TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB.

Lebong

2015

TERM OF REFERENCE (TOR)

PENDAMPINGAN AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA, TAHUN 2015
A. Pendahuluan
Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab
dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan. Upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan harus diselenggarakan secara
berkualitas, adil dan merata, memuaskan seluruh masyarakat di wilayah yang menjadi
tanggung-jawabnya.
Kualitas dan kinerja dalam menyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat akan dicapai
jika penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tersebut dikelola dengan baik sesuai
dengan standard dan pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan
peningkatan mutu dan kinerja yang berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus memperhatikan standar struktur, standar proses
penyelenggaraan, dan standar hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat
perlu ditetapkan, distandarkan, dan diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar
untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan
Untuk dapat mengatur penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan dalam satu
sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang paripurna, dan melayani seluruh
peserta secara adil, merata, berkualitas dan memuaskan, maka pelayanan kesehatan
perseorangan yang diselenggarakan oleh BPJS Bidang Kesehatan, harus dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang lain sebagai
Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh BPJS Bidang Kesehatan, akan difungsikan dalam proses
penjaringan pasien, agar pelayanan kesehatan perseorangan dapat diberikan secara
benar dan tepat sesuai tingkat kebutuhannya.
Puskesmas, klinik dan praktik dokter/dokter gigi sebagai Gate Keeper selain sebagai
pemberi layanan kesehatan perseorangan tingkat pertama, juga akan difungsikan
sebagai salah satu simpul dalam satu sistem rujukan kesehatan perseorangan di tingkat
kabupaten/kota yang dapat difungsikan secara mantap dan berkesinambungan.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang berfungsi dengan baik, akan dapat
memberikan jaminan untuk tersedianya sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perseorangan yang paripurna, adil, merata, berkualitas serta memuaskan, sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang diberikan, sehingga layanan rujukan kesehatan
perseorangan dapat diselenggarakan secara berkesinambungan dalam satu sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan yang paripurna.
Akreditasi merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk mendorong
upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

yang dilakukan oleh lembaga independen yang diberikan kewenangan oleh

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Dalam pelaksanaan akreditasi puskesmas dilakukan penilaian terhadap manajemen
puskesmas, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan pelayanan klinis yang
merupakan upaya kesehatan perseorangan dengan menggunakan standar akreditasi
puskesmas yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
sedangkan untuk pelaksanaan akreditasi klinik dan untuk akreditasi praktik
dokter/dokter gigi dilakukan penilaian terhadap kepemimpinan dan manajemen klinik,
dan pelayanan klinis.
Pendampingan akreditasi adalah kegiatan yang dilakukan oleh Tim Pendamping
Akreditasi untuk mempersiapkan Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi
agar memenuhi standar akreditasi.
Pendamping akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah tim yang dibentuk
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan anggota yang berasal dari jajaran
fungsional atau struktural Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau pihak ketiga atau
lembaga lain/pihak ketiga yg ditetapkan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, dan telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pelatihan Pendamping Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yang selanjutnya disebut Tim Pendamping
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Pendamping akreditasi adalah tim pendamping yang berkedudukan di Kabupaten/Kota
yang bekerja atas perintah dan bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dengan tugas-tugas:
1. Melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara intensif ke Puskesmas, klinik, dan
praktik dokter/dokter gigi dalam rangka persiapan menuju penilaian akreditasi
2. Melakukan penilaian prasertifikasi untuk mengetahui kelayakan Puskesmas,
klinik, dan praktik dokter/dokter gigi untuk diusulkan dalam penilaian akreditasi
3. Melaksanakan surveilans atau pembinaan pasca akreditasi.
Tim Pendamping terdiri dari:
1. Pendamping untuk bidang administrasi dan manajemen
2. Pendamping untuk bidang upaya kesehatan masyarakat
3. Pendamping untuk bidang pelayanan klinis
Salah satu dari pendamping dengan mempertimbangkan pengalaman kerja dan
kepemimpinan mempunyai tugas sebagai ketua tim
Pendampingan pasca akreditasi adalah kegiatan yang dilakukan tim pendamping dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas pokok dan fungsi masingmasing, setelah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tersebut dinyatakan
lulus/terakreditasi, dalam rangka memelihara serta meningkatkan pencapaian Standar
Akreditasi dari waktu ke waktu sampai dilakukan penilaian akreditasi berikutnya.
Pendampingan Pasca Akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan, dengan kegiatan utama adalah
mendampingi Puskesmas, Klinik, dan praktik dokter/dokter gigi dalam melaksanakan
perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan, menindaklajuti rekomendasi yang
diberikan oleh Tim Penilai Akreditasi dari Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistyem
jaminan Sosial Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 116;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
C. Tujuan Kegiatan
Tujuan umum :
Mempersiapkan Puskesmas, klinik dan praktik dokter/dokter gigi untuk mememenuhi
standar akreditasi.
Tujuan khusus :
1. Memfasilitasi pengembangan komitmen pimpinan dan karyawan terhadap upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.
2. Memfasilitasi pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu di
Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi.
3. Memfasilitasi pengembangan sistem pelayanan klinis di Puskesmas, klinik dan
praktik dokter/dokter gigi sesuai dengan standar akreditasi.
4. Memfasilitasi penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas sesuai dengan
pedoman dan peraturan perundangan yang berlaku dan standar akreditasi
Puskesmas.
5. Memfasilitasi pengelolaan Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku dan standar akreditasi.
D. Peserta
Semua tenaga kesehatan yang bekerja di 14 Puskesmas, yang ada di wilayah
Kabupaten Lebong. Untuk Tahun 2015 difokuskan pada Puskesmas Muara Aman.

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

E. Pembiayaan
1. Biaya pendampingan Puskesmas oleh Tim Pendamping Akreditasi dalam rangka
persiapan akreditasi maupun untuk pendampingan pasca akreditasi dibebankan
kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan jumlah Puskesmas yang
dipersiapkan untuk akreditasi dan tahapan pelaksanaan pendampingan, sedangkan
untuk klinik dan praktik dokter/dokter gigi ditanggung oleh klinik atau
dokter/dokter gigi yang bersangkutan.
2. Besaran biaya pendampingan akreditasi ditetapkan sesuai dengan standar biaya
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah yang bersangkutan atau sesuai dengan
kesepakatan pihak yang akan melaksanakan pendampingan
3. Apabila diperlukan Pendampingan lintas Kabupaten, besaran biaya ditetapkan atas
dasar kesepakatan bersama para pihak, dinyatakan dalam Perjanjian Kerjasama.
4. Dalam kondisi tertentu, dimana diperlukan pelatihan pendamping akreditasi lintas
Provinsi, biaya pelatihan pendamping dibebankan kepada Pemerintah Daerah
Provinsi yang membutuhkan, sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Rincian biaya terlampir
F. Langkah-langkah penyiapan akreditasi.
1. Langkah Persiapan Akreditasi Puskesmas
Puskesmas yang akan diakreditasi ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Pelaksanaan penyiapan akreditasi dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Puskesmas dan/atau Pihak Ketiga yang ditunjuk dengan
langkah-langkah sebagai berikut:
a. Lokakarya di Puskesmas selama dua hari efektif untuk menggalang komitmen
dan pengenalan awal tentang Standar dan Instrumen Akreditasi, pembentukan
Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan Kelompok Kerja,
yaitu Kelompok Kerja manajemen, Kelompok Kerja Upaya Puskesmas, dan
Kelompok Kerja Pelayanan Klinis.
b. Pendampingan di Puskesmas berupa pelatihan pemahaman standard an
instrument yang diikuti oleh seluruh karyawan Puskesmas untuk memahami
secara rinci standar dan instrument akreditasi Puskesmas dan persiapan selfassessment.
c. Pelaksanaan self-assessment oleh Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas
d. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self
assessment bersama Tim Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana Aksi
untuk persiapan akreditasi.
e. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan:
1) Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi,
2) Penyiapan tata naskah penulisan dokumen termasuk di dalamny
pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen
puskesmas.
3) Penyiapan dokumen akreditasi
a) Dokumen internal, meliputi : surat-surat keputusan; pedoman mutu;
pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan; kerangka acuan;
standar prosedur operasional (SPO); rekam implementasi (dokumen
sebagai bukti telusur).

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

f.
g.

h.
i.

2.

2015

b) Dokumen eksternal yang perlu disediakan: Penyiapan dokumen

sebagai regulasi internal tersebut membutuhkan waktu lebih kurang 4
bulan. Selama penyiapan dokumen dilakukan pendampingan lebih
kurang 3 sampai dengan 5 kali @ 2 hari
Penataan sistem manajemen dan sistem penyelenggaraan UKM dan UKP
(pelayanan klinis)
Setelah dokumen yang merupakan regulasi internal disusun, berikut dengan
program-program kegiatan yang direncanakan, maka dilakukan implementasi
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program kegiatan
yang direncanakan. Pelaksanaan kegiatan implementasi tersebut diperkirakan
dilaksanakan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 6 bulan, dengan
pendampingan 3 sampai dengan 5 kali @ 2 hari.
Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi, untuk mengetahui
kesiapan Puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi.
Pengusulan Puskesmas yang siap diakreditasi dilakukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil Penilaian
Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi.

Langkah Persiapan Akreditasi Klinik.

Klinik yang akan diakreditasi dapat mengajukan permohonan kepada Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota untuk mendapatkan pendampingan jika dibutuhkan..
Pelaksanaan penyiapan akreditasi dilakukan oleh Tim Pendamping Akreditasi
dan/atau Pihak Ketiga yang ditunjuk dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Lokakarya di Klinik selama dua hari efektif untuk menggalang komitmen dan
pengenalan Standar dan Instrumen Akreditasi, pembentukan Panitia Persiapan
Akreditasi, dan pembentukan Kelompok Kerja sesuai kebutuhan, misalnya
dibentuk kelompok kerja sesuai dengan Bab dari standar akreditasi.
b. Pendampingan diikuti oleh seluruh karyawan untuk memahami secara rinci
standar dan instrument akreditasi dan persiapan self-assessment.
c. Pelaksanaan self-assessment oleh Panitia Persiapan Akreditasi.
d. Panitia Persiapan Akreditasi melakukan pembahasan hasil self assessment
bersama Tim Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana Aksi untuk
persiapan akreditasi.
e. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan:
1) Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi,
2) Penyiapan tata naskah penulisan dokumen termasuk di dalamny
pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen
puskesmas.
3) Penyiapan dokumen akreditasi
a) Dokumen internal, meliputi : surat-surat keputusan; pedoman mutu;
pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan; kerangka acuan;
standar prosedur operasional (SPO); rekam implementasi (dokumen
sebagai bukti telusur).
b) Dokumen eksternal yang perlu disediakan

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

f.

g.
h.

3.

2015

Penyiapan dokumen sebagai regulasi internal tersebut membutuhkan

waktu lebih kurang 4 bulan. Selama penyiapan dokumen dilakukan
pendampingan lebih kurang 3 sampai dengan 5 kali @ 2 hari
Setelah dokumen yang merupakan regulasi internal disusun, berikut dengan
program-program kegiatan yang direncanakan, maka dilakukan implementasi
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program kegiatan
yang direncanakan. Pelaksanaan kegiatan implementasi tersebut diperkirakan
dilaksanakan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 6 bulan, dengan
pendampingan 3 sampai dengan 5 kali @ 2 hari.
Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi, untuk mengetahui
kesiapan Klinik agar dapat diusulkan untuk dilakukan penilaian akreditasi.
Pengusulan Klinik yang siap diakreditasi dilakukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil Penilaian
Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi.

Langkah Persiapan Akreditasi Praktik Dokter/Dokter Gigi.

Dokter/Dokter Gigi yang menjalankan praktik mandiri dapat mengajukan
permohonan kepada Dinas Kesehatan kabupaten/Kota untuk mendapatkan
pendampingan jika dibutuhkan.. Pelaksanaan penyiapan akreditasi dilakukan oleh
Tim Pendamping Akreditasi dan/atau Pihak Ketiga yang ditunjuk dengan langkahlangkah sebagai berikut:
a. Diskusi bersama dengan tim pendamping selama dua hari efektif untuk
menggalang komitmen dan pemahaman tentang Standar dan Instrumen
Akreditasi
b. Pendampingan diikuti oleh dokter/dokter gigi dengan karyawan yang
membantu dokter menjalankan praktik mandiri untuk memahami secara rinci
standar dan instrumen akreditasi dan persiapan self-assessment.
c. Pelaksanaan self-assessment oleh dokter praktik mandiri dan karyawan yang
membantu.
d. Dokter praktik mandiri melakukan pembahasan hasil self assessment bersama
Tim Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana Aksi untuk persiapan
akreditasi.
e. Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi, terutama
prosedur-prosedur pelayanan klinis yang disiapkan selama 3 sampai dengan 4
bulan. Pada saat penyiapan dokumen dapat dilakukan pendampingan 3 kali @
2 hari
f. Setelah prosedur-prosedur dan program kegiatan untuk perbaikan
direncanakan, maka dilakukan implementasi dengan kurun waktu 3 sampai
dengan 5 bulan. Pada saat implementasi dapat dilakukan pendampingan 3 kali
@ 2 hari.
g. Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi, untuk mengetahui
kesiapan dokter/dokteer gigi agar dapat diusulkan untuk dilakukan penilaian
akreditasi.
h. Jika dokter/dokter gigi praktik siap untuk dinilai untuk akreditasi, maka dokter
/ dokter gigi praktik mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk dapat dilakukan survey akreditasi.
i. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengusulkan untuk dilakukan
penilaian akreditasi terhadap dokter/dokter gigi, kepada Kepala Dinas

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya diteruskan kepada Komisi Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Tahapan pendampingan dapat digambarkan seperti tabel di bawah ini:
Tahapan
persiapan

Waktu

Lokakarya

2 hari @ 5
jam 60
menit

Pendampingan I 2 hari @ 5
jam 60
menit

Pendampingan 2 hari @ 5
II
jam 60
menit

Pendampingan 2 hari @ 5
III
jam 60
menit

Agenda

Kegiatan yang
Kegiatan yang
dilakukan Staf
dilakukan
Puskesmas
pendamping
Pembahasan
Mengikuti secara Narasumber
Kebijakan
aktif kegiatan
dalam kegiatan
akreditasi, konsep lokakarya dan
lokakarya
akreditasi,
membuat
persiapan
penggalangan
pernyataan
komitmen
komitmen
Pembahasan
Memahami standar, Narasumber yang
standard an
instrument, dan
menjelaskan
instrument secara elemen penilaian standar, dan
rinci
instrument dan
bagaimana
langkah-langkah
persiapan
akreditasi
Self assessment dan Melakukan self
Memfasilitasi
pembahasan hasil assessment dan
proses self
self assessment
menganalisis
assessment,
dipandu oleh
bersama dengan
pendamping
karyawan
puskesmas
melakukan
analisis hasil self
assessment dan
menyusun
rencana tindak
lanjut
pendampingan
Pembakuan sistem Penyusunan
Memfasilitasi
mutu: penyusunan kebijakan,
proses penyiapan
kebijakan,
prosedur,
untuk akreditasi
prosedur, pedoman, pedoman,rencana dengan
perbaikan sistem program kegiatan menggunakan
manajemen, sistem yang
pendekatanpelayanan,
dipersyaratkan.
pendekatan dalam
penyusunan
Memperbaiki
melakukan
program-program sistem manajemen: pendampingan,
kegiatan
jika perencanaan sesuai dengan
belum sesuai
kenyataan yang
dengan pedoman ada, apakah
PTP, lakukan
sistem sudah

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

Pendampingan 2 hari @ 5
IV
jam 60
menit
Pendampingan 2 hari @ 5
V
jam 60
menit
Pendampingan 2 hari @ 5
VI
jam 60
menit
Pendampingan 2 hari @ 5
VII
jam 60
menit

Pendampingan 2 hari @ 5
VIII
jam 60
menit
10 Pendampingan 2 hari @ 5
IX
jam 60
menit

2015

(lanjutan)

proses perencanaan tertata atau belum

mulai dari SMD, tertata.
MMD, analisis
kesehatan
masyarakat, dst
Jika proses
monitoring dan
evaluasi belum
dilakukan dengan
baik, susun
indicator dan
rencana monitoring
dan evaluasi.
Perbaikan sistem
penyelenggaraan
UKM: perencanaan
program kegiatan
UKM,
pengorganisasian,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
Perbaikan sistem
pelayanan klinis
(Lanjutan)
(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)

(implementasi)

Kebijakan,
Memfasilitasi
prosedur, pedoman, proses
program kegiatan implementasi,
dilaksanakan,
membantu
demikian juga
mengatasi
pelaksanaan
masalah atau
kegiatan UKM dan hambatan dalam
UKP sesuai dengan implementasi
yang direncanakan
(lanjutan)
(lanjutan)

(implementasi)

Assessment
prasurvey

Memerankan
sebagai puskesmas
yang disurvey oleh
pendamping

Pendamping
berperan seperti
surveyor,
melakukan survey

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

simulasi

G. Pendekatan dalam pendampingan akreditasi:

Dalam melakukan pendampingan akreditasi, beberapa pendekatan dapat dilakukan,
antara lain sebagai berikut:
1. Jika system sudah berjalan, misalnya system pelayanan pasien mulai dari
pendaftaran sampai dengan pasien pulang atau dirujuk, maka yang perlu dilakukan
adalah menyempurnakan agar system tersebut berjalan dan dipandu oleh kebijakan
dan prosedur sebagaimana dipersyaratkan pada setiap elemen penilaian. Oleh
karena itu perhatikan tiap elemen penilaian dan lakukan pemenuhan terhadap apa
yang dipersyaratkan oleh elemen penilaian tersebut.
2. Jika system belum berjalan/tertata dengan baik, maka beberapa pendekatan dapat
dilakukan, yaitu:
a. Pendekatan System
Pelajari system pelayanan tersebut, misalnya pelayanan laboratorium,
bagaimana Apa output dari pelayanan, apa indicator-kinerja yang perlu
ditetapkan, bagaimana tahapan proses pelayanan tersebut, bagaimana
pemenuhan sumber daya (input). Dengan melakukan kajian terhadap output,
proses, dan sumber daya, maka lakukan fasilitasi dalam membangun proses
pelayanan: bagaimana proses pelayanan akan dibangun atau ditata, dan
bagaimana proses pengendalian dan peningkatan mutu terhadap proses
pelayanan tersebut.
b.

Pendekatan dengan melihat hirarki dokumen:

Pendekatan dengan memperhatikan struktur dokumen diawali dengan

penyusunan kebijakan yang dipersyaratkan, kemudian dilanjutkan dengan
penyusunan pedoman/panduan untuk melaksanakan kebijakan tersebut, dan
susun prosedur-prosedur yang dibutuhkan dan dipersyaratkanuntuk
melaksanakan kegiatan-kegiatan yang ada pada pedoman/panduan, lakukan
implementasi dan rekam proses dan hasil implementasi serta tindak lanjutnya.
Jika dipersyaratkan dalam standar akreditasi adanya program kegiatan terkait
dengan pelayanan tersebut, misalnya pada pelayanan laboratorium

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

dipersyaratkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, maka

susun rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan laboratorium, implementasikan, cata proses dan hasilnya, lakukan
monitoring dan evaluasi, serta tindak lanjut.
Contoh untuk pelayanan farmasi:
1) Susun kebijakan pelayanan farmasi, yang berisi:
a) Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
b) kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
c) kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
d) kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan
obat
e) kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan
rawat darurat
f) kebijakan persepan obat sesuai formularium
g) Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
h) Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
i) Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang
dibawa pasien rawat inap
j) Kebijakan monitoring efek samping obat
k) Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
l) Kebijakan penyediaan obat emergensi
m) Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya
(KTD, KNC, dsb)
2) Susun pedoman pelayanan farmasi, yang berisi:
a) Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
b) Pengorganisasian
c) Standar ketenagaan
d) Standar fasilitas
e) Tata laksana pelayanan farmasi: peresepan obat; pelayanan obat;
pengadaan obat; penyimpanan obat; distribusi obat; monitoring dan
penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat; pencegahan dan
penanganan obat kadaluwarsa; pelayanan dan penyimpanan obat
psikotropika dan narkotika; rekonsiliasi obat; monitoring efek
samping obat; penyediaan dan penggunaan obat emergensi.
f) Logistik pelayanan obat
g) Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
h) Keselamatan kerja karyawan farmasi
i) Penutup
3) Susun prosedur-prosedur (SOP) yang dibutuhkan/dipersyaratkan, antara
lain:
a) SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
b) SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
c) SPO penyediaan dan penggunaan obat

10

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

d) SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat

e) SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat
darurat
f) SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
g) SPO penanganan obat kedaluwarsa
h) SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang
dibawa pasien rawat inap
i) SPO monitoring efek samping obat
j) SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
k) SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
l) SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
4) Susun Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
farmasi, yang meliputi:
a) Pendahuluan
b) Latar belakang
c) Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
d) Tujuan dan sasaran
e) Kegiatan pokok: penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi
(mulai dari penetapan; indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan
tindak lanjut); monitoring kejadian efek samping obat dan tindak
lanjutnya; monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak
lanjutnya; penyusunan formularium obat; monitoring peresepan obat
sesuai formularium dan revisi formularium; pengelolaan risiko
pelayan obat; pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
f) Penjadualan
g) Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
h) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
5) Lakukan Implementasi dan tindak lanjut lengkap dengan rekam
implementasinya, antara lain:
a) Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
b) Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
c) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program dan
hasil-hasil serta tindak lanjutnya.
c.

Pendekatan khusus untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Bab III,
VI, IX):
1) Susun kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
2) Tetapkan penanggung jawab mutu
3) Susun tim mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
4) Susun Rencana Program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
(Quality Plan), yang memuat, antara lain:

11

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

2015

a)

d.

Program mutu manajerial: Penilaian kinerja manajerial; audit

internal; penilaian kontrak kerja manajerial; penilaian kinerja SDM
non Klinis; diklat mutu untuk karyawan puskesmas.
b) Program mutu UKM: penilaian kinerja tiap UKM; pemberdayaan
masyarakat dalam peningkatan mutu UKM melalui survey, SMD,
dan MMD; pencapaian sasaran MDGs
c) Program mutu klinis: penilaian kinerja klinis; penilaian pencapaian
sasaran keselamatan pasien; penilaian kinerja dan perilaku SDM
Klinis dan rekredensial; penyusunan dan monitoring pelaksanaan
Pedoman Praktik klinis; pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD,
KNC, KTC, KPC; penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan
pasien untuk praktisi klinis; penerapan manajemen risiko pada area
prioritas; peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan
laboratorium; peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pelayanan obat; peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pelayanan radiodiagnostik; evaluasi kontrak kerja klinis (PKS klinis);
penyusunan SPO/Panduan/Pedoman termasuk Panduan Praktik
klinis, pelaksanaan dan monitoringnya
5) Lakukan implementasi program mutu dan keselamatan pasien
6) Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
7) Lakukan pelaporan dan diseminasi hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
Pendekatan proses manajemen, yaitu Perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pengendalian, dan Evaluasi (Planning, Organizaing, Actuating,
Controlling, Evaluating): Pendekatan proses manajemen dapat diterapkan
untuk Bab I, II, IV, dan V, melalui tahapan:
1) Susun Perencanaan melalui proses pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD, Musrenbang, minilokakarya dsb)
2) Susun Pengorganisasian
3) Bagaimana Pelaksanaannya (Actuating): susun kebijakan; susun SOP;
laksanakan kegiatan sesuai rencana dan SOP; lakukan koordinasi dan
komunikasi dalam pelaksanaan kegiatan; lakukan monitoring dalam
pelaksanaan kegiatan.
4) Lakukan pengendalian
5) Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut

H. Pendampingan Pasca Akreditasi :

Pendampingan pasca akreditasi dilakukan setiap 6 bulan sekali oleh Tim Pendamping
Akreditasi, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menugaskan Tim Pendamping Akreditasi untuk
menyusun jadual dan melaksanakan kegiatan pendamping pasca akreditasi bagi
Puskesmas, klinik, dokter/dokter gigi praktik yang telah dilakukan survey
akreditasi.
2. Tim Pendamping Akreditasi melakukan pendampingan sesuai dengan rekomendasi
dari surveior akreditasi setiap enam bulan sekali untuk Puskesmas, klinik, praktik
dokter/dokter gigi yang telah lulus akreditasi, sedangkan untuk yang belum lulus,
dapat dilakukan pendampingan lebih dari satu kali sesuai dengan kebutuhan.

12

TOR Pendampingan AKREDITASI FASYANKES PRIMER KAB. Lebong

3.

I.

2015

Tim Pendamping Akreditasi melaporkan hasil pendampingan kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota setiap kali selesai keseluruhan proses pendampingan.
Untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang belum lulus akreditasi, setelah
pendampingan dan dinyatakan siap oleh tim pendamping dapat diusulkan untuk
penilaian ulang.

Penutup
Tenaga pendamping perlu menyusun tiap tahapan pendampingan dengan agenda yang
jelas dan target yang akan dicapai, dengan harapan proses pendampingan dapat
berjalan dengan efektif dan efisien. Pedoman pendampingan ini dapat juga digunakan
oleh Kepala Puskesmas/Klinik dan dokter praktik mandiri untuk mempersiapkan diri
dalam membangun system manajemen mutu dan system pelayanan agar memenuhi
standar akreditasi melalui pentahapan yang terencana dan sistematis.

13