DATA IBU HAMIL KEK MENDAPAT PMT

KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2016

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

ALAMAT (DESA/KEL TGL LAHIR BB

NO ID KTP NAMA IBU GAKIN/NON
RT RW) (UMUR) (KG)

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bancak

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
 PMT
2016

TANGGAL
TB LILA RESIKO PEMBERIAN PER TANDA
MENERIMA
(CM) (CM) KEK ORANG TANGAN
PMT

Pelaksana Gizi

Nanik Erna Hastuti, AMG

NIP. 19810306 201012 2 014
 DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN)
TANGGAL 15 NOVEMBER 2015
PUSKESMAS BANCAK, KAB. SEMARANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kepala UPTD Puskesmas Bancak

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
DAFTAR KUASA PENGGUNA ANGGARAN, BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
DAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
TAHUN ANGGARAN 2016

PADA PUSKESMAS: BANCAK

NO URAIAN NAMA JABATAN KET

1 Kuasa Pengguna
Anggaran Nama : dr. Aswindar Adhi Gumilang
NIP : 19830704 201101 1 006
Pangkat : PENATA KEPALA PUSKESMAS

Golongan : III C
Pendidikan: Dokter
Bendahara
Pengeluaran Nama : Listantina
Pembantu NIP : 19850322 201001 2 001
2 Pangkat : Pengatur Muda Tk I STAFF

Golongan : II B
Pendidikan: SLTA
Bendahara
Penerimaan Nama : Maria Rosevita Dewi I.A
Pembantu NIP : 19860225 200902 2 005
3 Pangkat : Pengatur PETUGAS LABORAT

Golongan : II C
Pendidikan: Analis kesehatan

Kepala UPTD Puskesmas Bancak,

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
as Bancak,

.
milang
1 006
 ABSEN KELAS IBU HAMIL

NO NAMA IBU HAMIL UMUR NAMA SUAMI ALAMAT NO HP TANDA TANDA

 REKAPITULASI DATA HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS BANCAK
BULAN: ……………………… TAHUN: ……………………...

TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO KARTU TB BB TENSI RR NADI
HOME VISIT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PROLANIS HIPERTENSI
FKTP UPTD PUSKESMAS BANCAK
TAHUN 2016

BULAN:
HASIL TENSI
NO NAMA NO. KARTU DIAGNOSA
SOSTOLE DIASISTOLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

Kepala UPTD Puskesmas Bancak

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS
UPTD PUSKESMAS BANCAK
TAHUN 2016

BULAN:
HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA UMUR NO. BPJS ALAMAT NO.HAPE TANDA TANGAN
TENSI BB TB IMT GDP GDPP DIAGNOSA
(Kg) (Cm)

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANCAK

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
 DAFTAR BUKTI KUNJUNGAN PESERTA UMUM
YANG MENDAPAT PELAYANAN RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK

NAMA UNIT KESEHATAN : PUSKESMAS

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS/ PUSTU/PUSKESLING
BULAN/ TANGGAL : ………………………………………

UMUR UNIT
TINDAKAN TANDA
NO TGL NAMA PASIEN (THN) ALAMAT PELAYANAN
TANGAN
L P BP GIGI KIA K S B
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bancak

dr. Aswindar Adhi Gumilang

NIP. 19830704 201101 1 006
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
PAK HURI 085290675318 PAK HURI 085290675318
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
 TANDA TERIMA PMT BUMIL KEK 2016
PUSKESMAS BANCAK
NO NAMA NAMA SUAMI UMUR ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Kepala Puskesmas Bancak

dr.Aswindar Adhi Gumilang

NIP.19830704 201101 1 006
 KEGIATAN MAKMIN BOK BULAN SEPTEMBER 2016

NO KEGIATAN JUMLAH UANG

1 Pendataan /sinkronisasi kohort ibu hamil 364,000

2 Sosialisasi CTPS untuk Penguatan STBM di ds. Bancak 448,000
3 Sosialisasi CTPS untuk Penguatan STBM di ds. Boto 448,000
4 Sosialisasi CTPS untuk Penguatan STBM di ds. Wonokerto 392,000
5 Penyuluhan PHBS desa Plumutan 1,120,000
6 Penyuluhan PHBS desa Rejosari 1,344,000
7 Penyuluhan PHBS desa Bantal 672,000
8 Penyuluhan PHBS desa Pucung 896,000
9 Penyuluhan PHBS desa Jlumpang 560,000
10 Penyuluhan PHBS desa Lembu 784,000
11 Pengembangan Posbindu PTM Desa Pucung 700,000
12 Pengembangan Posbindu PTM Desa Rejosari 700,000
13 Pengembangan Posbindu PTM Desa Plumutan 700,000
14 Pengembangan Posbindu PTM Desa Lembu 700,000
15 Kegiatan M3 Tingkat Desa Lembu 700,000
16 Kegiatan M3 Tingkat Desa Rejosari 700,000
17 Kegiatan M3 Tingkat Desa Pucung 700,000
18 Lokmin bulan september 740,000
Jumlah 12,668,000

Kepala UPTD Puskesmas Bancak

dr.Aswindar Adhi Gumilang

NIP: 19830704 201101 1 006
 EP. BAB I

1.1.1.1 1.1.2.1 1.1.3.1 1.1.4.1 1.1.5.1

1.1.1.2 1.1.2.2 1.1.3.2 1.1.4.2 1.1.5.2
1.1.1.3 1.1.2.3 1.1.3.3 1.1.4.3 1.1.5.3
1.1.1.4 1.1.4.4 1.1.5.4
1.1.1.5 1.1.4.5
1.1.1.6

1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1

1.2.1.2 1.2.2.2 1.2.3.2 1.2.4.2 1.2.5.2 1.2.6.2
1.2.3.3 1.2.4.3 1.2.5.3 1.2.6.3
1.2.3.4 1.2.5.4 1.2.6.4
1.2.3.5 1.2.5.5
1.2.3.6 1.2.5.6
1.2.5.7
1.2.5.8
1.2.5.9
1.2.5.10
1.2.5.11

1.3.1.1 1.3.2.1
1.3.1.2 1.3.2.2
1.3.1.3 1.3.2.3
1.3.1.4 1.3.2.4
1.3.1.5 1.3.2.5
 FORM REKAP BULAN TEKANAN DARAH
TAHUN 2017

PEMERIKSAAN I PEMERIKSAAN II PEMERIKSAAN III RERATA

NO KAB/KOTA LOKASI TGL NAMA TGL LAHIR JENIS PEKERJAAN PENDIDIKAN ETNIS
PEMERIKSAAN KELAMIN SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK DIASTOLIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 PENGUKU BERAT TINGGI RIWAYAT RIWAYAT MINUM
DENYUT RAN TD BADAN BADAN IMT PENYAKIT PENY. MEROKOK DIABETES OBAT
JANTUNG TERAKHIR (KG) (M) JANTUNG STROKE HIPERTENSI

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28