SURAT PERMOHONAN

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No : ………………………………….
Perihal : Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Pekerjaan

Kepada Yth
Lead of
PT. ……………………….
……………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pekerjaan antara Perusahaan Kami, PT. ………………………
dengan PT…………………..di ……………., dengan keterangan sebagai berikut:

1. Judul Pekerjaan :
2. SPP No. :
3. Kontrak No. :
4. Jangka Waktu Pekerjaan :
5. Tanggal TMT :
6. Jam Kerja :
7. Lokasi Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) untuk pekerjaan ……………
(daftar APD terlampir)

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, ……………………
Hormat Kami,
PT. ……………………
Direktur

TTD + Stamp

Nama
 Daftar APD
PT. ………………………….
Pekerjaan “…………………………………………….”

Alat Pelindung Diri

Safet Safet Ea Dus

N
NAMA JABATAN Wearpa Hel y y r t Hand
O
ck m Shoe Glass Plu Mas Gloves
s es g k

Safety
1 Representat 1 1 1 1 1 1 1
ive

2 Supervisor 1 1 1 1 1 1 1

Operator
3 1 1 1 1 1 1 1
LRUT

Asst.
4 Operator 1 1 1 1 1 1 1
LRUT

5 Driver 1 1 1 1 1 1 1

6 Admin 1 1 1 1 1 1 1

7 Helper 1 1 1 1 1 1 1

8 Helper 1 1 1 1 1 1 1

Total 8 8 8 8 8 8 8
Standar APD
PT. X
Pekerjaan “T”