home care diperhitungkan secara paket meliputi
transport petugas, jasa pelayanan dan perbekalan pakai habis termasuk
obat-obatan.

BAB V
TARIF LAYANAN

Pasal 5

(1) UPT BLUD Puskesmas dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai
imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan.
(2) Imbalan atas barang dan/atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dalam bentuk tarif layanan yang disusun atas dasar
perhitungan biaya perunit layanan untuk menutup seluruh atau sebagian
biaya layanan.
(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memasukkan
imbal hasil yang wajar dari biaya per unit layanan.
(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan dengan
cara penjumlahan antara Jasa sarana ditambah Jasa Pelayanan.
(5) Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah penjumlahan
antara Bahan Medis Pakai Habis (BMPH) ditambah sarana medis dan non
medis dengan besaran 60% (enam puluh per seratus) dari tariff layanan
(6) Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebesar 40%
(empat puluh per seratus) dari tarif layanan
(7) Besaran Tarif Pelayanan Medis pada UPT BLUD Puskesmas sebagaimana
tersebut dalam Lampiran I dari Peraturan bupati ini

Pasal 6

(1) Tarif Pelayanan kesehatan UPT BLUD Puskesmas dan jaringannya

meliputi :
a. rawat jalan;
b. tindakan medik;
c. pelayanan kegawatdaruratan medik;
d. rawat inap dan pelayanan persalinan;
e. pelayanan kesehatan penunjang; dan
 f. pelayanan kesehatan lainnya.
g. Pelayanan dokter spesialis.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk
pemberian obat, bahan dan alat pelayanan kesehatan dasar yang harus
disediakan oleh Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.

Pasal 7

(1) Pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf

f termasuk:
a. pelayanan data dan informasi, antara lain :
1. Penelitian ilmiah;
2. Pelayanan pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan;
3. Study banding;
4. Magang kerja.
b. Pelayanan rekomendasi ijin praktek
c. Pelayanan pertolongan pertama pada kecelakaan dan pelayanan
kesehatan pada berbagai kegiatan yang bersifat massal yang meliputi:
1. operasional ambulan;
2. jasa medis/dokter;
3. jasa paramedis;
4. jasa pengemudi; dan
5. obat-obatan.
(2) Pelayanan data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a, diatur dalam perjanjian kerjasama.
(3) Tarif pelayanan data dan informasi serta pelayanan pertolongan pertama
pada kecelakaan dapat dimanfaatkan secara langsung untuk membiayai
pelaksanaan kegiatan yang bersangkutan.

Pasal 8

(1) Besaran tarif layanan BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditinjau kembali
sewaktu-waktu dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan
perekonomian di Daerah.

BAB IV
TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 9

(1) Tarif dipungut di UPT BLUD Puskesmas dan jaringannya atau tempat
domisili orang/badan yang menerima pelayanan atau yang menjamin
pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh UPT BLUD Puskesmas.
(2) Hasil pungutan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke
Rekening UPT BLUD Puskesmas selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam, kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Tarif yang terhutang ditagihkan dengan menggunakan surat tagihan
pelayanan kesehatan.
(4) Tarif terhutang yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan ditagihkan sesuai
dengan kesepakatan yang telah disetujui kedua belah pihak.
 BAB V
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN

Pasal 9

(1) Bagi pasien yang tidak mampu dapat diberi keringanan atau dibebaskan
dari tarif layanan dengan menunjukkan surat keterangan tidak mampu
dari Kepala Desa.
(2) Bagi Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS) yang memiliki kartu pengenal atau bukti diri yang menunjukkan
status dimaksud, bila memerlukan pelayanan kesehatan di UPT BLUD
Puskesmas dan jaringannya, dapat dibebaskan dari tarif layanan kecuali
layanan rawat inap.
(3) Bagi kader kesehatan Desa/Kelurahan yang memiliki kartu pengenal atau
bukti diri yang menunjukkan status dimaksud, jika memerlukan
pelayanan kesehatan di UPT BLUD Puskesmas dan jaringannya, dapat
dibebaskan dari tarif layanan kecuali layanan rawat inap.
(4) Dalam hal keadaan Kejadian Luar Biasa atau darurat bencana yang telah
ditetapkan oleh Bupati, kepada pasien korban Kejadian Luar Biasa atau
darurat bencana diberikan pembebasan tarif layanan.
(5) Dalam hal terdapat kebijakan atau program tertentu dari Pemerintah
dan/atau Pemerintah Daerah dapat diberikan keringanan atau
pembebasan tarif.
(6) Dalam hal untuk keperluan penyidikan terhadap korban kekerasan dalam
rumah tangga dalam bentuk layanan visum et repertum dan/atau visum et
repertum psichiatricum atau membuat surat keterangan medis, dapat
diberikan pembebasan tarif layanan.
(7) Untuk pasien lanjut usia mendapatkan pengurangan layanan sebesar
60% (enam puluh per seratus) dari Tarif Pelayanan Pengobatan dan
Pemeriksaan Umum dan 50 % (lima puluh per seratus) dari Tarif
Pelayanan Tindakan Medis.
(8) Bagi penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan Masyarakat, Jaminan
Kesehatan Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi kesehatan
lainnya berlaku ketentuan tarif sesuai peraturan perundangan yang
berlaku

Pasal 10

(1) Pembayaran tarif untuk pengemis, gelandangan, orang terlantar, korban

kekerasan, orang dengan HIV-AIDS, penghuni panti sosial, korban
bencana dan kejadian luar biasa, penderita Kejadian Ikutan Paska
Imunisasi, serta masyarakat miskin bukan peserta Jaminan Kesehatan
Nasional dibebankan kepada Pemerintah Daerah.
(2) Syarat-syarat dan tata cara pembebanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 11

Dalam hal Bahan Medis Habis Pakai tidak mendapat subsidi dari anggaran
Pemerintah atau Pemerintah Daerah, maka besaran tarif layanan UPT BLUD
Puskesmas akan dilakukan penyesuaian.
 Pasal 12

(1) Komponen Jasa Pelayanan sebesar 40 % (empat puluh perseratus) dari

Tarif Pelayanan pada UPT BLUD Puskesmas dialokasikan sebagai Biaya
Jasa Pelayanan.
(2) Pembagian Jasa Pelayanan pada BLUD UPT. Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Keputusan Kepala
Dinas.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Lombok Utara.

Ditetapkan di Tanjung
pada tanggal
BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU

Diundangkan di Tanjung
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA,

H. SUARDI

BERITA DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2021 NOMOR

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI LOMBOK UTARA
NOMOR : TAHUN 2019
TENTANG : Tarif Layanan Kesehatan Tarif Layanan Pada
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah.

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
DI KABUPATEN LOMBOK UTARA

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. RAWAT JALAN
a. Pelayanan rawat jalan di Puskesmas Rp 15.000
b. Pelayanan rawat jalan di Puskesmas Pembantu Rp. 10.000
c. Pelayanan rawat jalan di Puskesmas Keliling Rp. 10.000
d. Pelayanan rawat jalan di Polindes/ Poskesdes Rp. 10.000
e. Pelayanan Poliklinik Kesehatan Tradisional
1) Tindakan Akupressure Rp. 35.000
2) Kinesio teraphy Rp. 50.000
f. Pelayanan Poliklinik Gigi
1) Tumpatan sementara Rp. 15.000
2) Tumpatan Tetap
- Compasit/GIC Rp. 25.000
- Light Curing/Sinar Rp.50.000/lubang
3) Pembersihan karang gigi Rp.25.000/rahang
4) Insisi abses Rp. 25.000
5) Pencabutan gigi sulung Rp. 10.000
6) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Rp. 30.000
7) Pencabutan gigi permanen dengan penyulit Rp. 50.000
8) Operculektomy Rp. 50.000
g. Pengujian Kesehatan
1) Surat Keterangan Dokter Rp. 25.000
2) Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji Rp. 50.000
(Pemeriksaan Dasar)
3) Pemeriksaan Kesehatan CPNS Rp. 100.000
h. Konseling Rp. 5.000
i. Home Care/ Perawatan Kunjungan Rumah
1. Perawatan kunjungan rumah Rp. 0.000

2. TINDAKAN MEDIK
a. Minor surgery Rp. 50.000
b. Tindik daun telinga Rp. 25.000
c. Sunat/sirkumsisi Rp. 150.000
d. Sunat/sirkumsisi Wanita Rp. 50.000
e. Pemasangan atau pelepasan implant/IUD Rp. 100.000
(alkon disediakan oleh BKKBN)
 f. Pelepasan dan Pemasangan implant/IUD Rp. 150.000
(alkon disediakan oleh BKKBN)
g. KB suntik (Alkon disediakan oleh BKBBN) Rp. 10.000
h. Penanganan komplikasi KB Rp. 125.000
i. Tindakan pasca persalinan di Puskesmas Rp. 175.000
PONED
j. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal Rp. 125.000
k. Pelayanan pra rujukan pada kasus kegawat Rp. 125.000
daruratan medik
l. Curretage di Puskesmas PONED Rp. 500.000
m. Tampon Vagina Rp. 50.000
n. Spooling telinga Rp. 15.000
o. Pemasangan NGT/OGT Rp. 35.000
p. Corpus Aleinum Rp. 25.000
q. IVA Test Rp. 25.000
r. Injeksi Rp. 10.000
s. Pemasangan infus Rp. 15.000
t. Pemasangan suppositorial Rp. 5.000

3. PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN MEDIK

a. Pendaftaran/ Kunjungan UGD Rp. 15.000
b. Perawatan luka
1) Ringan Rp. 15.000
2) Sedang Rp. 25.000
3) Berat Rp. 50.000
c. Tindakan irigasi mata Rp. 15.000
d. Nebulizer Rp. 50.000
e. Oksigen per jam Rp. 20.000
f. Pemasangan dower kateter Rp. 65.000
g. Kateterisasi Rp. 30.000
h. Observasi ≥ 6 jam Rp. 100.000
i. Ekstraksi kuku Rp. 25.000
j. Ekstraksi corpus alienum di mata Rp. 25.000
k. Ekstraksi corpus alineum di hidung Rp. 25.000
l. Ekstraksi corpus alienum di telinga (ct:
cerumen prop) Rp. 60.000
m. Jahit luka 1-4 jahitan Rp. 45.000
n. Jahit luka 5-10 jahitan Rp. 70.000
o. Jahitan luka > 10 jahitan Rp. 80.000
p. Perawatan luka bakar < 10 % Rp. 70.000
q. Perawatan luka bakar10%-20% tanpa Rp. 100.000
komplikasi
r. Perawatan luka bakar dengan komplikasi Rp. 120.000
s. Tindakan Pemasangan infus Rp. 20.000
t. Rectal toucher (RT) Rp. 25.000
u. Perawatan gigitan binatang Rp. 25.000
v. Lepas jahitan Rp. 20.000
w. Visum et repertum (Surat Keterangan) Rp. 200.000
x. Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS) Rp. 100.000
y. Pemberian Serum Anti Bisa Ular (SABU) Rp. 200.000

4. RAWAT INAP DAN PELAYANAN PERSALINAN

a. Pelayanan rawat inap/hari Rp. 180.000
b. Pelayanan Persalinan di Puskesmas dan
Jaringannya
 1) Tindakan persalinan normal Rp. 700.000
2) Tindakan persalinan abnormal Rp. 900.000
3) Tindakan Manual Plasenta Rp. 175.000

5. PELAYANAN KESEHATAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan kebidanan (USG) Dokter Umum Rp. 50.000
b. Pemeriksaan kebidanan (USG) Dokter SPOG Rp. 150.000
c. Pemeriksaan EKG Rp. 40.000
d. Pelayanan Laboratorium
1) Pemeriksaan golongan darah Rp. 10.000
2) Pemeriksaan darah rutin (LED, Ery, Leko) Rp. 40.000
3) Pemeriksaan HB Rp. 10.000
4) Pemeriksaan GDS Rp. 20.000
5) Pemeriksaan GDP Rp. 20.000
6) Pemeriksaan GDPP Rp. 20.000
7) Pemeriksaan HbA1c Rp. 200.000
8) Pemeriksaan kehamilan (Bio strep) Rp. 20.000
9) Pemeriksaan IVA Rp. 25.000
10) Pemeriksaan Pap Smear Rp. 125.000
11) Pemeriksaan feces/tinja Rp. 20.000
12) Pemeriksaan urine rutin Rp. 20.000
13) Pemeriksaan glukosa urine Rp. 10.000
14) Pemeriksaan gula darah Rp. 20.000
15) Pemeriksaan albumin/protein Rp. 10.000
16) Pemeriksaan widal Rp. 35.000
17) Pemeriksaan Microalbuminuria Rp. 120.000
18) Pemeriksaan BTA sputum Rp. 25.000
19) Pemeriksaan sediaan darah malaria Rp. 15.000
20) Pemeriksaan asam urat Rp. 30.000
21) Pemeriksaan creatinin Rp. 30.000
22) Pemeriksaan bilirubin Rp. 30.000
23) Pemeriksaan SGOT Rp. 30.000
24) Pemeriksaan SGPT Rp. 30.000
25) Pemeriksaan cholesterol Total Rp. 45.000
26) Pemeriksaan ureum Rp. 30.000
27) Pemeriksaan VDRL Rp. 35.000
28) Pemeriksaan sifilis Rp. 30.000
29) Pemeriksaan jamur Rp. 25.000
30) Pemeriksaan GO Rp. 30.000
31) Pemeriksaan HIV Rp. 35.000
32) Pemeriksaan HBsAG Rp. 30.000
33) Albumin Rp. 20.000
34) Alkali phospatase Rp. 20.000
35) Anti Hbs Rp. 30.000
36) Bilirubin Urine Rp. 30.000
37) Bilirubin diret Rp. 20.000
38) Bilirubin total Rp. 30.000
39) BUN Rp. 20.000
40) BSN Rp. 20.000
41) Masa perdarahan Rp. 10.000
42) Masa pembekuan Rp. 10.000
43) None pandy Rp. 8.000
44) Pengecatan Gram Rp. 20.000
45) Pengecatan giemsa Rp. 10.000
46) Sedimen urine Rp. 5.000
47) Total protein Rp. 30.000
 48) Trigliserida Rp. 50.000
49) Trombosit Rp. 10.000
50) Lekosit Rp. 10.000
51) Diff count Rp. 10.000
52) HDL cholesterol Rp. 45.000
53) LDL cholesterol Rp. 60.000
54) Eritrosit Rp. 10.000
55) Pemeriksaan Rapid Antigen Rp. 109.000
e. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1) Pemeriksaan Sampel Bakteri Lingkungan
a) MPN Coli Form Rp. 55.000
b) MPN Coli Tinja Rp. 55.000
c) Angka kuman Rp. 100.000
d) E. coli Rp. 20.000
e) Salmonella Rp. 20.000
f) Fibrio cholera Rp. 20.000
g) Staphylococus Aureus Rp. 20.000
h) Shigella Rp. 20.000
i) Streptococus Pyogenes Rp. 20.000
j) Streptococus haemolyticus Rp. 20.000
k) Streptococus Aureus Rp. 20.000
l) Pseudomonas Rp. 20.000
2) Pemeriksaan Sampel Air Secara Kimia
Fisika
a) Temperatur Rp. 10.000
b) Residu pelarut Rp. 45.000
c) Residu tersuspsensi Rp. 45.000
d) Daya hantar listrik Rp. 10.000
e) Warna Rp. 10.000
f) Kekeruhan Rp. 10.000
g) Bau Rp. 10.000
h) Rasa Rp. 10.000
3) Kimia ANORGANIK
a) Ph Rp. 10.000
b) DO Rp. 10.000
c) BOD Rp. 60.000
d) COD Rp. 105.000
e) Total phospat sebagai P Rp. 105.000
f) NO3-N Rp. 45.000
g) NH3-N Rp. 45.000
h) NO2-N Rp. 45.000
i) Sianida Rp. 45.000
j) Sulfat Rp. 45.000
k) Belerang (H2S) Rp. 45.000
l) Flourida Rp. 45.000
m) khlorida Rp. 45.000
n) Arsen Rp. 115.000
o) Kobalt Rp. 115.000
p) Barium Rp. 115.000
q) Boron Rp. 115.000
r) Selenium Rp. 115.000
s) Chrom Rp. 115.000
t) Tembaga Rp. 115.000
u) Besi Rp. 115.000
v) Timbal Rp. 115.000
w) Mangan Rp. 115.000
 x) Air raksa Rp. 115.000
y) Seng Rp. 115.000
z) Kesadahan (CaCO3) Rp. 10.000
4) Kimia ORGANIK
a) Minyak dan Lemak Rp. 115.000
b) Detergen Rp. 45.000
c) Aldrin/dieldrin Rp. 135.000
d) Chlorodane Rp. 135.000
e) DDT Rp. 135.000
f) Hepataclor Rp. 135.000
g) Lindance Rp. 135.000
h) Methocyclor Rp. 135.000
i) Endrine Rp. 135.000
j) Tozapen Rp. 135.000

6 PELAYANAN DOKTER SPESIALIS Rp.

7 PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
A.P3K (maksimal 8 jam) :
1. Operasional ambulans. Rp. 100.000
2. Jasa medis (dokter). Rp. 100.000
3. Jasa paramedis (perawat dan bidan). Rp. 75.000
4. Jasa pengemudi. Rp. 30.000
B. Transportasi Rujukan
a. 1 s/d 10 Km Rp. 150.000
b. 11 s/d 30 Km Rp. 250.000
c. > 30 Km Rp. 500.000
C. Transportasi Pengantaran Jenazah Wilayah
KLU Rp. 150.000
d. 1 s/d 10 Km Rp. 250.000
e. 11 s/d 30 Km Rp. 500.000
f. > 30 Km
D. Foging
a. Biaya alat Rp. 200.000
b. Bahan habis pakai Rp. 300.000
c. Honor Petugas/Orang Rp. 200.000
d. Untuk Wilayah Kepulauan ditambah dengan
biaya transportasi laut sesuai tarif yang
berlaku saat itu
E. Penelitian ilmiah; Rp.
F. Pelayanan pendampingan dan bimbingan Rp.
praktek kerja lapangan;
G. Study banding; Rp.
H. Magang kerja. Rp.
I. Pelayanan rekomendasi ijin praktek Rp.

BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU