FORMUUR PENCATATAN &ALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

: NIK :

'Ce-1.o. Mowo.r &xi ~ -OJ tJ<> 7,.1, (Doorah Ya__{Tld1k__)

Jlka Ya, ROT m alarta& (·)
1i:..: c
Nama -~ Noma lbu
Umur : tahun j BB :~ kg PB/TB : b cm
LILA ,J1._cm :le 8 bulan) Llngker Kep~ .$._cm lluhu :..

An•k ooklt - ? ~etefr 1310!]5 _ _ _KunJung1n ul1ng _ _

TINDAKAH/
PENILAIAN KLASIFIKASI
(llngkari samua gejala yang dilemukan) PENODBATAN
MENERICSA TANOA BANAYA UMUM DEN GAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
• UH hl Napae,. tentuQn: SlrtrvlN I, t1ntuQ n:
• Ptn1mpll1n, t-,,N kan:
Apakehlidakl>•• t• Tarlkan dindlng dadlll ., Puc.,!
mlnum atau ,.:, K~ang
kedalam •: Tampak biru (s.hmosls)
T1dak d11pal bs1inl t1t8lc:~
men)'VSu? ;i Strider -~ Gambaran kulla
dengan lingkungen atau lidak
~ , Apakah , Nspas cuping hldung marmorata (kulil seperti
memuntahkan sadar
, Moncari pooh! paling marmer)
semua maksnan dan ., Gehah, rewel. dan tidak
nyaman dan m111nolak
minuman? dapat dltenanQkan
betb111ing
• Apakah pemeh .,; . Pandangan kosong alau mata
keisng seiama sakil tidak membuka T,s.
9.""
ini? ~- Tidak bersuata at8ll justru
menangis mel,mgking /sAGAT~,o
Tll'
P 1 n u 111 Ar
/

._PAKAH AN AK BATUK DANIATAU SUKAR BERN .. PAS? Yo _Tldak_Jl

• Berapa lama? _hari • H,tung napas dalam 1 meni\1Lkalilmenil.

Nepal cepal?
• Ads 1ar1kan dlndlng k& d8lam
• Ada wheezing
• Saturasi oki1gen ~o
v , __\.(ndak _
APAKAH A.MAK OlAAE ?

mvt~
• BM8 Da lam a? hari • Ke.adaan umuf'l'l anak;

•~ 8k8h darah datam lh1Ja'?°) c Letargis atau lidak sadar

,. ReweVmudah marah
• f.fatacekung
• Beri anak minum:
c T1dak bis a minum a:tau malas mlnum
c H auG, minum dongan lahap
• Cubit kulit pe n.it, apakah kembalinya:
c Sangat lambat 1,. 2 dolikl
t'Lambal tmasih semn::it terlihat Healan kulit
Lakuksn Tes
APAKAH ANAK DEMAM? a_Tldok ~
Malaria. hasll:
(anamnesis AT AU teraba panas AT AU suhu ,. 37 ,S' C)
Roi @ (-)
Tenlukan Oaerah Endemic M alari a : Tinggi / Rondah / Non Edem1s
Jlka Daera h Non Endetnla, ranyakan riwa yat beperglan ke daerah endem1s malaria dalam 2 mlnggu terakhlr dan tentukan
daerah endemis sesual tempal yang dikunjung· M1kroskopls:
• Sudah berapa lame? _ hari • L1hal dan periksa adanya k aku kuduk

• Jlka leblh dat1 7 h orl, apekeh de1T1 11tn tcrjadl ~e1lep h art? • l 11inl adanya penyobab lain d11t1 demorn

• Ap.akah p emah ukl1malaria ateu mlnurn ~1 ,nll malilrle? • l1hal edany11, nda,..enda ca mpak saal lnl:

• Ap.:1kat1 an11k Sflkil campak dalam 3 bulctn terakhir? ..J Ruem kemorahan di kulit yang rnenyeluruh DAN
v Terdapat salah aatu tanda beriKut: bllluk. pllek, ma\a
nierah
LA-<Ul< A.N TES MALARIA Jlka ttdak ada klaslfilfasl penyaldl be rat:
• Pod11 semua kasu s balita aakit di d11erah e"demls l1n9gi m tllaria
• • Jika 0dak d1tamuka,u,en.19blb Jtz•&ti den,am di daerah endemls rendah ma tsria ..
Lll ka anak u klt campak H al: lnl atau dalam 3 bulan
_OHHmn••··••n••········--•--•n••···--··
• l •hat adanya Iuka di mulut. Ji'(a ' ada', Dpakah dalam atau
--·······---··-· ···----·······-····
lua~7
erakhl r;
• l 1hc:11 adanya nanah di mal a
--· · --·· - ____ __ •. L1hal adanya '(ekeruh an di kornea ............ ... _______ ....... -----
Ll1k a demam 3 hari s 11t1pal dangan 7 harl, tan y~ dan perl kaa:
Lakukan
• Apakah demam m endadak linggl dsn 1erus meneru s? • Pcni.s.i 1onda,..t1nda syok, lokuk an pomeriksa.i n CCTVR:
PemerikSHn
~- Kal<i,1angen tampak p1.ical
• Apekall baden l erab a cingln? darah :
• Waktu pengislon kophr > 2 delik
• Apakah anak lemas/ge~sah? HenioglObln _ _
'l Knk:ltDr,gan terobo di11gln
• Adako t1mua.17 ;· N11di lemah ,11t•u lld11k tnrab11 Hemstoknt
- -
• Adakah munlah? J1ka /8. apaKah 111rus moru;ru&7
• Adakah n yerl perut?
n N3dl cepat
• Perik.MI nyttri peni'1 den nyefi tekan perul kannn 1118!1
Leukoslt
---
Trombo.~lt _ _
• Ad11kah p erdar11 han berupa mlm1sanl "'u1111h darah atau
coklat &epe11i kopt/8 AB berdarahtb erwarn11 hit11 m?
• Pc1tks11 adanya k•nh, ~kumu\usl co lran NS-1
----
• Lihnt :1danyo :
• Apakah muncul ruam? .-: PMdft1ahan l.u ~I (JWtl&kJa), perda1fthan hldung (mimlsan )
• Apakah ada ,ae sakit dan nycti badan? ,; lktarik
• M,'lkah B AK tcrakhir 2 6 Jarn7 ? Le\11rgl, gekuh
r, Sesak nap3s, napas cepat
• Perlltsa adanya, pembesaran h epur > 2 cm
• Jika hdek syok dan lidalc. ado perdarahan, lokukan uJI
toumluuel. Hesilu•I low11i 1 •uot ooGll/f JICNl'tif

Y• V ndok .J:::'._
._PAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TEUNOA?
• A..,,.1,,.1-, n.4" ""t,ri leJnna? • Lihat adanyn cnifan al:lu nanah kf!tuar dari t&linga 1t~ ~
.(Adt,kah r11u penuh di tefnga? J • Rabn arfnrtya pemtwmgkakan yftng nyttri di belaka ng letlnga I~
• Adakah colnminanoh keluar dori 1elnga? J1ko ·va·. berapa
hi,•,? han
-!e!'tn£A
MEMEIUKIA STATUS OIZIOAN STATUS PEfffllMBUHAN
• Jika anak. bel\JU > fi bulln, #lpaiklh 88 ltl'llk < 4 kg7
• LM dtln raba ,clanya edema blaw•I yang berWIII pllfing
• Ten~en--1 bedM (8B)menurul~b8dflrt{PB)atll\l lingglblKSMI (TB)

~:::: ~i ~;;~~- so 7.
=
<
c BBIP8°(T8) : -2 SD l,IM'l!pal •1 SO
1 88/PB (ffl) : > +1 SD 1ampal •2SO (plot peda !!f3fik IMT,tl)
c 88/PS(TB) : > •2SD1ampal•3S0
-l 881P8 (TB) : > +l SO
_
_
(plol pada graflk IMTAJ)
(..,.pada ...A<IMTIJ) e,rn
• Tentukan !fngklK tengan Mas (llA) untuk umur 6 bulan atau let>lh

: ~~;,~!·!nanumpal<t2,5an 7
~' l.LA:t 12,San
• JilulBM'B(TB) < -JSO ATAULILA < 11 ,5an, perfkukomplikasi m9dl!I:
,:, Annr9kala
,) Dehk:lnrsl berat (muntlh lerus menerus , di11r11)
o let•gi .,au penurunan k ~
,, Oemarntlnool
o Pneumonia berat (&ull t,emafn •tau bemafas cepat)
o l\nerrtlabetat
• Jika tidak ilda komplikNi mecis, pad,i annk umur < 6 bulM periksa:
o Tet181u tem11h unluk menyusu
o Beratbadanlidaknaikatauturun

Pt!rikH atuntfflg
• Umur<2tahun
• Umur:i: 2llhun
• Tenrukan panjang badan {PS) alau tlngoi badao (TB) menurul umur.
,, PBfU atau TBJU < -3 SO
e P81U atau,lBdJ c: -2 s:;.rr
..J SD
.~ T B / U - 2 S 0 ~ +3.so.)
e P8IU111tM.1TB/U>•3S0

P1rlkN Ungk• Kepala

<" LK/l.1 ,-..-2s0
fo LK/U -2 SD s.d +2S0
,, LKfU < -2 SO
Lakukan
MEMERIKSA ANEMlA pemeliksaan Hb
Uhal adanya kepucatan peda lelapak tangan. koF'fl)tlgtNa, • Sangatpur.a17 (jikatersedla): _
bibir , lldah, bantalan kuku, apak.lh tamp.all:: • Puca17
MEIIERIKSA STATUS HIV
Aplk1h JbU llau anak pwnah di1as HIV?
Jtt<AYA
T81ltukan llalUI HIV:
• tbu: POSITIF _NEGATIF _ _
• Analt: Tes VirtHogi POSITIF _ _NEGA TIF _ _
TuSerologi POSITIF _NEGATIF _ _
Jika lbu POSITIF d1n 1n1k NEGATIF atau tld1k dlk...hul, TANYA.KAN:
• ~ h anak Hdang mendapa1 ASI f)ada &Ht l8s HIV atau 6minggu &ebelum dflakukan 1ft HIV? Ya_ T1dak _
• Apakah saat ini sedang mendapal ASI? Ya_T1dak _
• Jikl mltndapat ASI, apakah lbu dan anali Ult inl mendapat ARV prnt'ilaksl17 Ya_Tldak _
JIKA TIOAK
Lakukan tn HIV tff\lt.itma Jlka dljumpa,I kondlsl barikut:
Jika Mak menderila pneumonia tum,lang atau d1artJ pe,s/.sttJn berulang alau t>ercak putih di rongga muh.lf berulllng alau inleksi
berat (biuanya yang membutuhkan pen,watan di RSJ berulang lamnya arau g/1' kunmg/butu/c yang tlda/c memballr dengoo
penanganan girl
• Jika status HIV ibu dan INk !1dak diketahui: l8s ibu
• Jika slllllJI HIV Ibo politif dan llnak liclak rtike!ahut: let a,nak
MEMERIKSA STATUS NUNlSA.81
LingkarJ unisasl yang dtbv kan har1 ini. beri~ da 'V jlka suda~erikan

HB OV/ BCG OPV O QPV1 OPV2 -§ 2\ lmun!snl yang

d:borlkanhariinl:

§P PCV1 PCV2 PCV3 (lanjulan)

Japanos.o Enchepallil,s (Ian/utan) OPT-HB-Hlb (lanJutan) Campak Rubella (lan)Ulan)

MEIIERIKSAPEMBERIAN VITAMIN
DibullJhkan ,uptamen vitamin A : Y11_Tici ak _
Y. Ya
O!betlkanvitA
har11nl:

MENILAI MASALAH ATAll KELUHAN LAIN

[ZOT EE)
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
J ika anak berumur < 2 TA.HUN atau GIZI KURANG atau GIZ1 BURUK TANPA KOMPLIKASI lit.au ANEMIA DAN anak tide!< 11lu1n

~l,===~enyusul onak inl? Yo J T1dak _ _

Jlka 'Y11 1 , betapa kai aeharl~al j
Apakal1menyuauljugadimalamh111ri?Ya_Tidak - J
• Apakah anak mendapet fJIBkanan al.au mir urv~~ l&ln? Ya n~'"lk
I ':'1:"'"
.Jll(a·va·,makananalaumfnumanapa7 t>.IWr c;.JrJ7 ~ h ,
Befopakal,oha•l?Bai W\-df
yang d!gunakan untuk memberi minuman nnak? _ _ _ _ __
AJatapa
• Jlka GW KUR.ANG atau GIZI BUR UK tanpa
S.,apa banyak makanan alau mlnuman yang dlberikan pada anak? _ __
Apakah anak mendapat makanan t&rSendiri? Ya_Tidak _ _
SiaDa yang member! makan dan baQalmana caranya? _ _ _ _ __
• Sciama sakit lni, apakah ttda perubahan pembertan maken? Y a _Tldak_ _
Jik11·va·,bag11imana?

N~::~:nui:9~:ri/
Nam, pamerik,a, Jr. Ven 1"' •
 FORMULIR PfNCATATAN IIALITA SAKIT UMUR 2 IIULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal "!l!'lungan : NI< :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
AIIIIIIOI : l)eSQ t[\ Paden ~T . 03, D IS" (Dmah Endaml• Malaria: Ya_Tldak__)
N ana Anal< : 1 1$>) Nama lbu :~ Jlka Ya, ROT malaria (+I/ 1-)
Umur :.1._tohu~ bulan BB :L ku PB/TB :~ LILA :.!hi.cm (anak i e bulan) Llngker Kap1la : ~cm luhu : ?;j,g•c
Anal< Hklt apa? I de('()tl(f) , rn@cte.£ I (DX}COlln Kunjungan part1m.____LKunJungan __

PENILAIAN
nNDAKANI
KLASIFIKASI
PENOOBATAN
{Llngkari semua geJala y~ dl1emuken)
MBIElll<SA TANDA BAHAYA UMUII DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGAi
• Penampllan, tentuluin: • UHhl N1pq,. tentukan: Slrttulaal, tantuklln:
Apakllhlid-'tb:tla
~· h111ken dlndlng dftd8 Pu~
c•~'- - - -
'""""'-
tnNl)'USU?
" Kejang
c- Tldak dapfll betlflleral(li
dengen ,ngkungen atau lldftk to
kc dalllm
Strider
@
'.I
~mpnk blru {i:lanosls))
•: Gamba1an kull•
soda, rnc,rmorata (kulil aepefti
memuntahkan
-~ Gelis."lh, rewel. <1an tfdalt marme1)
semUI makanan dan
dapat drtenanglcan
• Al).akahpenwf'I ~-. Pandangan kosong ai.u mata
k9'ang selama sakil tidllkmembukll
lni? " Tidalc benuara atau }ustru
menangis melt,ngking

AP.AK.AH ANAK BATUK DANIA.TAU SUKAA BERNA.PAS? Ya_Tldak _ _

• H1tung napas do.lam 1 meni\.&Q.kalilmer.il.

• Ber:apa lama?.1J.hari
Napa• copat?
fheu!Yl0!1 \
• Ada lankan dinrtlng dada ke dalam
• Ada wheezing
• Saturasl oktigan 93 r,
APAKAH ANAK DIME ? v, Tldak

• Bera pa lama?.lJ..hari • Kaadaan umum anal. :

• Adakeh darah datam llnja? ( lelargls etau tidak sadar
r Re-,,;eVmudah marah

• f.Aala cakuog
• Berl &n1Jk minurn:
c Tidak bisa minum atau males mlnum
( Haus, minum deogan lahap
.. Cubit ~u~t perut, apakeh kembelinya:
c Sangat lemb81 (> 2 delik)
c Lambat masih sem t ter1Ihat II tan ku~I
Ya_Tldak_
lekukan Tes
Mataria,hasll:
ROT(+}/(·)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tmggi I Rendilh NOi\ Edem1
Jlka Daerah Non Endffllla, lanyak.an tiwaya1 bepergian ke da.erah endemis malaria da1am 2 minggu terakhlr dan tenlukan ~~l:!;t
daerah endemls sesuai tempat yang dikunjung·
• Sudah berapa lama?4 -hari • l •hal dan periksa adanya kaku kuduk
£en:;t M1kroskopis:

• Jlka leblh dart 7 hart. apakah de1T1am lerjadl 1;etlap hari?

• Aoak1h pemah uklt malllri1 atau mlnum obit .ntl malarfe?
• l 1hat l11ln dari demam
• L•hal adanya li11nda-111ndo campak nat inl:
cl~ri
• Apakah anak s.,kit campak da•m 3 bWan te1,1knir? ., Ruan1 ki&me1ahan di l..ulit yeng menyeluruh DAN demo.M
,:) Terdapat Ullah HIU larlda beril<ul: bi1luk. pllek, male
merah
LAi<UKAN TES MALARIAJIJla lidak ada klaslflka51 penyakll beral'.
• Pada semLta kasus belila sa!(;t di d11erah end~1$ tinggi malari,:,
• Jika tidak drtemukan P.!~1!2!'.l?.P.!6tl demani di daerah endemis 1"9rl~!!'1 malalie • m • • · · • . . m • m • .... H H H O U n n u •

lka an1k campak uat lhl atau dalam 3 bu Ian • l •hat adanya Iuka di mulut. J!l<;i •ada', apakah dalam atau
luar.?
• L,hal adan)'a nanah di ma1a
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____c.•__,L,: :.:hae,l-""acl.~yakekeruhandlk0f1!!~--------------+-----1-- - - ---1
lka demam 2 hari sampal dengan 7 hart, tany1 dan periku:
• Periks3 tand2t~anda syok , lakukan pemeriknan CClVR; lakuksn
• Apakah demarr, menaadak tinggl dllfl 1erus menerus?
Penuwiksaan
• Apakah bad an le:rsbs oingin? ~· Kal<u'l:angan tampak pucat
, Waktu pengislan kn~ar > 2 delik darah:
.. Apakah ansk lemas/gdsah? HamoglObln _ _
., Kak;ltangan ter.iba dingln
• Adakoh munl? Ham11!oknt _ _
·· Nad1lem11h .-teu lid!lk lerab11
• Adakah munteh? J,ka 1a. a pa~ah terus menerus 7 leukoslt _ __
-: Nad1cep11t
• Adakah 11yeri pen,t? • Periks:1 nyeri penit dan nyeri lnkan perul kanan ala& Troniboslt _ _
• Adt1kah p1rd11u1han berupa mim1sanfmun1ah darah atau • Per1ks;,u adunya k~nls ekuinulasl cetran NS-1
coldat upertl kopllBAB berdarah/berwarna hitam? • l •htil ad,111ya:
• A.Dakah muno.JI ru,rn? ... P &rdr.rah1n l..ulil {petekl1), perdau1han hldung (mlmi&an)
• Apakah itda 1asa sakit dan nyeri badan? .;; lklenk
• Apakah SAK ter.ikhir l: 6 Jam? -:. lelergi, gebeh
r, Sesak napas, napas cepat
• Periltsa adanya pembesaran hepar > 2 cm
• Jll<a Mak syok clan lidilk ada perdamhan. lokukan ujl
toum uot. Hasll u i toum uat altif 110 atif
AP.A.KAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TE UNGA? Ya_Tidak
• Apakoh ada nyari te~nga? • l ihal adanya cairan alau nanah ke4uar dari lelinga
• Adakah rasa p~ uh di ld nga? • Ra~ adanya pembe~k•n yang ny11Jrl di belakang tefnga
• Adakah calrantnanah ke~ar dari tefogo,? J1ka ·v.i·. berapa
har,?_hari
 \.IIIU~I I .W 11\HI \,l"'ltltl ,a11u UUat ll\Hll,a ft

MEIIERIKSA STATUI OIZI DAN STATUS 1'£RTUIIIIIUHAN

• Jilca a,,N( berusill > 6 bu Lan Anak•h BB 111"'1( < 4 kn 7
• Lihat dan raba Mhmye(e dem• bilafer1I yano ~f.11t p,HlriJ'j
• Ttntulutn beral badlln tuu 1 ., ,enurui: panJ<'••~ y 1 \MJJ atMJ ltnggl bad3n (TB)
,. Bil/PB (TB) : < -3 SO
,, B811'9(TB) c'3 S0umpel • ~ SD
.: BBIPB'(TB) : -2 SO umpM • 1 SO
V
=
_ (plot pada grof« IMT,\J)
bt1,1
1: 89/PB (TB ) : > +1 SO u mJ)flll +2 SO
c- BM>& (TB) : > •2 SD 111mplll +3 SD _ (plol podo grofok IMT,\J)
o BBIPB(TB) : >~3S0 _ (plol pad• grafik IMTIU)
• Tentukan lfngkar ~ " ala& (LILA) untuk umur 6 butan atau lebth
bvrV~
: ~:t:~1~~·!n°"NfT\l)lli < 12,Smi V de119c111
~- Lil.A :t 12.5 an -
• Jika BBlPB (TB) -< -3 SD .l.TAU ULA < t 1.5 an, periksakomplikaai medis:
~ (tw. h
.:, Anot
,_{ behidr11si barat (mvnlali tf'f'U& menerus. di11rei\
o Lerargt 1rau penunman h sec1artm
,, Oemamlingoi
o Pneomonln ben11 (sulit bemafn atau bemefas cepat)
o Anemlaberat
• ~lb tidak Mia kom~kasi media, pad~ an.., k umur < 6 bul31'1 perba:
o TMelu untvk menyusu
o Beral bldan tldak neik atau turun

=
PerikH •daltidak etunttng
• Umur < 2 l1hun
• Umur 2' 2 tahun
• Tenruk1n panjang badan (PB) alau Unggi badan (TB) menun.it umur.
,~ P8JU alau TB/U < ..J SD
o PB/U ateu TBA.I< -2 SO sompel -J so
~ 8/U o1Ml TB/U -2 SO sampal +3 SD)

______
o PBIU atau TBIU > +3 SO

PerlkM Ungkar Kep1le

............ .............., ............................................................... ........_.. , ······· ...................,...................... .
tKfU,+2 $0
(", LK/U -2 SO s.d +250
'"' LK/U < -2 SO

MEMERIKSA ANEMIA Lakukan

Uhat adanya kepucatan padl!I telapak Wlgan , ko~ungtiva.
bilxr, Hdah, ban ta Ian kuku, apakah tarnpak:
~ cal? Anem101 ~:~=t~
MEMERIKSA STATUS HIV
~kah lbu atau anak pemah dites HIV?
JtKAYA_
T entukan status HIV:
• lbu: POSITIF _NEGATIF _ _
• Anak: TesVirologi POSITIF _ _NEGA l lF _ _
TeaSerologi POSITIF _ _NEGATIF _ _
Jika lbu PDSITIF dan anak NEGATIF atau tidak dlkatat,id, TANYAKAN:
• Apakah anak aedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu ubelum dilakukan tes HIV? Ya_ T1dak _ _
• Apakah anak uat lni sedang mendapat ASI? Ya_Tidak _ _
• Jika mandapat ASI, apakah 1bu dan anak saat inlmendapat ARV pmfilakaia? Ya_Tldak _ _
JIKATIDAK_
Lakukan tea HJV terutama Jlka dlJumpal konchl berikut:
Jika ansk menderita pneumonia berulang atau d1are perslstttn barulang atau betcak putih di rongga mulut benJlang atau infaksi
berot (blasanya yang msmbutuhkan perawatan di RS) beru/ang lamnya atau glzl kuranglburuk yang tidak membalk dsngan
penanganan glzi
Jii,;a slatu, HIV ibu dan anak lidak diketahui: tes ibu
• Jika status HIV tbu positif dan anak tidak dlketahu1: le& anak
IIIEMERIKSA STATUS NUNISASI
Llngkarir lsesl yang d1butuhk11n hart In!, bM ~ a 'V j lka sud~kan
__L
HBO / BCG OPV0 OPV1 OPV2 @ lmun:sast yang
diberikanhart inl:

DPT-HB-Hlb3 PCV1 PCV2 PCV 3 (lanjulan)

( Canpa},,. Rubel-;°) Japanece Enchepa~tis (lanjutan) OPT-HB-Hlb (lanjutan) Camoak RubeUa (lanjutan)
Olbetikan vit A
MEMERJKSAPEMBERIAN VITAMIN A harilnl :
Oibutuhkan suplemen vilamin A : Ya_Tidak _ _ . . . . . v. Tldak

eeo~vi
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

rec.t ~lwlBf
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GlZI KURANG alau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN an8k tidak ak.an
dlrujuk segera;
• Apalcah ibu menyusul anak ini? Ya_ T1dak _ _
Jlka ·va·, berapa ka fi sehari? _kaU
Apakah menyusul jug a di melam hfHi7 Ya_Tidak _
• Apakah anak mendapal makanan alau min~ man lain? Yit :,"r";
Jika·va·, makanan atau minuman spa? ~h:" ~ubuc
Berapa kaHseharl? _ka~ L /l.,.{\
AJat apa yeng digunekan unluk memberi minuman anak? I"_ I _ _ __
• Jlkl GIZt KURA.NG GIZI BURUK llnp1 kompllkasl:
Berap, banyak makanan atau minuman yang diberil,.:an pada anak? _ _ __
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya_Tl dale _ _
Siapa yang memberi makan dan bagalm ana caranya7 _ _ _ _ _ __
• Selama sakit lnl, apakllh ada perubahan pemberlan mekan? Ya_Tidak _ _
Jika "Ya", bagaimena?
Kunjungen Ulong :.!J!Uhan.
Nasihati kao,m kembali SAonera -

Nama pemeriksa:
 FORIIIULIR PENCATATAN BALITA 8AKIT UMUR 2 BULAN SAIIIPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan ' ~ -- - -- -- -- - ~ - NIK:________________
Alamll : GI.JI)~ Mci\rl~ ftf · 0[ tu, · D'2> (Daerah Endaml1 lllal1rta: Ya_Tldak~
Noma Anak : ¾ii :--@i, Noma lbu : ~h Jlka Ya, ROT malaria (+) / (·)
Umur : itahun bulan BIi, PB/TB :_!M._cm LILA :J1._cm (anak e bulan) Llngkar Kepala :.£!..cm lluhu : ~/4 •c
Anllk Hkh KunJunaan ulang _ _
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Llngkari semua gejala yang dltamukan) PENOOBATAN
MEN-A TANDA BAHAYA UNUM DENG AN SEGITIGA ASESNEN GAWAT ANAK (SAGAi
• PenampUan, tentukan: • UHhl Nap,M,, tentukan: • Slrkutul, tentukan:
(: Apakah tidak b!H
._:. Kejang ~• T arlk:an dlndlng dc1da •J Pucat
mlnumatau
,:, Tidak d"f>BI borinrt1taksl ke da'8m ., Tampak blru (r.lenosls)
menyusu?

,;,:ar::tahkan ...,.,
dengen lingkuiigen atau tldak '-' Strider
, Napas cuping hldung
, Mencari poslsl ~ng
( Gambaran kutl1
marmorata (kulil sapertt
marmer)
semue makanan dan ,, GeJisah, rewel . dan tidak
dapat dltenangkan nyam;m dan menolak
minoman7
berbaring
• A,oak11.hpemah ,~ Paodangan kosong at.au mala
kejang ldama sakit tid&k membuka
ini? Tidak bersuara atau justru
menangis meltmgking

APAKAH ANAK BATUK DAN/AT AU SUKAR BERNAPAS? Y1..::!.._Tid1k _ _

• Berapa lama'?- ~ -hari • Hitung napas dalam 1 meni\~:halitmer.it.

Nepa• ccpat?
• Ada taukan Cllndfng dada ke datam
• Ada wheezing
• Saturasi oks,gen.21_':o

APA.KAH A.MAK DIA.RE? Ya..1._ndak~

• Berapa lama? _hari • Keadaan umurr, anak;
• Adakllh detah dafam tlnja? e Letargis atau tidak sadar
r Rewei/mudah marah
• t.Aata cekung
• Beri &nak minum;
c T1dak blsa m1num atau males mlnum
c Hau&, minum dengan lahap
• C.ibi1 ku~l perut. apakah kembalinya:
;: Sangat tambat {> 2 detik)
-:. Larnbat (masih serncat t8f1ihat lioatan ku~•\
AK DENAM? Ya V __ lakukan Tes

S TAU teraba panas AT Al ~

erah Endem1s Melana
Jtka DNfah Non Endeml•, tanyakan nwayat haparg~ndem1s malana dalaru 2 mlnggu terakhir dan lentukan
Malaria. hasil:
ROT(•)/(-)

daerah endemis sesual tempal yang dikunjung1

• Sudah berapa lama? ~ hari
• leblh dar1 7 har1, apekah dernarn tcrj~dl ~ctlap hatl?
• Apakoh pemah saktt malaria ateu mlnum CH).j1 an~ mal51rle?
• Apakah anak Wik.J I eampall. dalam 3 bulain teralthir?
M1kroskopi5:
• Lihal dan periksa adanya kaku kuduk
• L1h111 adanya penycbeb \11ln dart dem11m
• L1hat adany1 landa-landa campak saar inl:
1.• Ruam k,trneiahan di kubt yang menyelurvh DAN

o Terdapat u~h aalu 1anc1a berikut: b.,luk. pUek, mate

nu~rah
l ,Al(UKAN TES MALARIAJlka tldak ada kla;iflk ;isl peny,1kll befat:
• POOa s.emua k.,sus balit11 Hkil dt d1'erah endemls 1tnggi malaria
• • Jika tidak drtemukt1'!..J)90yebab ,P.a&-ti demani ell daerah endemis rendah m11Jaria •• - ...........
0
. . . . . . . . . . . . . _ _ _ __

~lka annk sakh campak lhl atau dalam 3 bulan • l ihat adanya Iuka <11mulu1. Jll(a ' ada' , apakah dalam atau
erakhlr: lua, ?
• l 1hat aoan ya nanah di rnata
·---·------------•-H............. Lihal noanya kekeruhan di kome!!H••------- -~···-- - - - 1 -- - - · ·· · -
Jlka demam 2 1amp,1i dengan 7 harl, tanya dan perikaa :
• Apakah oemam meocJad~k linggl dM leruS menerus? • Penll:53 tanda-landa syok, lakukan pemeriksaan CCTVR: lekukan
.. Kal<iltangan lampal< p1.1ca1 Perneriksaan
• Apakah baden temba cingin?
J Waktu pengislnn kapWe• > 2 detik darah:
• Apakah ansk lem asfgeh;ah?
.-1 Kaki,tongan teraba ding1n Hemoglobin _ _
• Adakal, mual?
•· N11di lcmah ateu tldak teraba Hematokril
• Adakah muntah? Jika ,a. apail.ah terus ment rus7
: NJclacepat leukos\t _ __
• Adakah nyeri pe r\Jt ? Tramboslt _ _
• Perik~a nyeri perut den nyMi tekan perul kaoan alas
• Adakah petdarahan berupa mirt11sanl111untah atau Ns.1 _ _ __
• Perlkso adanya kl rils akumulast calran
coklat seperti kopll6AB berdarahtberwam11 hltam?
• L:h~l adanya:
• Ai:,akah muncul ruam?
.; Perd i!uahan l.ulil {pe1akle), pardar11han h!dung (mimi&an)
• Apakah ada rasa sakit dan nyeri ba dan?
.; lklflnk
• Apakah Bil.K terakhir .!:: 6 jarn? '., Let11rgl. gelis11h
r. Sesak napas, napas cepat
• Periksa adanya pembes-,.r,11n hepar > 2 cm
• Ji:.Ca liOak syok dan tidak ada perdamhan, lakukan uji
touminuet. Hai.ii ui i toum(11uot nnsllif noaatif
APAKAH ANAK NENPUNYAI MASALAH TEUNGA?
• Apakah ada nyeri le~nga? • L;hat ndanya cairan aL'.lu nanah keluar dari telinga
• Adakah rasa penuh di lelinga? • Raba adanya pemben~akan yang nyeri di belakang tetlnga
• Adakah calranfnanoh keluar dot! telnga7 J1ke ·va·. berepa
har,? hari
IIEIIIERIKSA STATUS OIZI DAN STATUS PEIITUMIUHAN
• Jike itnak befu1l1 > II bultn, lfW'li."h 88 " n•k < 4 kg ?
• l""-' d•n taba adanya edMUI billlle,11 )'nng ben1H1t plff"1,
• Tom,Oen - bodon (88) menlff\ll panjM1J bod•n (I'll) ll11u dnggl b•don (llt)
,. Bll/Pl!(Tll) : • ·3S0 _
,, Bll/Pl!(TI!) s-s! SO-~ • {1$0 _
,. BBJ!'B'iTBl : •2 SD Hml,111 •1 SO ......t.
,, een>e (TU) : > +1 so aarnptl +:z SD ...!!._ (plot peda grnfik IMTAJ)
o BB/P8 (TB) :> •2SDurnpal •~SD _iplotpodogi.llk IMT,\J)
• 8811'8 (TB) : > +3 SD _ (plot p1d1 ll'•llk IMTIU)
• l'entuluin Jng!uu lengt1n ntH (Lt.A) untuk umur 6 butlln atsu leb1h
r. LILA.<-11.San _

~ ~!\'~.~cn~l<1 2,Sc,n 7
• JiU88tP8 (TB)< -3 SD ATAU ULA < 11 ,S 011 , periku komplikH! nutdi, :
" A.noreklia
.., Oehldlllti berat (munteh terus menerui; , diare)
u Lele,gl ateu penurunan kesed1r11n
,, Demam lingo!
o Pneumonlll bml (sulit bemafu 111!.llu bnmafas cepel)
o Anemia bef·at
• J1k3 tktak acla komplikasi medls, p&d11 lmAk umur < 6 bulan perlksa :
o Terlllu temah untuk menyusu
o Berat badan ttdak naik atau turun
Pt:rikH adal'tldak •tunttng
• Umur<2tehun_
, Umur :e 2 tehun
• Tentutan panjang badan (PB) atau Unggi bad1n (TB) manurtJI umur:
,, PBIU atau TSIU < -3 SD
r: PA,U aleu TA!I..J < -2 SD sempal SO
,-O>B,u atau TB/l.1-2 SD sampal +3 S[t:)
n PB,U at8u TB/U > +3 SD
•• .. •-•••-•• ••" •••• ,.,., , .. .. , M ,o o• •••••• •• •••n
PerlkH Ungker Kepele
5
t~~2+io ~.d+25D
,, LK/U < -2 SO
Lakukan
IIEIIIERIKSA ANEMIA
pemeriksaanHb
Lihal adanyakepucatan pada lelapak tangan . kofltungliva , • Sangat pur.at?
ijlkatersedia): _
bibi,, lid1h, bantalan kuku, apakah tarnpak: • Puca!?
IIIEIIIERIKSA STATUS HIV
Apakah lbU atau anak pernah dilea HIV7
Jtt<AYA_
Tentuken status HIV:
• Ibo: POSITIF _NEG,..TIF _ _
• Anak: TesVlrologi POSIT\F _ _NEGATIF _ _
Toa Serologi POSITIF NEGATIF
lbu POSITIF don anok NEGATIF atau Udak dlklllhul, TANYAKAN:
• Apakeh anak sadang mendapat A.SI pada saat tes HIV atau 6 minggu &ebellm dllakukan Ces HIV? Ya_ T,dak _ _
• Apakah anak saat tni sedang mendapat ASl7 Ya_Tidak _ _
• Jik.8 mendapat ASI, apakah ibu dan anal-: saat In\ mendapat ARV profilaksla? Ya_Tldak _ _
JIKATIDAK_
Lakukan tea HlV terutama Jlka dljumpal kondlai betikut:
,ongga mulut berulsng atau infeksi
J ika anak menderita pneumonia berulang atau diare persiston berular.g atau bercak putih di
benJI (blasanya yang membufuhkan perawafan di RS) beru/.ang lainnya atau glzl l<wang/buruk yang tklak membalk dengan
penanganan gizi
Jika IIIIUI HIV ibu dan anak lidak dikelahui: tes ibu
• ..lika atatus HIV lbu positif dan anak lidak rliketahut: tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Ungkari- vunlsasi yang d1b~ kan hari ini. berij 'da ·v· jika i.udahy erikan ,·J
H
vv' B
, OJ OPV1
OPV2 OPV311PV lmun:sasl yang
d:berikan hari inl:

DP1-HB-H1b2 DP~ Pv' PCV2 PCV\ /njulan)

Japan~ Enchepa~tis (lanjutan) O~PT~-H~B--H-lb-(~la-nj-u!-sn-) Garnpak Rul>etla (&anJUlan)

Campal<Rubola
Oiberlkan vii A
MEMERIKSAPEMBERIAN VITAMIN A/
Dibuluhkan sup4emen vitamin A : Ya~ T1dak _ _ ..... Ya ~i!::
MENILAI MASALAH ATAU KfLUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERWI MAKAN

J,ka anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG alau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI e:au ANEMIA DAN enak tidak ekan
dlrujuk segera:
• /\pakah ibu menyusul anak ini? Ya_Tidak _ _
Jlka 'Ya\ bcrapa kaM sehar1? _kali
Apakah menyusul juga di malam hari? Ya_Ttdak _
• Apakah anak mendapat makanan atau minwna'~lain? Ya ..,....,- TidaJ< ~•r·J..,
Jika ·Ya·,makananatauminumanapa? _ r?Dl~ f ~i:s'v ( -~)5;:·t"" '-'
Betapa kali sehari? _kali L Jl. (I
Alat epa yang digunakan untuk memberi minuman anak? _;l=,Jt·T.,_,
tO::.:_
I _ __
• Jlk• Gilt KURANG atau GIZI BURUK tanpa kompllkasl:
Berapa banyak makanan atau mlnuman yang dibeli~an pada anak? _ _ __
Apakah anak mendapat makamm tersendiri? Ya_Tidak _ _
Siapa yang memberi makan dan baoalma11a caranya? _ _ _ _ _ __
• Selama sakil lni. apakeh ada porubahan pemberl1m mekan? Ya_Tidak _ _
Jika -Ya", bagaimana?

N~~~u::nu~:9~uk;':"·J
Namapemeriksa: ~ -. \€ntl\, •