`er゛
Pada Hari I On the Day 3 Temlザ at Oan tang9っ ●h「 ‐
1004
Tanggal. Bulan, Tahun /
10 FE3■ UAR1 2323 M/AC P′ a,ea′ 1,rlare oF b′ ″々 331=0■ ■31'i04t'ltr
Date. Manth. Year 4 Nom(γ k Kel● 口OJluk● nl :
19R二 jA3 14■ 4 lnc■
Be(epatan / Or P43ol,を ′′
de/,F'1ン Nυ ・le/1::争
Waktu I Time
03101 〔
〕■三3:ム
7・
3. Ke'.varoanegaraan,'
Te ah diiangsungkan akad nikah seorang laki-laki :
Nationality lSiAi・・
6 AOarra′ Rer,9ァ ●″ ltAttFit∵ ∴lt i,fAヤ Iム
There has been authenticated a covenant of marriaoe of a man :
7 PekcⅢ aan`occ″ ρo'0■ ■■ :G■ ■ tll[│「 短EI■ 二][ :‐
=ヽ
′″
″Nυ
Persο ra′ deη 17・ bet、
.で 、
Personal ldentity Nurrcer
EsIA .1 Kewarqaneqaraan / 1"ЭO‖ [SIユ
5. Kewarganegaraan / :
Nationality
Nationality ISiユ ii
; Agarna lReliqicn
6. Agama I Religion 1/電 K=611装
● ■■月S讐 革 ■ 6. Pekerjaan I accupatton 'ETA委
7. Peketjaan I accupatton =ヽ 3■ flξ li P1 0[lli l'■ 7■ 11311i](「
3こ ここ]AR1 3■ ,∫ A■ lT[lF亀 だ う1 '. Aiamai / Aildre.ss
8. Alamal tempat tinggal / :==C'モ IC;「 ●■■ 3イ ト 6ユ :ギ
1.=│==事 iA■ 11■ 1■ ::ヽ 1● 馨A襲 '■
Address =三 =● Seilagai lvalr nasab ,' hakim:') as nasab i j1 ,ir'1-^ g:t2'ci:a:' *)
鰺
CR,争 ,│1年 二]1:三 5511さ ]「 11:3