KESEPAKATAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
DENGAN
RUMAH SAKIT ………..

DALAM

TATALAKSANA PROGRAM PENYAKIT MENULAR:

1. LAYANAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS (TB DOTS)
2. LAYANAN KONSELING DAN TESTING HIV-AIDS, TRIPLE ELIMINASI
(HIV, SIFILIS, HEPATITIS B) PADA IBU HAMIL SERTA PROGRAM
PENCEGAHAN PENULARAN IBU KE ANAK (PPIA)
3. LAYANAN PERAWATAN, DUKUNGAN DAN PENGOBATAN (PDP) HIV-
AIDS
4. PENGOBATAN MALARIA
5. VAKSINASI PENCEGAHAN RABIES KARENA GIGITAN HEWAN
PENULAR RABIES (GHPR)

NOMOR : 443/ /DINKES/2021

NOMOR: .............................................

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu
(tanggal 04 – 01 – 2021), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr.Dini Anggraeni, MM Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota

Tangerang, berkedudukan di Jalan Daan
Mogot No. 69 Tangerang, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan
atas nama Dinas Kesehatan Kota
Tangerang, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. dr. , ……………… Direktur Rumah Sakit ………….,

berkedudukan di ……….. ..... Kota
Tangerang, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya untuk dan atas nama
Rumah Sakit .............., selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya KEDUA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Kerjasama

untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal Tatalaksana
Program Penyakit Menular, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1 Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 Pasal 1
TUJUAN

Kesepakatan Kerjasama ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan

kematian serta mencegah sedini mungkin terjadinya penularan atau peningkatan
kejadian penyakit menular.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini adalah:

1. Penyelenggaraan layanan tatalaksana penyakit Tuberkulosis dengan
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan memenuhi
ISTC (International Standards for TB Care),
2. Layanan konseling dan testing HIV-AIDS, triple eliminasi (HIV, Sifilis,
Hepatitis B) pada ibu hamil serta Program Pencegahan Penularan Ibu ke
Anak (PPIA)
3. Layanan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (PDP) HIV-AIDS
4. Pengobatan malaria
5. Vaksinasi pencegahan rabies karena gigitan hewan penular rabies (GHPR)

Pasal 3
PELAKSANAAN

1. KEDUA PIHAK saling membantu dan mendukung pelaksanaan program

penyakit menular dengan memanfaatkan sumber daya yang ada dilingkungan
KEDUA PIHAK.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu)
diatas PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam hal:
a. Penyelenggaraan layanan tatalaksana penyakit Tuberkulosis dengan
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan
memenuhi ISTC (International Standards for TB Care):
- Menyediakan Logistik TB yaitu berupa : Obat Anti TB (OAT) Program
dan Non OAT (Objek glass, dan pot dahak dan reagen pemeriksaan
laboratorium) sesuai kebutuhan;
- Menyediakan jejaring Laboratorium untuk pemeriksaan tes cepat
molekuler (TCM)
- Menyediakan bahan penunjang register Tuberkulosis berupa softcopy
sesuai kebutuhan;
- Memberikan umpan balik laporan per triwulan;
- Menerima spesimen sputum untuk dilakukan uji silang oleh UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Tangerang;
- Memberikan pelatihan dan bimbingan dalam pencatatan pelaporan
- Melakukan pembinaan teknis, monitoring dan evaluasi secara berkala.

2 Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 b. Layanan konseling dan testing HIV-AIDS, triple eliminasi (HIV, Sifilis dan
Hepatitis B) serta Program Pencegahan Penularan Ibu ke Anak (PPIA)
- Penyelenggaraan layanan konseling dan testing HIV-AIDS dan skrining
triple eliminasi ibu hamil
- Menyediakan rapid tes R1, R2 dan R3 HIV; rapid tes Sifilis dan RPR
(Reagen Plasma Reagen); sesuai kebutuhan
- Memfasilitasi pelatihan bagi konselor HIV
- Menyediakan obat-obatan sifilis sesuai kebutuhan
- Menyediakan Hepatitis B Imunoglobulin (HbIg)
- Memberikan pelatihan dan bimbingan dalam pencatatan pelaporan
- Melakukan pembinaan teknis, monitoring dan evaluasi secara berkala

c. Layanan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (PDP) HIV-AIDS

- Penyelenggaraan layanan PDP HIV-AIDS
- Menyediakan obat-obatan HIV-AIDS sesuai kebutuhan
- Memfasilitasi pelatihan bagi tim layanan
- Memberikan pelatihan dan bimbingan dalam pencatatan pelaporan
- Melakukan pembinaan teknis, monitoring dan evaluasi secara berkala

d. Pengobatan malaria
- Menyediakan obat program penyakit malaria sesuai alur tatalaksana
pengobatan Malaria (Juknis Kemenkes RI)

e. Vaksinasi pencegahan rabies karena gigitan hewan penular rabies

(GHPR)
- Menyediakan vaksin rabies sesuai kebutuhan

3. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana pada ayat 1 (satu) diatas

PIHAK KEDUA bertanggung jawab dalam hal:
a. Penyelenggaraan layanan tatalaksana penyakit Tuberkulosis dengan
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) dan
memenuhi ISTC (International Standards for TB Care);
- Membentuk unit DOTS serta Tim Pelaksana Tatalaksana TB DOTS,
- Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang pelayanan pasien
Tuberkulosis di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap;
- Mencatat pelayanan Tuberkulosis melalui Sistem Informasi Tuberkulosis
(SITB) secara real time;
- Menyediakan spesimen sputum untuk uji silang kepada PIHAK
PERTAMA yang selanjutnya dilaksanakan pemeriksaan oleh UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah;
- Melakukan penjaringan suspek, diagnosis, tatalaksana pengobatan dan
konseling pasien tuberkulosis sesuai pedoman;
- Menginformasikan bila ada kasus Tuberkulosis mangkir, kasus Suspek
Tuberkulosis Resisten Obat ke PIHAK PERTAMA untuk ditindaklanjuti;

3 Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
- Merujuk Tuberkulosis non komplikasi ke Puskesmas/Klinik swasta
sesuai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pasien terdaftar BPJS.
- Menerima rujukan pasien tuberkulosis untuk pengobatan dan konsultasi
medis dari Puskesmas/Klinik swasta, dan mengirim kembali pasien
rujukan dengan umpan baliknya kepada fasilitas pelayanan kesehatan
yang merujuk.

b. Layanan konseling dan testing HIV-AIDS, triple eliminasi (HIV, Sifilis,

Hepatitis B) pada ibu hamil serta Program Pencegahan Penularan
Ibu ke Anak (PPIA)
- Membentuk unit Konseling Testing serta Tim Pelaksana Tatalaksana
layananan;
- Membuat dan mengirimkan laporan bulanan konseling testing HIV
melalui Sitem Informasi HIV/ AIDS (SIHA) paling lambat tanggal 30
setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA;
- Melakukan layanan HIV pada seluruh masyarakat yang beresiko
terinfeksi HIV, pasien IMS, pasien TBC, ibu hamil dan populasi kunci
(WPS, LSL, waria, penasun). Khusus pada kelompok Ibu hamil layanan
yang dimaksud termasuk didalamnya pemeriksaan Laboratorium HIV,
Sifilis dan Hepatitis B;
- Melaksanakan kolaborasi TBC-HIV yaitu melaksanakan tes HIV pada
pasien TB dan sebaliknya melakukan tes TBC pada pasien yang
terindikasi HIV.
- Melakukan tatalaksana selanjutnya bagi pasien reaktif HIV, sifilis dan
Hepatitis B termasuk bayi yang lahir dari ibu yang reaktif
- Merujuk pasien reaktif HIV ke layanan Perawatan Dukungan
Pengobatan (PDP) untuk pengobatan termasuk bayi yang lahir dari ibu
HIV reaktif
- Merawat pasien HIV yang mengalami infeksi oportunistik selanjutnya
merujuk ke layanan PDP jika kondisi stabil
- Memberikan vaksin HbIg bagi bayi baru lahir kurang dari 24 jam setelah
lahir, dan memberikan pemeriksaan atau merujuk ke FKTP untuk
pemeriksaan HbsAg pada usia bayi 9- 12 bulan.
-

c. Layanan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (PDP) HIV-AIDS

- Memberikan layanan PDP HIV-AIDS
- Menerima rujukan pengobatan HIV-AIDS dari FKTP dan FKRTL
- Membuat dan mengirimkan laporan bulanan HIV melalui SIHA paling
lambat tanggal 30 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA;

d. Pengobatan malaria
- Melakukan pemeriksaan diagnosa malaria dengan menggunakan
pemeriksaan mikroskopis
- Melaksanakan pengobatan terhadap pasien yang terdiagnosa malaria
- Memberikan laporan yang dibutuhkan kepada PIHAK PERTAMA

4 Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 e. Vaksinasi pencegahan rabies karena gigitan hewan penular rabies
(GHPR)
- Melakukan tatalaksana pertama terhadap pasien
- Memberikan laporan yang dibutuhkan kepada PIHAK PERTAMA

4. Evaluasi kegiatan program penyakit menular dilaksanakan secara berkala

setiap 1 (satu) tahun oleh KEDUA PIHAK.

Pasal 4
PENUTUP

1. Setiap perubahan dan hal lain yang belum diatur dalam nota Kesepakatan
Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut secara tertulis dan dilakukan dengan
musyawarah untuk mufakat KEDUA PIHAK yang akan menjadi bagian tidak
terpisahkan dari nota Kesepakatan Kerjasama ini.
2. Nota Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kedudukan hukum yang sama, masing-
masing satu rangkap untuk KEDUA PIHAK.

Demikian Nota Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA
PIHAK dengan itikad baik serta rasa tanggung jawab. Kesepakatan ini berlaku
selama 2 (dua) tahun semenjak tanggal ditandatanganinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT ………..
KOTA TANGERANG

dr. Dini Anggraeni, MM. dr. ............., …..

NIP. 197705012005012010 Direktur

5 Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua