ESE (HeaJ.

th, Safety,
Environmental)
rl*Dox€$a,rawa BlEs*MA
coPPoPAtloil

CHECKLIST INSPEKSI APAR

Merk
I.ckas i
'TanqqaL rnsLre lis i
)at kot h
Model / Seri
- 9,.).>

1,r
I

L Safety Pin I Segel

I

2 Handle

3 Pressure Gauge I

4 iiose

:r: | ,.a
5 Label

)i:)t. I \.4
L Tabung
;ri I |,':: {,.'.r '

1 Kondisi Umum Fisik

Kesimpulan Hasil Inspeksi

OK NOT OK

Wajib di fnspeksi Kembali

cacur'

Diketahui di setujui oleh,

fety officer s te Manager / P.rO

 }ISE
Health, Safety,
Environmental
.NSOI{TSIA ( ANYA BER$AMA
CORP6RAlION

CHECKLIST INSPEKSI MESIN BOR LISTRIK

Lokasi pon [<rrag

Merk :pad1
Model/Ser
angga lnspeksi : 11 W - 9a?> i
.

Kondisi
NO Deskripsi Keterangan
N'A
ry.$
Mesin Bor

4
I Alat dalam keadaan

2 Kabel listrik terpasang denEan benar

J Kondisi ON/OFF srvitch batk.

4 I
Itllesin Bor berfungsi.

5 lMata bor terpasang dengan baik.

Kesimpulan Hasil lnsPeksi :

NOT OK
Wajib di lnspeksi Kenrbali

ait.^+a
'\, dan di setujui

Jt
Officer Site lt/lanager / PJO
a

HSE (IleaLth, Safety,

Environmental)
INDONEE{A XA*YA'SE*SAMA
coRPoxafto{

CHECKLTST INSPEKSI APD

Lokas i (Sae \Ke,
Tanggal Inspeksi
-00D
Kondisi
NO Deskripsi Keterangan
Ya Tidak
AlaL Pelindung Diri (APD)

1 Safety helmet
il

2 Safety shoes
3 Safety glasses
Proper shirts worn /l.r-rrLJ ref1e::tlrs)
4 "i,ie-,-e r*-i.t1L
: Ear muff, Ear Plug
Face Shiel-d, Weldinq Mask
1 i,fght. Dut-y GLc';es, li,--11'. "-.r:pr;.-': :....: ., ;,f:11-,j'r.rtr-r:r

8 Respi racory protecri on L/

9 Safety harness
10 IlesplfaL.i.ls ili-ealied .,::-r'r ..r l;. 1 - t ,.: . .

Kesimpulan Hasil fnspeksi

-4.
k*- fuD **,(^ l* uv''txh* D1",nW OK NOY OK

Wajib di Inspeksi Kembafl l--/

Vlr*-*, 5<-cc,,a t{^.["&-

Di I i O1eh, Diketahul di setu;ui oleh,

ety Officer ite Manager / PJO

Merk/Type Revisi: No Seri

Formulir CHEK LIST INSPEKSI FULL BODY HARNESS Halaman

Departemen f,\" tryt Bs

Tanggal lnspeksi V /v - eo*>

Kondisi
Irlo Item Pengecekan Keterangan
Baik Rusak

1 Body Harness Webbing

7 Buckle (logam pengunci)

3 D-ring {Back Pads}

4 Masa kadaluarsa full body harness {Labe l)

5 Carabiner

6 Snap hook

1
Lanyard (Tali pengikat)

I Lifeline

9 Anchorage Point / Titik Tie Off

Catatan
Jlka kondisi rusak dan dari hasil inspeksivisualtidak layak pakai, tidak boleh digunakanl dan segera
menghubungi departemen K3 untuk pengadaan ulang.

S hui

E Dept. CV. IKB PJO/Project Manager

fr:#yr"r$fuf ;t15ff #*pf" fJ*:# $: J#JJ *ii"rlg*ilr$r*r3:.**r* *lf ,"i6*f rs:i**,'rd

 ESE {EeaJ b}2, Sateby,,
Envirorrutental-)
INDOIdESTA I('&PYN SENSAMA
CORPORATIOH

CHECKLIST INSPEKSI HOUSE KEEPING

Lokasi :
)auv Wqkna
Tanggal Inspel:si :
L lL- eo+

HOUSE KEEPING

1 Tempat kerja terlihat rapi

2 Bahan/Material disimpan dengan benar

3 Jalan jalan rapi dan bersih

4 Rute pelarian bersih dan bersih dari halanqan

5 '-Dilarang Merokok" diposting dengan benar

6 Sampah dikosongkan secara teratur

1 Bahan tidak dalam bahaya jatuh

8 Benda tajam diamankan dengan benar

9 Pencahayaan yang memadai

10 Ventilasi yang cukup di dalam ruangan

Kes Hasil Ins eksi
OK NOT OK

Wa tb di In ksi Kembali :

SA eh, Diketahui i setujui oleh,

fety Officer Site Manager / PJa

t.

ITSE
{Hea1th, Safety, Env5"ronmental}
HM*ES.{*AYABITSAHA
coEPottltoN

CHSCKLIST INSPEKSI LOKJB,SI KERJA

Lokasi
Tanggal !rI
- udlt
Kcndisi Kondisi
NO Item yang di Inspeksi NO Item yang di Inspeksi
Baik lidak N/^ Tidak N/A
1 TINGKTINGAN KERJA 6 IEMPAE PENGISIAN SOI.AR
a. Kondisi Bangunan/ Jalan tt a. Selang Pemadam Kebakaran;
b. Penerangani ll b. Alat Pemadam Kehrakaran;
c. Penwlpukan dan Penyimpanan ll c, Eye Wash dan Shoiarer
d. KoCe Warnai lt, HA].AMAN DEPAN SHOP
e, APD
f. Tanda Peringatan
iltt a. Smpah dan Materia-I Sisa;
b. Penataan Barang dan Rak;
tt
2 E'AI(TOR MANUSIA c. ,falan Masuk Tidak Terhalang
a. Pel"aksanaan LOTO; llu PERALATAN IAINNY"A.

b. Pemakaian Bahan Kimia Berbahaya;

c Pemilihan perkakas kerja;
lll a. Mesin Las

b. Mesin Bor
d. Pemakaian APD
Ijin Pekerjaan Berbahaya
lltt c. Gerincia
d, Chainsaw
lt
3 AREA PENCUCIAN e. Cutting wheel
a. Alat Pemadam Kebaka.ran; l f. Alat ]-istrik
b. Area Pencucian Bersih ll g. Genset h

4
c, Lampur Emerqency
PENYIMPANAN PERKAKAS KERJA
ll, ITEM-ITEM LAINNYA
a. VIfi&"V r'/
a Penataan dan Penyimpdnan; il b' Y*.r{W
\
b, Contoh Perkakas tenaga Angin,

c Contoh Perkakas tenaga

d. Contoh Perkakas tangan
l,istrik;
Ill d

JATAN
a. Tanda Peringatan di Jalan; tt
tt

h - Kondr sr .Ja I an
Kesimpulan Hasil Inspek$i
ll

(,/ NOT OK

wajib di lnspeksi Kembali

L eh n:-retfnui dan da
sev{rhui oIeh,
/l-
/ qw"-
S ty Officer stre wanaqer -f PJo
*rl
 HSE (Health,
Safety,
tNDONf $'A TA&YA Stn9AidA
CORPORATIOI{ Environmental)
CHECKLIST INSPEKSI GENSET

Lokas i )an \tc&i* l4e r li Tr6ffi

Tanqga Inspeksr Moclel,/Ser:r

Kondisi
NO Deskripsi Ya Tidak N/A Keterangan
Genset
1 Pengecekan Genset L\

a. Oil Mesin.
b. Filter OiI
c. Filter Solar
d. Air Radiator
e. Connector Battery
f. tunpere Battery
2 Badan Genset bebas dari keterakan
a Indikator Battery Charger

b.fndikator tunpere Charger

c. Indikator Volt
d.Contactor Magnet
e. NFB

f. Installatir
3 Check Bahan Bakar (Pertalite)
Check Tangki Pertalite
b. Check Stock Pertalit'e
Kesimpulan Hasil Inspeksi
-:\
NOT OK
Wajib di Inspeksi Kembali :

1eh, Di ui oleh,

S ety O cer Site Manager Pjo