FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN DI DALAM RUANG KERJA

Nama : Name
Tanggal :
Waktu :
No Indikator Ya Tidak Sebutkan lokasi yang
diperiksa
1. Kondisi Pencahayaan sesuai dengan standar
2. Kondisi Temperatur sesuai dengan standar
3. Kondisi kebisingan di dalam kantor tidak melebihi standar
4. Keamanan di wilayah kantor terjaga dengan baik
5. Kebersihan lingkungan di ruangan kantor terjaga dengan baik
6. Kebersihan di toilet kantor terjaga dengan baik
7. Kondisi kelembapan dalam kantor sesuai dengan standar

Petugas Inspeksi
Koordinator HSE

Name Name