No.

Dok : 03 dari ADM/ III/

PD/ 006/ I/ 2023
No. Revisi : 04 dari ADM/ III/
PD/ 005/ I/ 2021
Tgl. Terbit : 05 Januari 2023

PROFIL MUTU

PUSKESMAS TANGGUNGHARJO

TAHUN 2023

Ditetapkan

Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo

dr. Ekayanti Lasiana

NIP.19671108 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
Jl. Tanggungharjo-Tegowanu No.12 A Kode Pos 58167
Telp. (0292) 5137022 Email : puskesmas.tanggungharjo@yahoo.co.id
Pedoman Manual Mutu

KATA PENGANTAR

Tim penyusun mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
terselesaikannya buku Pedoman Manual Mutu. Pedoman ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas, yang berisi ketentuan serta persyaratan
kebijakan UPTD Puskesmas Tanggungharjo.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehingga tersusun
pedoman ini dan kami menyadari bahwa dalam pedoman ini masih ada kekurangan,
oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kami harapkan agar isi
pedoman ini menjadi sempurna pada masa mendatang

Tanggungharjo, 05 Januari 2023

Penyusun
Pedoman Manual Mutu

HALAMAN PENGESAHAN

Ditetapkan di : Tanggungharjo
Pada Tanggal : 05 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGHARJO

dr. EKAYANTI LASIANA

NIP 196711082007012011
Pedoman Manual Mutu

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil UPTD Puskesmas Tanggungharjo
UPTD Puskesmas Tanggungharjo terletak di Jl. Raya Tanggungharjo -
Tegowanu No.12A, Kecamatan Tanggungharjo Kabupaten Grobogan (58167)
Provinsi Jawa Tengah, Memiliki wilayah kerja 9 desa, dengan luas wilayah
60,64 km2.
UPTD Puskesmas Tanggungharjo berawal dari tahun 1976 di buka Balai
Pengobatan (BP) bertempat tinggal di rumah petugas kesehatan dan pada tahun
1980 berdiri bangunan Puskesmas Kedungjati II Kecamatan Kedungjati, dalam
perkembangannya untuk kecamatan Kedungjati dipisah menjadi dua, untuk
wilayah selatan Kecamatan Kedungjati dan wilayah Utara menjadi Kecamatan
Tanggungharjo pada tahun 1993, Sehingga untuk Puskesmas Kedungjati II
menjadi UPTD Puskesmas Tanggungharjo pada tahun 1993.
UPTD Puskesmas Tanggungharjo terletak di Kecamatan Tanggungharjo
di Desa Tanggungharjo dan beralamat di Jalan Raya Tanggungharjo –
Tegowanu No.12 A Tanggungharjo Rt 02 / Rw 05 Desa Tanggungharjo,
Kecamatan Tanggungharjo, Kabupaten Grobogan dengan No Telp (0292)
5137022, Kode Pos : 58167.
Pedoman Manual Mutu

Secara geografis, wilayah UPTD Puskesmas Tanggungharjo berbatasan

dengan:
Sebelah Utara : wilayah kerja Kecamatan Tegowanu
Sebelah Timur : wilayah kerja Kecamatan Gubug
Sebelah selatan : wilayah kerja Kecamatan Kedungjati
Sebelah Barat : wilayah kerja Kabupaten Demak
Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai Puskesmas, pada mulanya
UPTD Puskesmas Tanggungharjo mempunyai dua Puskesmas Pembantu, yaitu:
a. Pustu Kapung
b. Pustu Padang
Adapun keseluruhan PKD wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tanggungharjo terdiri dari :
a. PKD Ngambakrejo
a. PKD Mrisi
b. PKD Kaliwenang
c. PKD Sugihmanik
d. PKD Ringinpitu
e. PKD Brabo

Kepemimpinan di UPTD Puskesmas Tanggungharjo telah beberapa kali

berganti pimpinan. Antara lain :
a. dr. Agus Budiyanto, masa tugas 1987 – 1996
b. dr. Hadi Kurniawan, masa tugas 1996 – 1998
c. dr. Erlina Rumianti, masa tugas 1998 – 2000
d. dr. Arif Gunawan, masa tugas 2000 – 2007
e. dr. Suwindi, masa tugas 2007 – 2009
f. drg. Ratna Prima Dewi, masa tugas 2009 – 2011
g. Sri Rahayu, SKM ( PLT ), masa tugas 2011 - 2012
h. dr. Kusaeni, masa tugas 2012 – 2016
i. dr. Ekayanti Lasiana, masa tugas 2016 - sekarang
Pedoman Manual Mutu

Tabel 1 : Jarak dan Waktu Tempuh ke Kecamatan dan Kabupaten di

Kecamatan Tanggungharjo
Ibu Kota
Ibu Kota Kabupaten
Desa/Kelurahan Kecamatan
Km Menit Km Menit
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Ngambakrejo 7 30 36 90
2. Kapung 6 30 36 90
3. Mrisi 5 20 37 100
4. Kaliwenang 3 15 39 120
5. Sugihmanik 2 15 40 120
6. Tanggungharjo 1 10 41 120
7. Ringinpitu 3 15 43 120
8. Brabo 4 15 45 120
9. Padang 6 30 48 120

Tabel 2 : Jumlah Desa / Kelurahan, Luas Wilayah, jumlah penduduk dan

kepadatan penduduk kecamatan Tanggungharjo (Kecamatan dalam angka
2017).
Luas Wilayah Jumlah Kepadatan
Desa/Kelurahan
(km2) Penduduk Penduduk
1. Ngambakrejo 4,98 4.997 2,9
2. Kapung 2,69 2.601 3,0
3. Mrisi 6,12 5.000 2,9
4. Kaliwenang 3,43 2.569 3,4
5. Sugihmanik 12,87 6.680 2,7
6. Tanggungharjo 6,07 6.773 3,3
7. Ringinpitu 17,28 4.761 2,7
8. Brabo 4,57 5.293 2,7
9. Padang 2,63 4.269 2,8
Jumlah 60,64 42.943 2,9

a. Demografi dan Sosial Ekonomi

Jumlah penduduk di wilayah Kecamatan Tanggungharjo adalah
42.812 jiwa terdiri dari Laki-laki 21.419 jiwa dan Perempuan 21.393 jiwa
Pedoman Manual Mutu

(rekapitulasi hasil pendataan keluarga tahun 2017), dengan tingkat

pendidikan sebagian besar penduduk adalah pendidikan tingkat sekolah
dasar dan menengah (SD dan SMP). Penduduk kecamatan Tanggungharjo
sebagian besar bermata pencaharian sebagai petani dan buruh tani dengan
kondisi ekonomi rata-rata menengah kebawah. Jumlah sasaran KK Miskin
sebanyak 7,646 KK (data Januari tahun 2017).
Tabel 3 : Jumlah Penduduk Kecamatan Tanggungharjo (Data KDA
2023 ).

JML PENDUDUK
NAMA DESA TOTAL
NO
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Ngambakrejo 2.582 2.522 5104
2 Kapung 1.134 1.021 2155
3 Mrisi 2561 2581 5147
4 Kaliwenang 1.289 1.289 2517
5 Sugihmanik 3467 3439 6906
6 Tanggungharjo 3489 3421 6904
7 Ringinpitu 2.345 2.534 4879
8 Brabo 2.692 2.872 5564
9 Padang 2169 2217 4386
JUMLAH 21.728 21.812 43540

b. Keadaan Sarana Prasarana

1) UPTD Puskesmas Tanggungharjo memiliki fasilitas fisik bangunan
terdiri dari 3 gedung utama, masing-masing
a) Gedung I, digunakan untuk pelayanan klinis yang terdiri dari :
Ruang Pendaftaran , Musholla, Pemeriksaan Umum, KIA , KB,
MTBS, Ruang Penyimpanan Vaksin, Ruang Gigi dan Mulut,
Laboratorium, Ruang Tindakan (IGD), Ruang sanitarian, Pojok ASI,
Konsultasi Gizi, Poli Lansia, Ruang P2, Kamar mandi.
b) Gedung II, untuk Ruang Kepala Puskesmas, Ruang Kasubag TU,
Ruang Administrasi, Aula, Kamar mandi.
c) Gedung III, untuk pelayanan persalinan dan nifas, Ruang Farmasi,
Gudang Obat ,Kamar mandi.
Pedoman Manual Mutu

2) UPTD Puskesmas Tanggungharjo memiliki jaringan layanan 2

Puskesmas Pembantu, 6 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD),
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
3) Sarana transportasi yang dimiliki UPTD Puskesmas Tanggungharjo
antara lain 2 unit kendaraan roda empat, 3 unit kendaran roda dua.
c. Keadaan Sumber Daya
SDM Puskesmas Tanggungharjo terdiri dari :
Jenis tenaga yang ada Jumlah
Tenaga Kesehatan
1. Dokter Umum 3
2. Dokter gigi 1
3. Perawat 17
4. Apoteker 1
5. AA 2
6. Bidan 27
7. Perawat Gigi 2
8. Laborat 3
9. Promkes 2
10. Penyuluh Kesehatan masyarakat 1
11. Sanitarian 2
12. Nutrisionis 3

Tenaga Non Kesehatan

1. Ka TU 1
2. Staf Administrasi 2
3. Pengelola Kepegawaian 1
4. Petugas Kebersihan 3
5. Sopir 2
6. Keamanan 1
7. Pengolah Data 2
8. Pengadministrasian Informasi 1
rekam medis
9. Pengelola Keuangan 2
10. Administrasi keuangan 2
Pedoman Manual Mutu

d. Tugas Pokok dan Fungsi

Tugas pokok UPTD Puskesmas Tanggungharjo adalah sebagai
Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) yang mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas,
Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM UPTD Puskesmas Tanggungharjo di wilayah
kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP UPTD Puskesmas Tanggungharjo di wilayah
kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM UPTD
Puskesmas Tanggungharjo di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang
untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat
yang bekerjasama dengan sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP UPTD
Puskesmas Tanggungharjo di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang
untuk :
Pedoman Manual Mutu

1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,

berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada upaya
kuratif dan rehabilitative;
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi;
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan Puskesmas Tanggungharjo di wilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
Secara umum puskesmas merupakan satuan organisasi yang
memberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk
melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan
bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5
Permenkes RI No 43 tahun 2019 meliputi:
1) Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) UPTD
Puskesmas Tanggungharjo di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) UPTD
Puskesmas Tanggungharjo dii wilayah kerjanya.
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa Puskesmas melakukan pembinaan terhadap fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya.Kegiatan Utama
UPTD Puskesmas Tanggungharjo adalah dalam usaha pelayanan
Pedoman Manual Mutu

kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan

medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan
serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core
bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap
competitor layanan sejenis di Kabupaten , Puskesmas Tanggungharjo
berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan,
SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
Bisnis yang dijalankan oleh UPTD Puskesmas Tanggunghajo
merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang
berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada
besarnya kepercayaan pelanggan / pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, UPTD Puskesmas Tanggungharjo sebagai
organisasi pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah
bertanggung jawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat
dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang
menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat
kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Tanggunghajo. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan
dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan
misi UPTD Puskesmas Tanggungharjo.
e. Struktur
Dalam implementasinya, struktur organisasi puskesmas mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019.
f. Visi
“ Mewujudkan masyarakat sehat di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tanggungharjo ”.
g. Misi
1) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai standart.
2) Memberikan pelayanan dengan cepat, tepat, ramah, aman dan nyaman
bagi pasien.
3) Mendorong kemandirian masyarakat berperilaku hidup sehat.
h. Motto
” Menjadi Puskesmas Andalan Bagi Masyarakat “
i. Tujuan
“Mewujudkan masyarakat sehat yang produktif dan berkualitas”
Pedoman Manual Mutu

j. Tata nilai
Puskesmas bukan hanya disebut menjadi pintar tetapi juga
mempunyai perilaku baik, oleh karena itu manajemen UPTD Puskesmas
Tanggungharjo Kabupaten Grobogan berupaya membudidayakan system
nilai yang diyakini dapat dijalani bersama dan menjadi acuan berperilaku
setiap karyawan puskesmas.
Sedangkan tata nilai yang dipakai UPTD Puskesmas
Tanggungharjo adalah “ RAME (RAMAH, AMAN, MANTAP, dan EMPATY)
”, yaitu :
1) Ramah
Dalam melaksanakan tugas, semua karyawan UPTD Puskesmas
Tanggungharjo selalu menerapkan norma sopan santun dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
2) Aman
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien ada jaminan mutu
pelayanan untuk keamanan dan keselamatan pasien maupun petugas.
3) Mantap
Karyawan UPTD Puskesmas Tanggungharjo akan memberikan
pelayanan dengan mantap sesuai dengan kompetensi yang dimiliki
oleh petugas.
4) Empaty
Dengan penuh rasa empaty petugas akan melayani pasien untuk
kesembuhan dan kepuasan pasien.
Di samping tata nilai yang di miliki UPTD Puskesmas
Tanggungharjo juga memiliki slogan dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan yaitu “ OKE ” (Obyektif, Komprehensif, Edukatif).
Pengertian dan penerapan slogan “ OKE ” dalam memberikan
pelayanan kepada pasien meliputi:
1) Obyektif, Bisa dipertanggungjawabkan sesuai kenyataan.
2) Komprehensif, Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.
3) Edukatif, Senantiasa memberikan pendidikan kesehatan kepada
masyarakat.
k. Budaya Kerja
UPTD Puskesmas Tanggungharjo memiliki slogan budaya kerja 5 S yaitu:
1) Senyum
2) Salam
Pedoman Manual Mutu

3) Sapa
4) Sopan
5) Santun
2. Kebijakan Mutu
Kami seluruh karyawan UPTD Puskesmas Tanggungharjo berkomitmen
untuk : a. Menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
b. Memperhatikan keselamatan pelanggan,
c. Melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan .
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM dan layanan
klinis. Sedangkan UKM (upaya Kesehatan Masyarakat) terdiri atas UKM esensial
dan UKM pengembangan.
a. UKM Esensial dan Perkesmas
4) UKM Esensial meliputi:
a) Pelayanan promosi kesehatan
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan KIA dan KB
d) Pelayanan gizi
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat
2) UKM pengembangan terdiri dari :
a) Kesehatan remaja
b) Kesehatan Sekolah
c) Kesehatan Olahraga
d) Kesehatan Kerja
e) Pelayanan Jiwa
f) Pelayanan Lansia
b. Pelayanan Klinis
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis terdiri atas kegiatan pelayanan
rawat jalan, pelayanan persalinan dan rawat darurat di ruang tindakan.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi : persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
Pedoman Manual Mutu

meliputi : upaya Pelayanan Promosi Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan,

Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan Gizi, Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit, sedangkan Pelayanan Klinis terdiri rawat jalan dan rawat darurat. Dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien / pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
1. Tujuan umum :
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu.
2. Tujuan khusus :
a. Pedoman mutu digunakan dalam penyelenggaraan upaya puskesmas.
b. Pedoman mutu digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 208
tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
Pedoman Manual Mutu

10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 tahun 2016
Tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
15. Kajian Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun
2015 tentang Panduan Praktik Klinis Fasilitas Kesehatan Primer
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan akreditasi 2017.

E. Istilah dan Definisi

Istilah – istilah yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
3. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka
pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
4. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
5. Tindakan Korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan
6. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan
7. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
8. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur.
Pedoman Manual Mutu

Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta

baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
9. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
10. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan
berhasil guna
11. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang
jelas
13. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu. Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
a. Scope Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia,
keuangan dsb.
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik
dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
c. Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
d. Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
e. Time Frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai
14. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
15. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi
16. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan
17. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
Pedoman Manual Mutu

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
UPTD Puskesmas Tanngungharjo menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesui dengan standar akreditasi puskesmas
dan standar akreditasi 2023.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya.
Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual
3. Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
4. Dokumen level 4 :rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Pedoman Manual Mutu

1. Proses Penyusunan Dokumen

a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen
untuk diperiksa kepada Kepala TU.
b. Tim Mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada penanggung jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.
3. Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Dokumen SK (sesuai tata naskah) : NOMOR…..TAHUN…..
b. Pedoman Mutu dengan kode : PM/ nomor/ Bulan/ tahun
c. Pedoman dengan kode : PD/ nomor/ Bulan/ Tahun
d. Panduan dengan kode : PN/ nomor/ Bulan/ Tahun
e. Kebijakan dengan kode : KB/ nomor/ Bulan/ Tahun
f. Singkatan dalam penulisan
1) Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode : KAK
2) Dokumen Eksternal disingkat : DEK
3) Standar Operasional Prosedur dengan kode : SOP
4) Daftar Tilik dengan kode : DT
5) Audit Internal dengan kode : AI
Pedoman Manual Mutu

1) Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan / pelayanan tertentu

bisa ditambahkan kode sesuai pelayanan antara lain :
Contoh : UKM/SOP-P2/001/IV/2023
a) KIA : Kesehatan Ibu, Anak
b) KB : Keluarga Berencana
c) VCT : Pelayanan tes HIV
d) P2 : Pencegahan Penyakit menular
e) Promkes : Promosi Kesehatan
f) KESLING : Kesehatan Lingkungan / Konsulgtasi Kesehatan
g) RPU : Ruang Pemeriksaan Umum
h) RPG : Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
i) LAB : Laboratorium
j) RM : Pendaftaran
k) TIN : Ruang Tindakan
l) LANSIA : Pelayanan Usila
m)FAR : Pelayanan Farmasi
n) GZ : Pelayanan Gizi
o) MTBS : Manajemen Terpadu Balita sakit
p) IMN : Imunisasi
q) KB : Program Keluarga Berencana
r) JIWA : Program Jiwa
s) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
t) UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
u) PMP : Pelayanan Mampu Persalinan
2) Bagian dalam dokumen
a) SK ( Bagian yang ada dalam SK meliputi ):
A) KOP
B) Judul SK
C) Menimbang, mengingat, menetapkan
D) Tempat, tanggal ditetapkan SK
E) Tanda tangan dan nama terang pejabat yang berwenang
( penulisan tanpa NIP dan tanpa gelar, ditulis dengan huruf Balok)
F) Lampiran
b) SOP
(1) KOP
(2) Pengertian (di isi dengan pengertian judul)
Pedoman Manual Mutu

(3) Pengertian (di isi dengan pengertian judul)

(4) Tujuan (berisi tujuan dari judul)
(5) Kebijakan ( di isi dengan SK Kapus )
(6) Referensi ( sesuai dengan acuan judul )
(7) Prosedur ( di isi dengan langkah- langkah pelaksanaan judul )
(8) Hal – hal yang perlu diperhatikan ( di isi dengan kegiatan yang
berkaitan dengan Tindakan/ kegiatan SOP)
(9) Unit Terkait ( urut dari struktur yang tertinggi sampai yang
terendah yang terkait)
(10) Dokumen Terkait (di isi dengan dokumen internal)
(11) Diagram Alir ( sesuai lampiran tata naskah dari pedoman
penyusunan dokumen akreditasi tahun 2017)
(12) Rekaman Historis perubahan ( No, yang dirubah, isi perubahan,
tanggal mulai diberlakukan)
(13) Untuk lembar kedua pada SOP tidak diberi KOP, hanya saja
diberi nomor halaman dibagian bawah dan ditulis judul SOP
dibagian header samping kiri
(14) Untuk penulisan penanggung jawab ditulis dengan huruf kapital
dan NIP ditulis tanpa spasi
3) Tabel Pengesahkan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Kasubag TU Ketua Akreditasi Ka.
Keputusan (Paraf sebelah (Paraf seb kanan) Puskesmas
kiri)
2 Pedoman/ Ketua Pokja Ketua Akreditasi Ka.
Panduan (Paraf sebelah (Paraf seb kanan) Puskesmas
kiri)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Akreditasi Ka.
(Paraf sebelah (Paraf seb kanan) Puskesmas
kiri)
4 KAK Ketua Pokja Ketua Akreditasi Ka.
(Paraf sebelah (Paraf seb kanan) Puskesmas
kiri)
Pedoman Manual Mutu

4. Pencetakan dan Penarikan Dokumen

a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendkistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen
sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
5. Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas, pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua)
tahun.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3. Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tatacara mem-backup
rekaman dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
4. Pengambilan, pendisopsisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya
seluruh rekaman bersifat rahasia.
Pedoman Manual Mutu

5. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan

rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.
Pedoman Manual Mutu

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas Tanggungharjo bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Tanggungharjo membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang
terkait dengan fungsi layanan melalui briefing, rapat, apel, papan informasi
ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi
Puskesmas Tanggungharjo serta sesuai dengan persyaratan Akreditasi
2023.
3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit yang selaras dengan
pernyataan Kebijakan Mutu

B. Fokus pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang
telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan..
Pedoman Manual Mutu

Puskesmas Tanggungharjo melakukan identifikasi dan menetapkan

dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan
kebijakan mutu dan sasaran mutu.
UPTD Puskesmas Tanggungharjo memastikan seluruh pegawai bekerja
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran
mutu yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
“Kami seluruh karyawan Puskesmas Tanggungharjo berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan
masyarakat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan..
Perencanaan mutu Puskesmas Tanggungharjo dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
a. Peningkatan Mutu Puskesmas Tanggungharjo
Indikator Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Indikator Terselenggaranya pelayanan yang mmpu
memeberikan kepuasan kepada pasien
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Pedoman Manual Mutu

Periode dilakukan Setiap bulan

analisis
Numerator Jumlah komulatif rata- rata kepuasan pasien yang
di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dating berkunjung
yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 80%
Penanggung jawab Tim Mutu

Indikator Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Indikator Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukan pemeliharaan untuk tiap - tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode dilakukan 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas pengelola barang Puskesmas

Indikator Waktu Tunggu Pelayanan obat jadi

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan
Tujuan Indikator Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai menerim obat jadi
Frekuensi Setiap bulan
Pedoman Manual Mutu

Pengumpulan Data
Periode dilakukan Setiap 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber Data Survey
Standar ≤ 10 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi

Indikator Waktu Tunggu Pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan
Tujuan Indikator Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai menerim obat racikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode dilakukan Setiap 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber Data Survey
Standar ≤ 15 menit
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi

Indikator Pelaporan cakupan indikator kinerja setiap

Program di Puskesmas
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Indikator Tersedianya data cakupan indicator kinerja
Definisi Operasional Pelaporan cakupan indicator kinerja setiap
program di Puskesmas meliputi pengumpulan
data, menganalisis data dan membuat rencana
Pedoman Manual Mutu

tindak lanjutnya
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode dilakukan Setiap 3 bulan
analisis
Numerator Capaian indicator kerja
Denominator Target Indikator tahunan
Sumber Data Pelaporan
Standar SPM
Penanggung jawab Penanggung jawab Pokja UKM

b. Peningkatan Mutu Manajerial

1) Penilaian Mutu dan Kinerja
a) Kegiatan
Penyusunan indikator mutu / kinerja manajerial, pengumpulan data
kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun,
menganalisis data kinerja dan membuat rencana tindak lanjut.
Kegiatan ini dilakukan secara periodik setiap bulan.
b) Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa hasil penilaian Sasaran Kinerja
Pegawai (SKP).Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator
mutu Puskesmas dan koordinator penanganan keluhan pelanggan.
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan hasil survei kepuasan
pelanggan.
2) Audit Internal
a) Kegiatan
Kegiatan AMI dilakukan dengan mengevaluasi pelaksanaan mutu
dalam rangka memelihara sistem Menejemen Mutu yang diterapkan
benar-benar dijalankan, selain juga untuk memperoleh input dalam
rangka meningkatkan mutu dan kinerja. Kegiatan ini dilaksanakan 2
kali dalam setahun.
b) Penanggung jawab
Pedoman Manual Mutu

Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator Mutu Pusat

Kesehatan Masyarakat dan koordinator Audit Mutu internal.
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan hasil Audit Mutu Internal.
3) Tinjauan Manajemen
a) Kegiatan
Kegiatan tinjauan manajemen dilakukan untuk membahas
permasalahan pelaksanaan mutu yang belum sesuai dengan yang
dipersyaratkan. Sehingga harus segera dilakukan tindakan korektif,
pencegahan dan perbaikan. Kegiatan ini dilakukan 2 kali dalam
setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dan dihadiri
Kepala Puskesmas sebagai penanggungjawab Puskesmas. Dalam
tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup;
(1) Kebijakan Mutu dan Pencapaian sasaran Mutu setiap bagian
(2) Hasil pencapaian Rencana Manajemen mutu, termasuk kinerja
proses dan pelayanan
(3) Hasil audit internal maupun eksternal
(4) Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukursn kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan
(5) Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
(6) Hasil tindak lanjut dari Tinjaun Manajemen sebelumnya
(7) Perubahan Sistem Manajemen Mutu
(8) Rekomendasi untuk peningkatan
Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
(1) Hasil Audit
(2) Umpan balik pelanggan
(3) Kinerja proses
(4) Pencapaian sasaran mutu
(5) Status tindakan koreksi dan pencagahan yang dilakukan
(6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
(7) Perubahan terhadap kebijakan mutu
(8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu / sistem pelayanan
Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manjemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
Pedoman Manual Mutu

dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan –

perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat.
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan tinjauan manajemen.
4) Kaji Banding
a) Kegiatan
Kegiatan kaji banding dilakukan dengan melihat kondisi mutu dan
kinerja di tempat lain, sehingga memperoleh perbandingan dengan
kondisi yang ada, serta memperoleh masukan untuk upaya
perbaikan serta peningkatan mutu dan kinerja di UPTD Puskesmas
Tanggungharjo.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha, Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Koordinator Upaya Kesehatan Klinis (UKP) sesuai materi kaji
banding yang dilaksanakan.
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kaji banding.
5) Kalibrasi Alat Kesehatan.
a) Kegiatan
Kalibrasi alat kesehatan dilakukan dalam rangka untuk menjaga
akurasi fungsi alat pemeriksaan kesehatan yang digunakan dalam
pelayanan, sehingga akan terpelihara mutu alat yang digunakan.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah pengelola barang
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa sertifikat kalibrasi alat.
Indikator Mutu Manajerial:
N Jenis Mutu Layanan Penerima Pernyataan Standar
O Layanan Dasar Layanan
Dasar Dasar

1 Ketenagaan Presensi Pegawai Pegawai

Pedoman Manual Mutu

pegawai presensi tepat

tepat waktu waktu

2 Keuangan Ketepatan Penanggun pelaporan SPJ BOK

waktu pelaporan g jawab SPJ ke dinas kesehatan
SPJ BOK ke BOK kabupaten sebelum
dinas kesehatan tanggal 15 di setiap
kabupaten bulannya
sebelum tanggal
15 di setiap
bulannya

3 Operasional Terlaksananya Pegawai mini lokakarya

mini lokakarya terlaksana bulanan
bulanan sesuai sesuai rencana
rencana kegiatan tiap bulan
kegiatan tiap
bulan

4 Manajemen a.Ketepatan a.Penanggu a. Pemeliharaan

alat dan waktu ngjawab alkes (Kalibrasi)
obat pemeliharaan MFK dengan tepat
alkes
(kalibrasi) b.Penanggu b. Obat tersedia
ngjawab sesuai
b.Ketersediaan Farmasi formularium
obat sesuai
formularium

c. Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1) Penilaian Kinerja UKM
a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan untuk menilai pencapaian kinerja program
UKM berdasarkan SPM dengan tujuan mendapatkan gambaran
tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu kegiatan UKM dan
tercapainya tingkat kinerja yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
kabupaten. Kegiatan pengumpulan capaian kinerja UKM dilakukan
setiap 1 bulan sekali dimonitoring setiap 3 bulan sekali dan
dievaluasi setiap 6 bulan sekali.
Indikator Kinerja UKM SPM UPTD Puskesmas Tanggungharjo
Pedoman Manual Mutu

NO Jenis Mutu Penerima Pernyataan Standar

Layanan Layanan Layanan
Dasar Dasar Dasar

1 Pelayanan Sesuai Ibu Hamil Setiap ibu hamil

Kesehatan Standar mendapatkan
Ibu Hamil Pelayanan pelayanan antenatal
Antenatal sesuai standar

2 Pelayanan Sesuai Ibu Setiap ibu bersalin

Kesehatan Standar Bersalin mendapatkan
Ibu Pelayanan pelayanan
Bersalin Persalinan persalinan sesuai
standar

3 Pelayanan Sesuai Bayi Baru Setiap bayi baru

Kesehatan Standar Lahir lahir mendapatkan
bayi Baru Pelayanan pelayanan
Lahir Kesehatan kesehatan sesuai
Bayi Baru standar
Lahir

4 Pelayanan Sesuai Balita Setiap balita

Kesehatan Standar mendapatkan
Balita Pelayanan pelayanan
Kesehatan kesehatan sesuai
Balita standar

5 Pelayanan Sesuai Anak Pada Setiap anak pada

Kesehatan Standar Usia usia pendidikan
Pada Usia Skrining Pendidikan dasar mendapat
Pendidikan Kesehatan Dasar skrining kesehatan
dasar Usia sesuai standar
Pendidikan
Dasar

6 Pelayanan Sesuai Warga Setiap warga

Kesehatan Standar Negara negara Indonesia
Pada Usia Skrining Indonesia yang berusia 15 s.d
Produktif Kesehatan usia 15 s.d 59 tahun
Usia 59 tahun mendapatkan
Produktif skrining kesehatan
sesuai standar

7 Pelayanan Sesuai Warga Setiap warga

Kesehatan Standar Negara negara Indonesia
Usia Lanjut Skrining Indonesia usia 60 tahun
Kesehatan usia 60 ke keatas
Usia Lanjut atas mendapatkan
skrining kesehatan
Pedoman Manual Mutu

sesuai standar

8 Pelayanan Sesuai Penderita Setiap pendarita

Kesehatan Standar Hipertensi hipertensi
Penderita Pelayanan mendapatkan
Hipertensi Kesehatan pelayanan
Penderita kesehatan sesuai
Hipertensi standar

9 Pelayanan Sesuai Penderita Setiap penderita

Kesehatan Standar Diabetes diabetes melitus
Penderita Pelayanan Melitus mendapatakan
Diabetes Penderita pelayanan
Melitus Diabetes kesehatan sesuai
Melitus standar

10 Pelayanan Sesuai Orang Setiap orang

Kesehatan Standar Dengan dengan gangguan
Orang Pelayanan Gangguan jiwa (ODGJ) berat
Dengan Kesehatan Jiwa mendapatakan
Gangguan Jiwa (ODGJ) pelayanan
Jiwa Berat Berat kesehatan sesuai
standar

11 Pelayanan Sesuai Orang Setiap orang

Kesehatan Standar Dengan dengan TB
Orang Pelayanan TB mendapatakan
Dengan Kesehatan pelayanan
TB TB kesehatan sesuai
standar

12 Pelayanan Sesuai Orang Setiap Orang

Kesehatan Standar Berisiko Berisiko Terinfeksi
Orang Mendapatka Terinfeksi HIV (Ibu Hamil,
Dengan n HIV (Ibu Pasien TB, Pasien
Resiko Pemeriksaa Hamil, IMS,
Terinfeksi n HIV Pasien TB, Waria/transgender,
HIV Pasien Pengguna Napza,
IMS, dan Warga Binaan
Waria/tran Lembaga
sgender, Pemasyarakatan)
Pengguna mendapatakan
Napza, pelayanan
dan Warga kesehatan sesuai
Binaan standar
Lembaga
Pemasyar
akatan)
Pedoman Manual Mutu

b) Penanggungjawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Penanggungjawab program
UKM
c) Dokumen
Dokumen Kegiatan ini berupa laporan hasil penilaian kinerja UKM.
2) Pelaksanaan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Dengan Survey
a) Kegiatan
Kegiatan ini mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengenai kegiatan upaya Puskesmas dengan melalui Survey
Mawas Diri (SMD), usulan langsung dalam linsek, survey kepuasan
sasaran melalui quesioner, kotak saran dan juga contact person.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisa sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan UKM kemudian disosialisasikan kepada lintas
sektor dan program. Kegiatan SMD dilakukan 1 kali dalam setahun
yaitu pada bulan januari.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah penanggungjawab UKM.
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan Hasil identifikasi Survey
Mawas Diri (SMD).
d. Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial (UKM
Essensial)
1) Penilaian Kinerja UKM
a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan untuk menilai pencapaian kinerja program
UKM berdasarkan SPM dengan tujuan mendapatkan gambaran
tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu kegiatan UKM dan
tercapainya tingkat kinerja yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
kabupaten. Kegiatan pengumpulan capaian kinerja UKM dilakukan
setiap 1 bulan sekali dimonitoring setiap 3 bulan sekali dan
dievaluasi setiap 6 bulan sekali.
b) Penanggungjawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Penanggungjawab program
UKM essensial
Pedoman Manual Mutu

c) Dokumen
Dokumen Kegiatan ini berupa laporan hasil penilaian kinerja UKM.
2) Pelaksanaan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Dengan Survey
a) Kegiatan
Kegiatan ini mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengenai kegiatan upaya Puskesmas dengan melalui Survey
Mawas Diri (SMD), usulan langsung dalam linsek, survey kepuasan
sasaran melalui quesioner, kotak saran dan juga contact person.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisa sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan UKM kemudian disosialisasikan kepada lintas
sektor dan program. Kegiatan SMD dilakukan 1 kali dalam setahun
yaitu pada bulan januari.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah penanggungjawab UKM.
c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan Hasil identifikasi Survey
Mawas Diri (SMD).
Indikator Kinerja UKM Essensial UPTD Puskesmas Tanggungharjo:
NO Jenis Mutu Penerima Pernyataan
Layanan Layanan Layanan Standar
Dasar Dasar Dasar

1 Promkes Cakupan Masyarakat Setiap ibu hamil

rumah mendapatkan
tangga ber- pelayanan
PHBS atau antenatal sesuai
rumah standar
tangga
sehat

2 Kesling Cakupan Masyarakat Setiap ibu bersalin

KK yang mendapatkan
memiliki pelayanan
sarana persalinan sesuai
CTPS standar
dirumah

3 Kesehatan Cakupan Ibu hamil Setiap bayi baru

Keluarga pelayanan lahir mendapatkan
ibu hamil K4 pelayanan
kesehatan sesuai
standar
Pedoman Manual Mutu

4 Kesehatan Prevelansi Balita Setiap balita

Gizi stunting mendapatkan
Masyaraka (pendek dan pelayanan
t sangat kesehatan sesuai
pendek) standar
pada balita

5 P2P Tata Penderita Setiap anak pada

laksana Hipertensi usia pendidikan
penderita dasar mendapat
hipertensi skrining kesehatan
sesuai sesuai standar
standar

6 Perkesmas Individu dan Keluarga Setiap warga

keluarga rawan negara Indonesia
rawan yang berusia 15
mendapat s.d 59 tahun
kesehatan mendapatkan
masyarakat skrining kesehatan
sesuai standar

e. Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

(UKM Pengembangan)
Penilaian Kinerja UKM Pengembangan
a) Kegiatan
Kegiatan yang dilakukan untuk menilai pencapaian kinerja program
UKM pengembangan berdasarkan Renstra 2023 dengan tujuan
mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan
mutu kegiatan UKM pengembangan dan tercapainya tingkat kinerja
yang berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan kabupaten. Kegiatan pengumpulan
capaian kinerja UKM pengembangan dilakukan setiap 1 bulan sekali
dimonitoring setiap 3 bulan sekali dan dievaluasi setiap 6 bulan
sekali.
Indikator Kinerja UKM Pengembangan UPTD Puskesmas
Tanggungharjo:
NO Jenis Mutu Penerima Pernyataan
Layanan Layanan Layanan Standar
Dasar Dasar Dasar

1 Kesehatan Cakupan Remaja Setiap remaja putri

remaja Putri Putri usia mendapat tablet
Pedoman Manual Mutu

Remaja mendapat 12-18 tahun tambah darah

tablet (TTD)
Tambah
darah (TTD)
di sekolah

2 Kesehatan Cakupan Sekolah Setiap Sekolah

Sekolah Pembinaan mendapat
Usaha pembinaan usaha
Kesehatan kesehatan sekolah
Sekolah
(UKS)

3 Kesehatan Prosentase Kelompok Setiap kelompok

Olahraga Pembinaan Olahraga olahraga
kelompok mendapat
Olahraga pembinaan

4 Kesehatan Prosentase Petugas Setiap petugas

Kerja petugas Puskesmas puskesmas
puskesmas menggunakan
yang APD sesuai
menggunak Standard
an APD
sesuai
standard
( masker
dan atau
handscoon)

5 Kesehatan Pelayanan Orang Setiap orang yang

Jiwa kesehatan dengan memiliki masalah
jiwa masalah kejiwaan
kejiwaan mendapatkan
(ODMK) pelayanan
kesehatan jiwa

6 Kesehatan Pelayanan Warga Setiap warga

Lansia pada usia Negara negara Indonesia
lanjut Indonesia yang berusia lebih
usia lebih dari sama dengan
dari sama 45 tahun
dengan 45 mendapatkan
tahun pelayanan
kesehatan sesuai
standar

b) Penanggungjawab
Pedoman Manual Mutu

Penanggung jawab kegiatan ini adalah Penanggungjawab program

UKM pengembangan.
c) Dokumen
Dokumen Kegiatan ini berupa laporan hasil penilaian kinerja UKM
pengembangan.

f. Peningkatan Mutu Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Penggalangan Komitmen
a) Kegiatan
Menyusun KAK dan melakukan koordinasi dengan semua karyawan
Puskesmas
b) Penanggung Jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator Pokja UKP
c) Dokumen
Bukti penggalangan komitmen
2) Monitoring Dan Penilaian Kinerja Pelayanan Klinis Dengan Indikator
Mutu
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan untuk menentukan
indikator mutu dan melakukan monitoring dan pelaksanaan standar
dengan tindakan rutin yaitu pengumpulan data dan pengukuran
kemajuan mutu pelayanan klinis yang sudah ditetapkan dalam
standar pelayanan klinis Puskesmas. Kegiatan monitoring dilakukan
setiap sebulan sekali.
Indikator Kinerja Pelayanan Klinis :
No Unit Indikator Target
1 Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran 100%
pasien kurang dari 8 menit

2 TTV Kelengkapan pengisisan hasil 100%

pemeriksaan TTV sesuai SOP
3 Ruang Kelengkapan CM : Anamnesa, 100%
Pemeriksaan pemeriksaan fisik, diagnosa,
Umum terapi
4 Ruang Standar jumlah dan kualitas 100%
Tindakan tenaga di unit Ruang Tindakan
Pedoman Manual Mutu

5 Ruang Setiap pasien yang 100%

Pemeriksaan mendapatkan tindakan poli gigi
Gigi dan dan mulut diberikan KIE
Mulut (Komunikasi, Informasi,
Edukasi)
6 Ruang KIA Semua pasien ibu hamil 100%
mendapatkan pelayanan 10 T
7 Ruang MTBS Petugas memberikan resep 100%
antibiotik pada ISPA non
pneumonia kurang dari 20%
jumlah pasien ISPA pneumonia
8 Ruang Gizi Pelayanan konseling gizi di 5%
ruang gizi
9 Ruang Termonitoring penyimpanan 100%
Imunisasi vaksin dalam suhu 2 ̊–8 ̊ celcius
2x setiap hari
10 Ruang Pelayanan obat sediaan ≤10 100%
Farmasi menit
11 Ruang Pemeriksaan hemoglobin pada 100%
Laboratorium ibu hamil K1
12 Ruang Pelayanan persalinan dengan 100%
Persalinan PEB sesuai dengan SOP

13 Ruang KB Petugas ruang KB mengisi 100%

kartu K4 KB sesuai SOP
14 Ruang Lansia Kelengkapan CM : Anamnesa, 100%
pemeriksaan fisik, diagnosa,
terapi

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP).
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini adalah Laporan bulanan pencapaian
indikator mutu.
3) Monitoring Dan Penilaian Kinerja Dan Perilaku SDM Klinis
Pedoman Manual Mutu

a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan pengukuran sikap petugas pelayanan yang
dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk mengetahui tingkat pencapaian kegiatan
pelayanan klinis dan perilaku pemberi pelayanan klinis.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa laporan bulanan indikator perilaku
petugas.
4) Penyusunan Panduan Praktik Klinis
a) Kegiatan
Kegiatan penyusunan panduan praktik klinis merupakan
serangkaian kegiatan untuk menyusun instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan praktik
klinis sehingga proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator pelayanan klinis.
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir bukti monitoring dan
tindak lanjut penyusunan SOP layanan klinis..
5) Penyediaan Sumber Daya Untuk Melaksanakan Rencana
a) Kegiatan
Monitoring kegiatan karyawan UPTD Puskesmas Tanggungharjo
dalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP.Kegiatan ini
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab TIM Mutu UPTD Puskesmas Tanggungharjo.
c) Dokumentasi
Formulir monitoring / checklist kegiatan pelayanan.
2. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
a) Kegiatan
Pedoman Manual Mutu

Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan terfokus untuk

meningkatkan mutu pelayanan persalinan. Kegiatan ini merupakan mutu
prioritas yang ditetapkan di UPTD Puskesmas Tanggungharjo
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab ruang bersalin UPTD Puskesmas Tanggungharjo.
c) Dokumentasi
Rekam medis dan dokumentasi kegiatan pelayanan
Indikator Kinerja Mutu Prioritas Puskesmas :
Unit
Indikator
No Target
Mutu

1 Admen Jumlah tenaga di ruang 100%

persalinan yang memiliki
kompetensi sesuai standar
2 UKP Peningkatan pelayanan 100%
persalinan normal di
Puskesmas Tanggungharjo
3 UKM Kegiatan promosi 100%
persalinan oleh promkes di
kelas ibu hamil di 9 desa di
wilayah UPTD Puskesmas
Tanggungharjo

3. Indikator Mutu Kearifan Lokal

a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan terfokus untuk
meningkatkan mutu pelayanan kearifan lokal yang ada di wilayah
Puskesmas Tanggungharjo. Kegiatan ini merupakan mutu prioritas yang
ditetapkan di UPTD Puskesmas Tanggungharjo
b) Penanggungjawab
Bidan Koordinator Puskesmas Tanggungharjo.
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan pelayanan dan laporan dari bidan desa.
Indikator Kinerja Mutu Kearifan Lokal:
Indikator
Indikator
No kearifan Target
Mutu
lokal
Pedoman Manual Mutu

1 Dukun Dukun bayi yang masih 0%

bayi aktif melakukan intervensi
terhadap ibu hamil

4. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pemantauan sistem
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien, pencatatan rekam
medis pasien lengkap (Identitas meliputi : nama lengkap (bin / Binti),
tanggal lahir / umur, alamat lengkap, NIK / Nomor BPJS, dan nomor rekam
Medis) serta melakukan analisis kejadian KTD dan KNC serta melakukan
tindak lanjut.
Indikator Kinerja Sasaran Keselamatan Pasien :
Indikator
Indikator
No Keselamatan Target
Mutu
Pasien
1 Kepatuhan Tidak terjadi salah identifikasi 100%
identifikasi pasien di tempat pendaftaran
pasien
2 Komunikasi Bukti SBAR yang dimasukkan 100%
efektif dalam dalam rekam medis pasien
pelayanan
3 Keamanan Tidak terjadi kesalahan pemberian 100%
terhadap obat
obat-obat
yang perlu
diwasapadai
4 Ketepatan Dilakukan penandaan sisi lokasi 100%
prosedur tindakan medis
pada pasien
yang
menjalani
tindakan
medis
Pedoman Manual Mutu

5 Penurunan Tingkat kepatuhan terhadap 100%

terjadinya prosedur cuci tangan
resiko infeksi
6 Penurunan Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
resiko selama berada di lingkungan
terjadinya Puskesmas
pasien Jatuh

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir pelaporan insiden keselamatan
5. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan rangkaian kegiatan tindak lanjut dalam
menyelesaikan masalah yang terjadi dalam area pelayanan prioritas yang
harus diperbaiki.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa Lembar analisa Hazard.
6. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
a) Kegiatan
Evaluasi kinerja pihak ke tiga dengan melakukan survey harga, membuat
rencana pengukuran kinerja rekanan, mengumpulkan data kinerja
rekanan, memberikan penilaian kinerja rekanan, menganalisa data kinerja
rekanan apabila hasil kinerja rekanan tidak sesuai kriteria maka tidak
dipilih menjadi rekanan, Apabila rekanan sesuai kriteria maka tim belanja
memberikan rekomendasi untuk dipakai kembali. Memutuskan rekanan
terpilih dan membuat MOU dengan rekanan tersebut serta mengevaluasi
kinerja rekanan setiap satu tahun sekali.
b) Penanggungjawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah bendahara pengeluaran dan panitia
pengadaan barang.
Pedoman Manual Mutu

c) Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa form seleksi calon rekanan, form evaluasi
kinerja rekanan dan daftar rekanan terpilih.
7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC
dan KPC)
a) Kegiatan
Kegiatan ini mengumpulkan informasi dan bukti yang menyangkut input,
proses dan output terjadinya KTD,KNC, KPC dan resiko klinis.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa lembar manajemen KTD,KNC,KPC dan
resiko medis (formulir pelaporan insiden keselamatan).
8. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan mengidentifikasi risiko pelayanan
laboratorium, analisis risiko dan tindak lanjut serta pengendalian bahan
berbahaya dan beracun di laboratorium dan pemantauan penggunaan
APD di Laboratorium.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator pelayanan klinis.
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa Formulir ceklist penggunaan APD dan
form pelaporan insiden.
9. Peningkatan mutu pelayanan obat
a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan untuk melihat mutu pengobatan yang diberikan
kepada pasien, dengan melakukan monitoring (keseragam penulisan
resep dan ketepatan pemberian obat terhadap pelanggan) dan evaluasi
terhadap peresepan petugas kepada pasien. Kegiatan ini dilakukan setiap
6 bulan sekali.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator pelayanan Klinis.
c) Dokumentasi
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan MTP
Pedoman Manual Mutu

10. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
dari karyawan UPTD Puskesmas Tanggungharjo sesuai dengan
kompetensinya.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab dari semua kegiatan ini adalah koordinator pelayanan
klinis UPTD Puskesmas Tanggungharjo.
c) Dokumentasi
Laporan pelaksanaan diklat.

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Kepala puskesmas
NAMA JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
TANGGUNGJAWAB : Menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan
sistem manajemen mutu

WEWENANG : 1. Menunjuk wakil manajemen mutu

2. Menunjuk tim mutu administrasi, upaya
kesehatan dan klinis

2. Tim Mutu
a. Struktur Organisasi Tim Mutu

PENASIHAT

KEPALA PUSKESMAS

KETUA TIM MUTU

SEKRETARIS

TIM AUDIT INTERNAL

Pedoman Manual Mutu

TIM MUTU TIM MUTU

TIM MUTU
UKM UKP
ADMEN

b. Tanggung jawab dan Wewenang Tim Mutu

NAMA JABATAN : KETUA TIM MUTU

TANGGUNGJAWAB : Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas serta
membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan.
WEWENANG : 1. Menyusun dan mengembangkan dokumen
2. Mengelola dan memelihara dokumen
3. Melakukan jaminan mutu pada proses dan
hasil pelayanan.
4. Membantu kepala puskesmas dalam
mengendalikan proses-proses pelayanan.
NAMA JABATAN : SEKERTARIS TIM MUTU
TANGGUNGJAWAB : Memberikan dukungan teknis dan administrasi
dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas.
WEWENANG : 1. Koordinasi kegiatan upaya peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas
2. Koordinasi penyusunan rencana program
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
NAMA JABATAN : TIM AUDIT INTERNAL
TANGGUNGJAWAB : Mengaudit kegiatan atau pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
WEWENANG : 1. Melaksanakan program audit yang
komprehensif.
2. Mengumpulkan dan menganalisis data dari
hasil audit
3. Melaporkan hasil audit kepada ketua tim
Pedoman Manual Mutu

mutu puskesmas
NAMA JABATAN : TIM MUTU MANAJEMEN
TANGGUNGJAWAB : Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja admen
WEWENANG : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua tim
mutu
2. Melaksanakan kegiatan pengukuran indicator
mutu admen.
3. Melaksanakan kegiatan analisi data
4. Menyusun rencana tindak lanjut berdasarkan
analisi data.
5. Menyusun evaluasi dari tindak lanjut
terhadap analisis
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim
mutu secara periodik.
NAMA JABATAN : TIM MUTU UKM
TANGGUNGJAWAB : Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM.
WEWENANG : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua tim
mutu
2. Melaksanakan kegiatan pengukuran indicator
mutu UKM.
3. Melaksanakan kegiatan analisis data.
4. Menyusun rencana tindak lanjut
berdasarkan analisis data.
5. Menyusun evaluasi dari tindak lanjut
terhadap analisis data
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim
mutu secara periodik.
NAMA JABATAN : TIM MUTU UKP
TANGGUNGJAWAB : Mengkoordinasikan , memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKP.
WEWENANG : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua tim
mutu.
2. Melaksanakan kegiatan pengukuran
indicator mutu UKP.
Pedoman Manual Mutu

3. Melaksanakan kegiatan analisis data

4. Menyusun rencana tindak lanjut
berdasarkan analisis data.
5. Menyusun evaluasi dari tindak lanjut
terhadap analisis data.
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim
mutu secara periodik.

3. Penanggung jawab administrasi

NAMA JABATAN : Penanggung jawab administrasi

TANGGUNGJAWAB : Menerapkan sistem manajemen mutu pada

kegiatan administrasi

WEWENANG : 1. Menyusun jadwal kegiatan administrasi

2. Melaksanakan kegiatan administrasi
kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan administrasi
kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu
merumuskan SOP administrasi kesehatan

4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

NAMA JABATAN : Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat puskesmas
TANGGUNGJAWAB : Menerapkan sistem manajemen mutu pada
program-program upaya kesehatan dan
pelayanan kesehatan masyarakat

WEWENANG : 1. Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan

2. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu
merumuskan SOP upaya kesehatan
Pedoman Manual Mutu

5. Penanggung jawab Upaya Pelayanan Klinis

NAMA JABATAN : Penanggung jawab pelayanan klinis

TANGGUNGJAWAB : Menerapkan sistem manajemen mutu pada

pelayanan klinis di puskesmas yang berorientasi
pada keselamatan pasien

WEWENANG : 1. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis

2. Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan
3. Mengevaluasi kegiatan klinis
4. Bersama wakil manajemen mutu
merumuskan SOP pelayanan klinis

6. Seluruh karyawan
NAMA JABATAN : Karyawan
TANGGUNGJAWAB : Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua
unit dan berkomitmen untuk selalu meningkatkan
mutu pelayanan

WEWENANG : Memberi masukan kepada kepala puskesmas

berkaitan dengan peningkatan mutu

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Manajemen Mutu

Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo menunjuk seorang wakil

manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas:

1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,

diimplementasikan dan dipelihara

2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen

mutu dan kinerja pelayanan
Pedoman Manual Mutu

3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dibedakan menjadi komunikasi vertikal yaitu
komunikasi yang terjadi antara atasan dan bawahan, sebagai contoh mini
lokakarya bulanan, pertemuan lintas program. Dan Komunikasi horizontal yaitu
komunikasi secara mendatar dimana terjadi pertukaran pesan secara
menyamping dan dilakukan oleh dua pihak yang mempunyai kedudukan yang
sama, contoh apel pagi, pertemuan, diskusi, sms, memo dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi.
Pedoman Manual Mutu

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan Umum manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Koordinator administrasi
dan manajemen, penanggung jawab manajemen mutu, Koordinator UKM, Tim
Mutu UKM , koordinator UKP ,Tim Mutu UKP , dan Tim Audit Internal, Tim UPM
puskesmas.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang - kurangnya setiap
6 (enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan.
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
Pedoman Manual Mutu

5. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

6. Hasil Tinjauan Manajemen di sampaikan ke seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Tanggungharjo dalam Lokakarya Mini Puskesmas.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.
Pedoman Manual Mutu

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi : penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat maupun pelayanan
klinis. Untuk keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial,proses pelatihan dan peningkatan kompetensi. Penyediaan sumber
daya manusia di UPTD Puskesmas Tanggungharjo tidak dilakukan rekrutmen
secara mandiri, melainkan mengacu dari keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan. Di samping itu Puskesmas Tanggungharjo memberikan kesempatan
kepada karyawan untuk meningkatkan kompetensi karyawan dengan cara
pelatihan formal (melanjutkan pendidikan kejenjang lebih tinggi) maupun informal
(pelatihan kedinasan atau seminar).

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi
kenyamanan saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.
Pedoman Manual Mutu

BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN
PELAYANAN KLINIS

A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas dilakukan
setiap tahun untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan
rumus T-1 (tahun min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan
direncanakan pada tahun ini.
Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari
APBD dan APBN.
Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas,
sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK).
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Pedoman Manual Mutu

1) Hak sasaran:
a) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
b) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayah
c) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
e) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
2) Kewajiban sasaran:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
b) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
c) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Mengingat UPTD Puskesmas Tanggungharjo adalah Puskesmas
Mampu Bersalin, maka secara otomatis selalu ada kunjungan pasien
rawat inap di ruang bersalin. Dengan demikian bisa dipastikan setiap
pasien atau keluarga pasien akan membawa barang-barang berharga
seperti uang, perhiasan, ponsel atau bentuk lain.
Oleh karena itu, setiap pasien yang akan bersalin dan keluarga yang
datang ke UPTD Puskesmas Tanggungharjo selalu dihimbau oleh petugas
jaga agar tidak membawa barang berharga secara berlebihan. Dengan
demikian setiap pasien yang akan bersalin dan keluarga diharapkan
menjaga barang-barang berharga pribadinya dengan baik.
Apabila terjadi hal-hal yang tidak di inginkan terhadap barang-barang
berharga milik pasien, maka hal tersebut sudah diluar tanggung jawab
Puskesmas Tanggungharjo.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna
terjadi penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor.
Pedoman Manual Mutu

Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang

berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 1 kali setahun (pada Bulan
Januari.
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Upaya kesehatan perseorangan, meliputi :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
2) Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
3) Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
Pedoman Manual Mutu

2) Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui

survei secara berkala kepada pelanggan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
1) Hak pasien:
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan
efisien
e) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
f) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis
g) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
h) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
2) Kewajiban pasien:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
d) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem
jaminan kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
Pedoman Manual Mutu

e. Penerapan managemen resiko

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
sasaran pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan
pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
b) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
setahun
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.
4) Analisis data
Dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan,
dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan
5) Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
6) Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
7) Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas

C. Metode Peningkatan Mutu Puskesmas

Metode dalam peningkatan mutu puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dengan penyusunan rencana perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan dan tindak lanjut mengikuti PDSA.
2. Menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti
siklus PDSA.
3. Upaya perbaikan dilakukan melalui Tindakan korektif dan Tindakan
preventif.
Pedoman Manual Mutu

4. Menerapkan manajemen resiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan

UKP dengan tahapan :
a. Menetapkan lingkup manajemen resiko
b. Melakukan analisi resiko
c. Menindaklanjuti hasil analisi
5. Manajemen resiko dikenalkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya
proaktif sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya
resiko dengan menggunakan metode FMEA, sedangkan upaya reaktif
dilakukan dengan mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah
terulangnya kejadian dengan menggunakan RCA.

D. Pencatatan Dan Pelaporan

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dicatat dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas setiap bulan dan oleh kepala puskesmas dilaporkan kepada dinas
Kesehatan setiap tiga bulan sekali.

E. Monitoring Dan Evaluasi

Monitoring keseluruhan perbaikan mutu dilakukan oleh para penanggungjawab
UKM dan UKP. Penanggungjawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan
pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan uapaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali dan dilaporkan kepada dinas
Kesehatan kabupaten.
Pedoman Manual Mutu

BAB VII
PENUTUP

Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu
dan akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi
kesalahan dalam memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan,
yang pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.