KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE (TOR)

SISTEM RUJUKAN PADA FKTP MAPOLDA SUMSEL TAHUN 2017

1. Latar Belakang
a. Dasar :
1) Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan;
2) Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia nomor 22 tahun 2010
tanggal 28 September 2010 tentang SOTK tingkat Polda;
3) Renja Poliklinik Mapolda Sumatera Selatan tahun 2017.

b. Gambaran umum
Sesuai SK Menteri Kesehatan No.23/1972 pengertian sistem rujukan adalah suatu
sistem penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan pelimpahan tanggung-jawab
timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam
arti dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal
dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. Sistem rujukan upaya
keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah
yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal
(komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang
lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi.

2. Sasaran Kegiatan
a. Umum : Seluruh peserta BPJS yang terdaftar pada FKTP Klinik Mapolda Sumsel;
b. Khusus : Anggota Polri /PNS dan keluarganya yang terdaftar pada FKTP Mapolda
Sumsel.

3. Strategi pencapaian
a. Pengorganisasian kegiatan melalui penerbitan Surat Perintah pelaksanaan kegiatan
b. Pendataan penyakit dengan angka rujukan terbanyak
c. Metode pelaksanaan kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan di catat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan,
yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status pasien
 pemegang kartu Jaminan Kesehatan atau umum, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan
keterangan tambahan yang dipandang perlu;
d. Waktu pelaksanaan kegiatan;
Pelaksanaan kegiatan ini berlangsung setiap hari kerja selama tahun 2017.
e. Prasarana pendukung sistem rujukan: komputer, printer, ATK, blangko rujukan, formulir
pendaftaran rujukan.
f. Membuat rencana kebutuhan.

4. Rincian Anggaran Biaya

a. Cetak blangko rujukan
b. Akses Internet
c. ATK

5. Penutup
Dengan adanya sistem rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditujukan pada kasus yang tergolong berisiko
tinggi. Demikianlah Kerangka acuan kegiatan penyuluhan Kesehatan di FKTP Mapolda
Sumsel Tahun Anggaran 2017 dibuat sebagai acuan kerja dan bahan pertimbangan
Pimpinan dalam menentukan kebijaksanaan lebih lanjut.

Palembang, Maret 2017

KEPALA POLIKLINIK MAPOLDA
SUMATERA SELATAN

YULISMA AFRIANTI, SKep

PENDA NIP 198302112007102001