SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS BANCAK

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan Tidak Nyeri hebat Tampak Kondisi Menggunakan
Gejala sadarkan diri Nyeri dada pucat stabil alat bantu jalan
atau pingsan Lemas Gangguan pola
Tidak Lansia berjalan
bernafas atau Bumil Menggunakan
kesulitan Bayi/balita penutup pada
bernafas setidaknya satu
Kejang mata

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS BANCAK

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan Tidak Nyeri hebat Tampak Kondisi Menggunakan
Gejala sadarkan diri Nyeri dada pucat stabil alat bantu jalan
atau pingsan Lemas Gangguan pola
Tidak Lansia berjalan
bernafas atau Bumil Menggunakan
kesulitan Bayi/balita penutup pada
bernafas setidaknya satu
Kejang mata
 SKRINING VISUAL RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan Tidak Nyeri hebat Tampak Kondisi Menggunakan
Gejala sadarkan diri Nyeri dada pucat stabil alat bantu jalan
atau pingsan Lemas Gangguan pola
Tidak Lansia berjalan
bernafas atau Bumil Menggunakan
kesulitan Bayi/balita penutup pada
bernafas setidaknya satu
Kejang mata

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS BANCAK

HARI/TANGGAL :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda dan Tidak Nyeri hebat Tampak Kondisi Menggunakan
Gejala sadarkan diri Nyeri dada pucat stabil alat bantu jalan
atau pingsan Lemas Gangguan pola
Tidak Lansia berjalan
bernafas atau Bumil Menggunakan
kesulitan Bayi/balita penutup pada
bernafas setidaknya satu
Kejang mata