PEDOMAN PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 Email.pkmsliyeg@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

NOMOR : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS SLIYEG
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang seragam
dengan mengacu pada peraturan yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sliyeg tentang pedoman tata naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Sliyeg.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembetukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B Tahun 2014
Tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu
4. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Indramayu
Nomor: 065.1/214/Yankes. Tentang Pedoman Tata
Naskah di unit Pelaksana Teknis Pelayanan Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
SLIYEG.
Kesatu : Penyusunan dokumen perlu dibakukan tata naskah,
format dan sistematika penulisannya, sehingga seragam
dalam satu institusi.
Kedua : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman tata
naskah meliputi :
a. Ketentuan Umum
b. Pedoman/ Panduan
c. Kebijakan/ Surat Keputusan
d. Manual Mutu
e. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
f. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
g. Laporan Hasil Kegiatan
h. SOP (Standar Operasional Prosedur)
i. Daftar Tilik
j. Surat Biasa
k. Surat Perintah
l. Surat Perjanjian
m. Surat Perintah Tugas
n. Surat Perintah Perjalanan Dinas
o. Surat Kuasa
p. Surat Undangan
q. Surat Panggilan
r. Surat Keterangan
s. Surat Pengantar
t. Lembar Disposisi
u. Pengumuman
v. Berita Acara
w. Datar Hadir Pertemuan Rapat
x. Notulen
y. MOU
Ketiga : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan
ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : SLIYEG
Pada tanggal : 2 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,
H.BAMBANG IMAM SUTORO, SKM MM
-2-
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG
NOMOR : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna hitam
b. Penulisan dengan huruf Arial dan ukuran spasi 1.15/disesuaikan
b.1. Ukuran huruf untuk nama Pemeritah Daerah Kabupaten
Indramayu dan Dinas Kesehatan berukuran 14
b.2 Ukuran huruf untuk UPTD Puskesmas Sliyeg berukuran 18
dan tebal (bold)
b.3 Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10
c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon
institusi dan alamat Email institusi
d. Garis bawah thick thin 4,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat,
kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri.
2. Kertas/ Media Penulisan

a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 ( 21,5 cm X 33 cm)
c. Margins
c.1 Dokumen dalam bentuk surat dan undangan :
1) Top : 1 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
c.2 Dokumen selain surat dan undangan:
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf dan ukuran spasi
Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf
Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12 dan ukuran spasi 1,
sedangkan untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan
huruf Arial dengan ukuran huruf 11 dan ukuran spasi 1.5
4. Penomeran Dokumen
Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai
berikut :
Nomer kode dokumen/Nomor urut dokumen–Jenis dokumen/Nama
unit- ( sesuai Bab nya)/Bulan terbit/Tahun terbit
a. Nomer kode dokumen dibuat berdasarkan nomor kode tata
kearsipan sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati
Indramayu Nomor 18.a Tahun 2006 Tanggal 21 Desember 2006
tentang Tata Kearsipan
-3-
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen
sesuai dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka
sebanyak 3 (tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen ditulis dengan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain :
1. SK : Surat Keputusan
2. SOP : Standar Operasional Prosedur
3. DT : Daftar Tilik
4. Ped : Pedoman
5. Pan : Panduan
6. KA : Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
7. LHK : Laporan Hasil Kegiatan
8. SB : Surat Biasa
9. SP : Surat Perintah
10. SJ : Surat Perjanjian
11. SPT : Surat Perintah Tugas
12. SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas
13. SKU : Surat Kuasa
14. SU : Surat Undangan
15. SPG : Surat Panggilan
16. ST : Surat Keterangan
17. SN : Surat Pengantar
18. PG : Pengumuman
19. BA : Berita Acara
d. Nama unit adalah nama unit di Puskesmas yang mengeluarkan

dokumen, ditulis dengan
- Admen - I untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab I
- Admen - II untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab II
- Admen - III untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab III
- UKM - IV untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab IV
- UKM - V untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab V
- UKM - VI untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab VI
- UKP - VII untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab VII
- UKP - VIII untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab VIII
- UKP - IX untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab IX
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen,

ditulis dengan angka Romawi dengan penulisan sebagai berikut :
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun Terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan
angka sebanyak 4 (empat) angka.
-4-
5. Penulisan nomor halaman
Nomor halaman ditulis dibagian bawah tengah kertas. Untuk
penomoran halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 12, sedangkan dokumen lain dengan
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11. Penomoran halaman ini
tidak berlaku untuk dokumen SOP dan daftar tilik.
B. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus lakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat di terapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggatian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Opersional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
-5-
A. Kalifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatn
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.4 diatas
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok–pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang“ ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan
dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;). Untuk konsideran menimbang yang terakhir diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan
tersebut
-6-
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan
nomor 1, 2, 3, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;). Untuk perundangan terakhir diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
3) Hirarki Perundangan
a) Undang–Undang
b) Perpu (Peraturan Pengganti Undang-Undang)
c) PP (Peraturan Pemerintah)
d) Perpres (Peraturan Presiden)
e) Kepres (Keputusan Presiden)
f) Perda (Peraturan Daerah)
g) Permenkes (Peraturan Menteri Kesehatan)
h) Kepmenkes (Keputusan Menteri Kesehatan)
i) Perbup (Peraturan Bupati)
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetri ditangah seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Nama keputussan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik (.)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
surat keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/
surat keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e) Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan Kepala Puskesmas diletakkan
dihalaman terakhir
g) Lampiran peraturan/ surat keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/ surat keputusan dan ditulis disebelah kanan
kertas yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor
dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen
-7-
h) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala
Puskesmas, ditulis nama tanpa gelar dan tanpa NIP.
7) Bentuk/model naskah dinas kebijakan/ surat keputusan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut :
-8-
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

NOMOR : …………………………………………..
TENTANG
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

a. bahwa …………………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………….;
c. dst ………………………………………………………..……….
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………..;
3. Dst ………………………………………………………………...
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

TENTANG …………………………………………………..………...
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Pada tanggal : …………………………..
NAMA JELAS
-9-
Bentuk/model untuk lampiran dari kebijakan/ Surat Keputusan sebagai
berikut :
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG

NOMOR : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
- 10 -
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
- 11 -
E. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
- 12 -
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun
kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan – kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap – tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Format/ sistematika penulisan

Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
- 13 -
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
- 14 -
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Puskesmas.
G. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Format/ Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Khusus
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan Hasil Kegiatan
i. Kesimpulan dan Saran
j. Penutupan
2. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa KOP Puskesmas.
H. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan.
1. Format/ Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman ½
Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
H. BAMBANG IMAM SUTORO .SKM,MM
Indramayu Sliyeg
NIP.19640415 198412 1 004
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ….................................................
2. Tujuan Sebagai acuan ............................................................................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor .......... tentang ……….........

.
- 15 -
4. Referensi 1. ..............................................................................................................
2. Dst …………………………………………………….…..........................
5. Prosedur 1. ………………………………………………………….............................
2. ………………………………………………………….............................
3. ………………………………………………………….............................
4. Dst …………………………………………………….….........................
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

sebagaimana contoh dibawah ini :

No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
4. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain :
1) Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah – langkah dan
seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dan seterusnya.
c. Kebijakan
Berisi kebijakan untuk pimpinan/ kepala Puskesmas yang
memuat dasar dibuatnya SOP
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, biasa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Bagan Alir/ Diagram air (Flow Chart)
1) Bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah SOP.
- 16 -
2) Bagan alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/ tindakan klinis.
Sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
3) Bagan alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :
LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Ya
?
Simbol Keputusan
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
i. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
a. SOP masih tetap bias dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
- 17 -
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau
seluruhnya
j. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila:
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
k. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
I. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut:
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kontak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Umur :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
- 18 -
2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan
tanggal pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakan di halaman terakhir daftar tilik.
J. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
6) Alamat
2. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 19 -
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ....................................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. Di -
.............................. ..............................
...............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................
...............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................
...............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 20 -
K. SURAT PERINTAH
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
1. Susunan.
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 21 -
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR ...........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : ......................................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di : .............................
pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 22 -
L. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Penandatanganan.
Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
- 23 -
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ..........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan

Tahun..........., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ...............................................................................................................................
.............................. PIHAK KE I
2. ...............................................................................................................................
.............................. PIHAK KE II
Pasal ......
..........................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................ (isi perjanjian).
Pasal ......
..........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SLIYEG
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)
2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
- 24 -
M. SURAT PERINTAH TUGAS
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya
1. Susunan.
Surat perintah tugas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas
dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Pangkat;
3) NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
- 25 -
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .............................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 26 -
N. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
1. Susunan.
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata Lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Kata Kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “ Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik
dibawah frasa Kode No;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Jabatan/ instansi pegawai yang diberi perintah
5) Maksud mengadakan perjalanan;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas
dilakukan;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali;
9) Pengikut;
10) Pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas;
a. Instansi
b. Kode akun
c. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain .
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh pimpinan
satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 27 -
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Nip Jabatan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
a. Besaran Biaya a. Lihat dalam daftar rincian biaya
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
( ............................. )
Pangkat
NIP.
- 28 -
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .........................
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
( .......................... )
Pangkat
NIP.
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
- 29 -
O. SURAT KUASA
Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
1. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa;
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan Untuk;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
2. Penandatanganan
Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 30 -
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
c. NIP : …….............................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya
SLIYEG, ........................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA SKPD,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
- 31 -
P. SURAT UNDANGAN
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan.
undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera

- 32 -
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan Di -
..............................
...............................................................................................................
..........................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
...............................................................................................................
..........................................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
- 33 -
Q. SURAT PANGGILAN
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1. Susunan
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan
disebelah kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas :
1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
5) Tembusan apabila diperlukan.
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera

- 34 -
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan Di -
..............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

...........................................................................................................................
......................................................................, pada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 35 -
R. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
Kebenaran sesuatu hal.
1. Susunan
Surat keterangan terdiri atas:
a. Kepala surat keterangan;
b. Isi surat keterangan;
c. Bagian akhir surat keterangan.
Ad.a. Kepala surat keterangan terdiri atas:
a. Kata “Surat Keterangan” di tempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan menerangkan;
b. NIP; Pangkat/Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan/Instansi.
2. Penandatanganan
Surat Keterangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, menggunakan kop Puskesmas dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
3. Bentuk/ model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera

- 36 -
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR …...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 37 -
S. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
1. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawah frasa Surat Pengantar.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
7) Penerimaan.
2. Cara Pembuatan.
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera

- 38 -
DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Yth. ...................................................
...................................................
Di -
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .......................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : …...................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon : ……................
- 39 -
T. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
1) Frasa Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal ;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat
dinas, yang berisi logo pemda berwarna hitam.
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 40 -
DINAS KESEHATAN
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………......…….... Tanggapan dan Saran

............................................ Proses lebih lanjut
............................................ Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
- 41 -
U. PENGUMUMAN
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
1. Susunan.
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan ditulis
dengan huruf kapital;
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :
1) Nama tempat pengumuman ditetapkan;
3) Nama jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditanda tangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 42 -
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : .................................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 43 -
V. BERITA ACARA
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
1. Susunan.
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/
menyaksikan berita acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan;
9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap …
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera

- 44 -
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : .........................................
Pada hari ini tanggal ...............................................................................................

.......................................................................... kami masing-masing :
1. .................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat).
.2. .................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua Pihak Kedua.
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
- 45 -
W. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang pada suatu
pertemuan rapat.
1. Susunan.
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat;
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 46 -
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst
Indramayu, ……................................
Penanggung Jawab Pertemuan Rapat,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 47 -
X. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu panggilan;
4) Waktu sidang/rapat;
5) Acara;
6) Pimpinan sidang;
7) Ketua/wakil ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat;
10) Peserta sidang/rapat.
b. Isi notulen terdiri atas :
1) Frasa pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Peraturan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan;
Notulen ditandatangani oleh :

1) Ketua/ wakil ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
- 48 -
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat/ Pertemuan : .......................................................................

Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu : .......................................................................
Pemimpin Rapat : .......................................................................
Jumlah Peserta : .......................................................................
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………….................................................................................
.………………………………………................................................................................
..………………………………………...............................................................................
......................................................................................................................................
NOTULIS,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Pada tanggal : 2 Januari 2019
H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM MM

NIP.19640415 198412 1 004
- 49 -
Y. MOU
MoU adalah Nota Kesepahaman atau Memorandum of Understanding
(MoU) adalah sebagai suatu perjanjian pendahuluan, dalam arti akan
diikuti perjanjian lainnya, sehingga dirumuskan pengertian MoU adalah
dasar penyusunan kontrak pada masa datang yang didasarkan pada
hasil permufakatan awal para pihak yang akan mengikatkan diri, baik
secara tertulis maupun lisan.
DD. Susunan.
Mou terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Perjanjian Kerja sama.
Keterangan tentang Mou terdiri atas :
a. Perjanjian kerjasama antara pihak pertama dan kedua;
b. Tentang kerjasama ;
c. Nomor surat perjanjian kerjasama dari pihak pertama ;
d. Nomor surat perjanjian kerjasama dari pihak kedua;
e. Waktu perjanjian kerjasama dibuat;
f. Keterangan dari pihak pertama;
g. Keterangan dari pihak kedua;
b. Isi Mou terdiri atas :
E. Kesepakatan perjanjian kerjasama;
F. Pembahasan/pasal-pasal perjanjian kerjasama;
c. Bagian akhir Mou terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP;
4. Penandatanganan.
Mou yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua dibuat
diatas kertas ukuran folio;
Mou ditandatangani oleh :
a. Tanda tangan, nama pejabat dari pihak pertama, pangkat dan NIP;
b. Tanda tangan, nama pejabat dari pihak Kedua, pangkat dan NIP;
c. Tanda tangan, nama pejabat dari saksi/Yang Mengetahui, pangkat
dan NIP.
5. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
- 50 -
Bentuk/model naskah Mou, sebagaimana tertera pada halaman berikut
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DENGAN
………………………………………..
TENTANG
…………………………………………
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini ……………………………………………………………., kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
I. H.BAMBANG IMAM : Kepala UPTD Puskesmas Sliyeg

SUTORO, SKM,. MM berkedudukan di Jalan Raya Sliyeg No.
13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten
Indramayu, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta sah mewakili UPTD
Puskesmas Sliyeg, berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Indramayu
Nomor:821.28/Kep.361BKPSDM/2018.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. NAMA PIHAK KEDUA : …………………………………………….......
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PARA PIHAK,
sepakat untuk mengadakan kerjasama ………………………………… dengan
ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN PERJANJIAN
Maksud dan tujuan Perjanjian ini adalah sebagai

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
- 51 -
PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA
i. Kerjasama ini bertujuan ……………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
ii. Kerjasama (pihak pertama) dengan (pihak kedua) di buat …………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
PASAL 3
LINGKUP PERJANJIAN
(1) Lingkup perjanjian ini adalah …………………………………………………..

(2) PIHAK PERTAMA memberikan kepercayaan kepada PIHAK KEDUA
untuk …………………………………………………………………………………….
(3) PIHAK KEDUA …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
PASAL 4
TEKNIS DAN BIAYA
(1) PIHAK PERTAMA …………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………..
(2) PIHAK KEDUA…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
(3) Dst.
PASAL 5
TANGGUNGJAWAB PARA PIHAK
(1) PIHAK PERTAMA bertanggungjawab …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
(2) PIHAK PERTAMA bertanggungjawab …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
(3) Dst.
PASAL 6
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur pada perjanjian kerjasama ini atau ada
perubahan-perubahan maka dapat dimasukkan dalam perubahan
perjanjian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
- 52 -
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) asli masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG ……………………………………
H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM.MM (NAMA PIHAK KEDUA)

Pembina NIP
NIP. 19740620 199503 2 002
MENGETAHUI,
……………………………………….
………………………………………
(NAMA SAKSI/ YANG MENGETAHUI)

NIP. 197401102002121008
- 53 -
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Hari / Tanggal : ........................................
Tempat : ..........................................
Maksud : ............................................
Hasil :
Indramayu, ........................ 2019

Pelaksana
................................................
Nip......................................
- 54 -

PEDOMAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

H.BAMBANG IMAM SUTORO, SKM MM

2. Kertas/ Media Penulisan

d. Nama unit adalah nama unit di Puskesmas yang mengeluarkan

e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen,

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

C. KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

1. Format/ sistematika penulisan

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

G. LAPORAN HASIL KEGIATAN

H. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ….................................................

2. Tujuan Sebagai acuan ............................................................................................

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor .......... tentang ……….........

8. Rekaman Historis Perubahan

b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

4. Komponen dan Isi SOP

5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

Nomor : .............................. Yth. ...................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .............................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

7. a. Lamanya perjalanan dinas

8. Pengikut : Nama Nip Jabatan

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

SPPD No. : .........................

Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan