A. r"*"@spital DOKUMEN UTAMA RM. B. O1.

A
RM ,ElE-tsa-Ets Ad
RCV. 03

'1l,/ r,
No
., r,.JI'#?5 l::#r3:n"**
Kecimatan Pauh Padang - Sumat6ra Barat Na ma pasien, . -.......3$.1 tgd.1.........
/t (0751)777888 (Hdting) (0751)4782999 (Admisi)
Terp.

/ www.semenpadanghospital.co.id ranggal Lahir : ......... .ka{.fr"..:.! Wk.........

( mohon diisi atau tempelkon sticker jiko ada )

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

( diisi oleh perawat wajib dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat )

ATERGT / REAKST ranggar, .l.lY/..1U:.h:"*' ...!.{:.1...

{:yXj""TJ,,,*u.^ Rar lr<i
l-l Alaroi trlt:! cahr rtlr: Reakci
l--l Alo-i I ainnrrr cahrrtlzrn --'
E C"r.;e / *i.r."r r";;; ;l;ru'6,;;;; r*
Keadaan Umum " "d;
Dellrium f Somnolen f sopor I roma
Kesadaran ;Eco^pos mentis f
KeadaanUmum,Eeaik Esesak fPucat fr lemar, E sr.uk-E-s;o.ne
SKRINING STATUS FUNGSIONAL
Denean Mandiri Skor
Kriteria Barthel lndex
-- \ Kategori NO Bant-uan
tv
100 / Mandiri 7 Makan 5 10
9+<99 K€tergantungan 2 Aktifitas Toilet 5 10
nnqan {0
62-90 Ketergantungan 3 Berpindah darikursi roda ke rempat
' tidur / sebaliknya 5-10 15 t(
sedang terftasuk duduk di tempat tidur
2L- 6L Ketergantungan 4 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir rambut 0 5
menggosoK grgr 9
0-20 5 Mandi o 5
+etefgantungan S
6 Berialan di oermukaan datar 10 15 6
7 Naik turun tanEEa 5 10 U
8 Bernakaian 5 10 ()
g Menpontrol defekasi 5 10 o
10 Mensontrol berkemih 5 10
TOTAL t)

f, Marah fl seuirr f hinnya ..

IDENTIFI KASI PENYAKIT YANG MEMBAHAYAKAN DIRI SEN DI RI ATAU LI NG KU NGAN

Q Penyakit menu|ar...............:......
Penyakit Jiwa : I
Kecendrungan bunuh diri f, Berlaku Agresif-f,[Tidak ada

SKRINING GlZl : (skrining gizi berdasarkan MST)

Parameter
1. fiakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? Skor
(ghiaaxada penurunan berat badan @
b.Tidak yakin (tanda tanda baju menjadi longgar) 2
c. Jika ya, berapa penurunan 8B tersebut
1-5 kg t
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
riuat< .0)
6i
b. Ya Y
Bila skor > 2 dilakukan ASESMEN lanjut oleh ahli gizi Totalskor
-C