PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS ……………

DENGAN
KLINIK PRATAMA/ UTAMA/DPM/PMB ……………………..
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS, LAYANAN HIV
(KONSELING TESTING) SERTA PENYAKIT INFEKSI MENULAR SEKSUAL (PIMS)
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, ……. tanggal ……. bulan ……… tahun dua ribu ………………. (00-00-0000),
Para Pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
I. ................................................ Kepala UPT Puskesmas ........................,
berkedudukan di Jalan ........................... No. .......
Tangerang, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama UPT
Puskesmas ..................., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

II. .............................................. Penanggung Jawab

Klinik/DPM/PMB............................,berkedudukan
di Jl. ................................. Kota Tangerang,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk
dan atas nama Klinik..................., selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerjasama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal “Tata Laksana
Tuberkulosis Dengan Strategi DOTS” dan “Layanan HIV Konseling Testing serta Penyakit
Infeksi Menular Seksual dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena
penyakit Tuberkulosis, mencegah kejadian tuberkulosis resisten obat dengan strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse). Serta menurunkan angka kesakitan dan kematian
karena penyakit HIV/AIDS dan Penyakit infeksi menular seksual.

Pihak I Pihak II
 Pasal 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini dalam rangka pelayanan pengobatan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC). Serta
Layanan HIV (Konseling Testing) dan Penyakit Infeksi Menular Seksual (PIMS).

Pasal 3
PELAKSANAAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA yaitu :

A. Program TBC

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan

menerima rujukan sediaan dahak, yaitu dengan pemeriksaan tes cepat molekuler
untuk diagnosa awal dan sediaan dahak yang sudah difiksasi untuk evaluasi sesuai
prosedur program serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA.
d. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA dalam hal penemuan kasus,
diagnosis (termasuk cara pembuatan dahak yang sudah terfiksasi), pengobatan serta
pencatatan dan pelaporan.
e. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA. (Softcopy/Hardcopy)
f. Menyediakan Logistik TBC yaitu berupa : Obat Anti TB (OAT) Program dan Non OAT
(Objek glass, dan pot dahak) serta mencatat OAT dan Non OAT yang dikeluarkan
untuk PIHAK KEDUA (buku bantu).
g. Ikut memantau pasien TB PIHAK KEDUA melalui sistem informasi tuberculosis
(SITB).
h. Menerima laporan kontak erat atau kontak serumah pasien dari pihak kedua, untuk
dilakukan investigasi kotak, jika pasien berada di luar wilayah kerja pihak pertama
maka pihak pertama melaporkan ke Dinas Kesehatan, untuk selanjutnya
dikoordinasikan dengan puskesmas sesuai wilayah kerja pasien.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK
KEDUA.

B. Program HIV/AIDS dan PIMS

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses skrining Triple eliminasi
(Test HIV, Sifilis, HBSag) pada ibu hamil, serta skrining tes HIV pada pasien TBC Paru
dan pasien Infeksi menular seksual (IMS).

Pihak I Pihak II
 b. Menerima rujukan pasien ibu hamil untuk dilakukan skrining triple eliminasi (tes HIV,
Sifilis, HBSag) ,rujukan pasien TBC Paru dan pasien Infeksi menular seksual (IMS)
untuk dilakukan skrining test HIV.
c. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA (Soft copy/Hardcopy).

2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA yaitu :

A. Program TBC
PIHAK KEDUA menjamin kliniknya adalah FKTP yang terstandar pengobatan TBC,
yaitu FKTP yang menemiliki tenaga kesehatan minimal sebagai berikut : dokter umum
terstandar pelatihan ISTC, perawat dan apoteker. Pihak Kedua bertanggung jawab
untuk melakukan tatalaksana TBC sesuai strategi DOTS yang meliputi : penemuan
terduga TBC, diagnosis, pengobatan, konsultasi klinis dan pencatatan/pelaporan,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Menjaring terduga TBC sebanyak banyaknya.
2) Melakukan diagnosis TBC dengan pemeriksaan mikroskopis dengan cara :
a) Untuk pasien baru (diagnosis awal) PIHAK KEDUA mengirimkan sediaan
dahak yang sudah dipacking sesuai standar pengiriman TCM ke PIHAK
PERTAMA untuk selanjutnya dikirimkan ke faskes pemeriksaan TCM oleh
PIHAK PERTAMA melalui aplikasi SITRUST. Untuk pemeriksaan evaluasi
pengobatan di bulan ke 2, 5 dan akhir pengobatan, PIHAK KEDUA
mengirimkan sediaan dahak yang sudah difiksasi ke PIHAK PERTAMA untuk
selanjutnya dilakukan pewarnaan dan pembacaan secara mikroskopis.
b) Permintaan pemeriksaan sediaan dahak ke PIHAK PERTAMA menggunakan
form TB 05, fotocopy KTP dan KK dan diantarkan oleh petugas klinik ke
Puskesmas.
c) Bila pasien didiagnosis TB sensitif obat maka dilakukan pengobatan sesuai
dengan standar program TB. Jika didiagnosis TBC resisten obat maka
dilakukan rujukan pasien ke RSUD Kota Tangerang.
d) Melakukan pencatatan dan pelaporan TBC melalui Sistem Informasi
Tuberkulosis (SITB).

3) Melakukan pengobatan TBC sesuai strategi TB DOTS, dengan ketentuan :

a) Mencatatkan pengobatan pada Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB).

b) Memberikan pengobatan dengan obat program TB yaitu Obat Anti Tuberkulosis
Kombinasi Dosis Tetap (KDT).
c) Memantau pasien TBC selama pengobatan sesuai prosedur
d) Memastikan pasien TBC menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan
Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien
e) Memastikan pengobatan pasien sampai dengan sembuh atau lengkap, dengan
melakukan pelacakan pasien TB yang mangkir (mangkir = jika 2 hari tidak
mengambil obat dari jadwal yang ditentukan).

Pihak I Pihak II
 f) Wajib mendata kontak erat dan atau kontak serumah dan dilaporkan dalam
SITB dan melaporkannya kepada PIHAK PERTAMA .
g) Melakukan skrining HIV dan DM pada pasien TB, untuk pemeriksaan HIV
mendapatkan logistik dari Rapid HIV/AIDS (R1) dari PIHAK PERTAMA,
sedangkan untuk pemeriksaan DM merupakan tanggung jawab dari PIHAK
KEDUA.

B. Program HIV
a. Melakukan Skrining HIV/AIDS dan PIMS (Penyakit Infeksi Menular Seksual) pada
kelompok berisiko (Ibu hamil, pasien TBC, pasien IMS) dan populasi kunci (Lelaki
seks lelaki/LSL, Waria/ Transgender, Wanita penjaja seks/WPS, pengguna narkoba
jarum suntik /PENASUN).
b. Berhak mengirimkan pasien ibu hamil untuk mendapatkan pemeriksaan Skrining
triple eliminasi (test HIV, Sifilis,HBSag) , mengirimkan pasien TBC Paru dan pasien
penyakit infeksi menular seksual (PIMS) untuk dilakukan skrining test HIV.

Pasal 4
RUJUKAN

A.Program TBC

1. PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan pasien TBC ke FKRTL dengan kriteria sebagai
berikut :
a. TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB
dengan gangguan fungsi ginjal, TB dengan DM dan TB dengan HIV
b. TB paru sputum negative dengan kriteria : Klinis tidak membaik setelah pemberian
antibiotic spektrum luas, terduga HIV dengan kondisi klinis berat.
c. Terduga TB Ekstra Paru
d. Terduga TB Resisten Obat
2. Rujukan pasien menggunakan formulir TB 09 dan TB 01 (diprint dari SITB).

B.Program HIV

1. PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan pasien ibu hamil untuk dilakukan skrining Triple
eliminasi (test HIV, Sifilis,HBSag) , pasien TBC Paru dan Pasien PIMS (Penyakit menular
seksual) untuk diskrining tes HIV dengan melampirkan surat rujukan dari klinik
bersangkutan dan identitas pasien berupa fotocopi KTP, Kartu keluarga , BPJS.
2. Rujukan pasien ibu hamil yang akan dilakukan Skrining triple eliminasi (test
HIV,Sifilis,HBSag) dilakukan pada setiap hari senin dan kamis jam 08:00 s.d 11:00, Untuk
rujukan pasien TBC Paru yang akan dilakukan skiring test HIV dilakukan pada setiap hari
selasa jam 08:00 s/d 11:00 dan hari jum’at jam 08:00 s.d 10:30, Rujukan pasien infeksi
menular seksual (PIMS) yang akan dilakukan skrining setiap hari Rabu,Kamis dan Sabtu
jam 08:00 s/d 11:00.

Pihak I Pihak II
 Pasal 5
JANGKA WAKTU KERJASAMAerjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu 2 (dua) tahun.

Pasal 6
PAKTA INTEGRITAS

Pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA baik program TB maupun program HIV/AIDS
dan PIMS tidak boleh dikenakan biaya ke pasien (GRATIS).

Pasal 7

Apabila ada hal hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh
kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Tangerang dan bila perlu
akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing masing ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mampunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klinik

…………………………….. ………………………………….

Pihak I Pihak II
Pihak I Pihak II