keadaan Umum ua;tv @oCkurang ., " .,, -. B?[S E*m.,, ; ..4.q6i.1i..,..,.....

S
fekenan Darah ....11.0. .....1. . ...0.b.....mmng ' Tingqi Badan : .....................cm
!
Nadi
:
.. li9t. .. c
. .*mJt
$uhu Tubuh
,

irruuxa KEBUTUHAT{ KHUSUS :

! rioateoa EIAtat bantu dengsr El Kaca Mata ft GigiRatsu
1

ALERGU REAKSI (diisi oleh Perawa0

Alergi : Ya Tidak Trdak Tahu
Bila Ya
t]
tr Alergi makanan, sebutkan Reaksi.
u Alergi lainnya, sabutkan.... ReakC.
tr Klip Tanda Alergi dipasang (wama merah)

Diberitahukan kedokter/Farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) EI Ya, pukul :,................... El lldak

FKRlltlltc GIZ: (dllsloleh Perawet bcrdaur*an tlelnutrlUon gcmcnlng Trct)

-ir.:r!.Fer{|ilgbr SXor
i1 Apakah pasian mingalari penurunan BB yang tidak diinginkan &lam 6 fulsn tcrakhir ?
a. Tidak ada pendnnran bsat badan 0
b. Tidak yakin/tidQt tahtlterasa baju lebth longgar 2
c. Jika ya, berapdpenurunan berat badan tersebut
1-5kg . 1

6-10kg 2
; 11-15kg 3
>15k9 1
I 2.Apakah asupan nlakaaanOe*urang karena tklak nafsu makan ?
a. Ya 1

b. Tidak 0'
Total Skor:
, 3. Pasien dengan diagnosis khusus : El Va Tidak [f
Garis bawahipada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh: PPOK Homodhllrb
; (fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, Hemodialisis, diabetes, l€rilter, bahh,
Scdivc, drdc, pnanmb
bcrat, cedsre kcpala, tmncphnhsi, luka bsksr, pad€n kifir d ICU/HCU, uda br{rr| pdllH, mfi{rgd
, kenptarapr eta1l..Hhgi, iqqr(gg rgqqsh/Hlv-AlDS, penyakd kronir hin)
skor >

buOah Oibaca dan diketahuiolch Dietigicn (diisi oleh Dietisicn; : ft Ya, pukul :... El rro*
SKRINING NYERI (diisi olah Perawat)
Apakah tordepat kcluhan nyari ? EI fiOef
- .!.
E Ye, Lokasl BERAPAIqH SKALA NYERI ANOA?
Durasi
Frskuensi : Ef lntcnniten EI Tenis moncrus 0123'tOC?t910
f-a
Pencetus nycri ;.......,.., imM ffitE mhr
Tipe nyeri :
3 Tekanan f]Talamtusukan El Mencengkgram.
t -.,,
n Melilit El Menjalir fru
0
rofi wtE
Etu
ng[Ylit
xelxrE,
I
rartlYLo
EtlaffiCllr
rml wlna Br
rtLt
10

Ekspresirvajah : EI Tenang E Menngrs EI menangis

I rUenlerit-lerit tsE-b--