!

赳 [hに 拶QA轟 Å震 A冬 菫
VA震
￨￨:])《 Э}辮 醗,O卜 K II:〕 卜
霊3.メ :l:、
N'ill｀ 鑽懲N KAllil:YA pll:i::ll:`11 轟Å蒻饉眼NA劉
ア =夕
′ ′
jず

L薔 賓番1鯰 1鷺 AU‐ TENGttARoN喉

‐ ‐
■■ ^ _ ′ ″ ‐__i‐ AII番
・
_■ : ′ヽ, i_:== ∴ ■参 ∴ill:3/Fvia.033832/201G
￨■ 1・ :.｀ 1 : ,ti・
:(武 :丁

」81an I K.H・ Akhnlad Mukhsi n No.89 Teip ./Fax.(054 1)661490

E maii : map ibathulkhail(lp hoa.com Te 755■ l K81t・ inl

SURAT KETERANGAN PENER理 旺AAN SISlⅣ A PINDAⅡ AN

NbinOr i00100/PPKP/Pend.03ハ √A/V1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Roisul Anam, S.Pd

Jabatan Kepala Madrasah Aliyah ppKp Ribathul Khail
Timbau Tenggarong
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Jdiansyah
Tempat/ Tanggal Lahir Sal■ arinda,23 Juni 2006

Jenis Kelamin : Laki… Laki

｀
NIS / NISN ・ヽ
0064537348 ・
.

. ・‐ ‐
´ .‐
.1.I.■

￨:

Kelas/Jurusan XII
ヽ

Asal Sekolah : SMA Islam Terpadu Nurul llmi

Telah mengajukan pindah sekolah ke Madrasah Aliyah PPKP Ribathul Khail Timbau
Tenggarong. Pada Prinsipnya kami dari Pihak MA. PPKP Ribathul Khail bersedia menerima.

Adapun syarat-svarat yang diperlukan sebagai berikut :

1' Surat pindah dari sekolah asal dengan menyertakan Nomor Induk Siswa Nasional
(NrsN)
2. Buku Laporan hasil belajar (Raport) yang telah diisi sampai semester akhir dimana anak
tersebut allif di sekolah asal.
3. Foto copy legalisir SKHU darilazah SMp sebanyakz lembar.
4. Pas Foto hitam putih ukuran3x4 sebanyak 3 lembar.
5. Fotocopy Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran I Lembar
6. Mengisi Surat pernyataan bersedia untuk mernatuhi peraturan dan tata tertib di MA.
PPKP Ribathul Khail Tenggarong.
7. Surat keluar dari DApODIK / EMIS

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

l Jul=2023
Ribath」 Kh」 1