PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jalan Raya Kuta 117,Kuta-Badung Telp .(0361)751311
Website: dikes.badungkab.go.id/puskesmaskutasatu
e-mail : upt.puskesmaskuta1@gmail.com
EVALUASI DAN UMPAN BALIK

Hari /Tanggal : ….…………………………………….

Inisial Responden : ….…………………………………….

Alamat Responden : ….…………………………………….

Nomor Telp Responden : ….…………………………………….

Berikan tanda centrang (√ ) uraian pernyataan yang dianggap paling sesuai pada kolam jawaban!
No Uraian Pernyataan Jawaban
Hak Kewajiban
Pasien Pasien
1 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku
2 Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
3 Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya
4 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5 Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7 Sebutkan 2 jenis pelayanan kesehatan di dalam gedung 1.…………………..
Puskesmas Kuta I
2.…………………..
8 Sebutkan 2 jenis pelayanan kesehatan di luar gedung Puskesmas 1.…………………..
kuta I ?
2.…………………..

Pernyataan Jawaban Alasan

Ya Tidak
Apakah Saudara/i memahami apa
yang disampaikan ?
Apakah Saudara/I mengalami
kesulitan dalam informasi yang
disampaikan?
Saran untuk perbaikan kegiatan ini
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jalan Raya Kuta 117,Kuta-Badung Telp .(0361)751311
Website: dikes.badungkab.go.id/puskesmaskutasatu
e-mail : upt.puskesmaskuta1@gmail.com
EVALUASI DAN UMPAN BALIK
Hari /Tanggal : ….…………………………………….
Inisial Responden : ….…………………………………….
Alamat Responden : ….…………………………………….
Nomor Telp Responden : ….…………………………………….
Berikan tanda centrang (√ ) uraian pernyataan yang dianggap paling sesuai pada kolam jawaban!

No Uraian Pernyataan Jawaban

Hak Kewajiban
Pasien Pasien
1 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang √
berlaku
2 Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab √
3 Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai √
dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya
4 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan √
standar profesi dan standar prosedur operasional
5 Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan √
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga √
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7 Sebutkan 2 jenis pelayanan kesehatan di dalam gedung 1.…………………..
Puskesmas Kuta I
2.…………………..
8 Sebutkan 2 jenis pelayanan kesehatan di luar gedung Puskesmas 1.…………………..
kuta I ?
2.…………………..

Pernyataan Jawaban Alasan

Ya Tidak
Apakah Saudara/i memahami apa
yang disampaikan ?
Apakah Saudara/I mengalami
kesulitan dalam informasi yang
disampaikan?
Saran untuk perbaikan kegiatan ini